PERMOHONAN SETOR RETUR KE KAS NEGARA

KOP SURAT
Nomor
:
……………………………20..
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal
: Permohonan Penyetoran Dana Retur SP2D ke Kas Negara

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Metro
Jl. Seminung No. 5
Metro – 34111

Sehubungan dengan hasil verifikasi yang telah kami lakukan atas data retur SP2D, dengan
ini kami menyatakan tidak akan meminta pembayaran kembali dana retur SP2D sebagai berikut :

No

Nomor SP2D

Tanggal
SP2D

Nama/Kode Satker

Nama

Nomor

Nama

Nilai

Bank

Rekening

Rekening

Retur

1

2
3

Berkenaan dengan hal tersebut, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk menyetorkan
dana retur SP2D dimaksud ke Kas Negara.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran,

…………………………………………
NIP …………………………………..

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama

: ..............................................

2. NIP

: ..............................................

3. Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

4. Satuan Kerja : ………………………………… (xxxxxx)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggungjawab penuh atas permohonan penyetoran SP2D ke Kas Negara
sebesar Rp............................ (dengan huruf) sesuai dengan daftar retur SP2D yang
disetor ke Kas Negara pada surat kami nomor : .............................
tanggal ....................... ;
2. Dana Retur SP2D yang
pembayarannya kembali;

disetor

ke

Kas

Negara

tidak

akan

dimintakan

3. Segala akibat yang timbul dari pernyataan ini akan menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya.

........, .......................................
Kuasa Pengguna Anggaran,

..............................
NIP ........................................