a. Surat permohonan penapisan jenis dokumen
KOP PERUSAHAAN/ INSTANSI
Nomor
Lampiran
Hal
Tempat , Tgl Bulan
Tahun
Kepada Yth.:
Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten Kulon Progo
: ............/ ........
: ......................
: Permohonan Penapisan
Jenis Dokumen
Lingkungan Hidup
diWates
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan, dan Peraturan Meneteri Lingkungan Hidup Nomor 5 tahun 2012 tentang
Jenis Usaha dan/ atau Kegiatan Wajib Amdal maka kami bermaksud melakukan
penyusunan
dokumen
lingkungan
hidup
terhadap
rencana
usaha/
kegiatan .................................... (ringkasan rencana usaha dan/ atau kegiatan
sebagaimana terlampir).
Untuk hal tersebut kami memohon dilakukannya penapisan jenis dokumen lingkungan
terhadap rencana usaha dan/ atau kegiatan yang akan kami lakukan sebagaimana
terlampir.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pimpinan/ direktur/ penanggung jawab
...............................................
Nomor
Lampiran
Hal
Tempat , Tgl Bulan
Tahun
Kepada Yth.:
Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten Kulon Progo
: ............/ ........
: ......................
: Permohonan Penapisan
Jenis Dokumen
Lingkungan Hidup
diWates
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan, dan Peraturan Meneteri Lingkungan Hidup Nomor 5 tahun 2012 tentang
Jenis Usaha dan/ atau Kegiatan Wajib Amdal maka kami bermaksud melakukan
penyusunan
dokumen
lingkungan
hidup
terhadap
rencana
usaha/
kegiatan .................................... (ringkasan rencana usaha dan/ atau kegiatan
sebagaimana terlampir).
Untuk hal tersebut kami memohon dilakukannya penapisan jenis dokumen lingkungan
terhadap rencana usaha dan/ atau kegiatan yang akan kami lakukan sebagaimana
terlampir.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pimpinan/ direktur/ penanggung jawab
...............................................