a. Surat permohonan penapisan jenis dokumen

KOP PERUSAHAAN/ INSTANSI

Nomor
Lampiran
Hal

Tempat , Tgl Bulan
Tahun
Kepada Yth.:
Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten Kulon Progo

: ............/ ........
: ......................
: Permohonan Penapisan
Jenis Dokumen
Lingkungan Hidup

diWates

Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 tentang Izin

Lingkungan, dan Peraturan Meneteri Lingkungan Hidup Nomor 5 tahun 2012 tentang
Jenis Usaha dan/ atau Kegiatan Wajib Amdal maka kami bermaksud melakukan
penyusunan

dokumen

lingkungan

hidup

terhadap

rencana

usaha/

kegiatan .................................... (ringkasan rencana usaha dan/ atau kegiatan
sebagaimana terlampir).
Untuk hal tersebut kami memohon dilakukannya penapisan jenis dokumen lingkungan
terhadap rencana usaha dan/ atau kegiatan yang akan kami lakukan sebagaimana

terlampir.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pimpinan/ direktur/ penanggung jawab

...............................................