Form Cuti Akademik Form Cuti Akademik

Perihal : Permohonan Cuti Akademik
Kepada Yth.:
Ketua Pengelola
Program Doktor Ilmu Kedokteran dan Kesehatan
Fakultas Kedokteran UGM
Dengan hormat,
Dengan ini saya :
Nama

: ................................................................

No. Mahasiswa

: ................................................................

Terdaftar pada

: ................................................................

Mohon ijin untuk cuti akademik pada :
Semester

: I (gasal) / II (genap)

Tahun Akademik

: ………………………

Cuti akademik ini kami ajukan dengan alasan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Promotor

Yogyakarta, ………………………
Hormat kami,

……………………………………

.........................................................
(mahasiswa)

Catatan :
Mahasiswa yang cuti tidak diperkenankan melakukan kegiatan akademik..