Surat UKT - Repositori Universitas Andalas

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANGTUA PEKERJAAN
NONFORMAL/TIDAK TETAP
(Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua yang tidak berpenghasilan t etap,
boleh menggunakan format yang dikeluarkan Kepala Desa setempat)

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Orang Tua/ Wali

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Adalah Orang Tua/ Wali Calon Mahasiswa:
Nama

:

Program Studi

:

Fakultas

:

Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya mempunyai pendapatan rata-rata tiap bulan sebesar Rp. ......
Terbilang........
2. Pendapatan gabungan orang tua/ wali (suami dan istri) rata-rata tiap bulan sebesar Rp. ....
Terbilang .....
3. Jumlah tanggungan dalam keluarga (sesuai Kartu Keluarga): ....
4. Bertanggung jawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan penghasilan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab.

..........................,...............................
Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui Kepala Desa/ Lurah

(Cap)

Orang Tua/ Wali

(Materai Rp. 6.000)

(....................................................)

(..............................................)