Dokumen lain\C.2.5-Form Cuti bersalin

PERMOHONAN CUTI BERSALIN

LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN MENTERI AGAMA
NOMOR
TANGGAL

: 6 TAHUN 1988.
: 15 J u l i 1988.

Malang, 1 Oktober 2001
Kepada
Yth. Ka. Kandepag Kota/Kab ……
melalui Kepala MI ………
di
…………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Satuan organisasi

:
:
:
:
: MI …………….

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 3 / cuti diluar
tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal ………. sampai dengan
……………………..
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya

………………………..
NIP.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG.

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERI CUTI :

110