Izin Pemanfaatan Kayu Rakyat

F.503-17
SURAT PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN KAYU RAKYAT

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Pemanfaatan Kayu Rakyat.
Permohonan Izin Baru
Permohonan Perpanjangan Izin

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
Nama

:

Alamat

:

Tempat/tanggal
lahir
Nomor Telp/Fax.

:

Nomor KTP/Paspor

:

Kewarganegaraan

: WNI/WNA *)

-

-

F A X :

:

II. Identitas Perusahaan** (Diisi Jika Pemohon dalam bentuk
perusahaan)

Nama Perusahaan

:

Alamat
Perusahaan

:

Nomor Telp/Fax

:

Kode Pos

:

NPWP

:

F A X :

-

-

-

-

-

III. Data
Usaha
Alamat Usaha

Luas Lahan

:

- Jalan

:

- Dusun

:

- Desa

:

- Kec.

:

:

Ha / M2 *)

:
IV. Berkas Persyaratan

 BARU
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)................................................................Ada/Tidak Ada*)

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x | **) Diisi apabila pemohon berbentuk badan usaha

2.
3.
4.
5.
6.



Peta lokasi dengan skala 1 : 5.000......................................................................Ada/Tidak
Fotocopy Akte Tanah atau bukti alas hak atas tanah yang dilegalisir.................Ada/Tidak
Surat Keterangan Kebun.....................................................................................Ada/Tidak
Pasfoto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar......................................................Ada/Tidak
Jumlah Potensi Kayu............................................................................................ Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada*)
Ada*)

PERPANJANGAN
1. SK Izin Pemanfaatan Kayu Rakyat yang lama.....................................................Ada/Tidak Ada*)
2. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar......................................................Ada/Tidak Ada*)
3. Jumlah Potensi Kayu............................................................................................ Ada/Tidak Ada*)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Pakpak Bharat, ……………………………..
……………………………............................

Materai
6000
……………………………………………………

SURAT KETERANGAN KEBUN

F.503-17.1

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

:
:

-

-

-

-

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP

:
:

F A X :

Dengan ini menerangkan, bahwa :
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

:
:
:

Pekerjaan

:

Nomor KTP

:

Benar memiliki kebun di :
Jalan
Dusun
Desa
Kec.
Luas

:
:
:
:
:

Ha / M2 *)

dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara
Selatan
Timur
Barat

:
:
:
:

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pemohon,
Bharat,.....................................

Pakpak
Mengetahui :
Camat.......................................

Saksi-Saksi :
(..................................................)
1. ...........................................
( .......................................)
2. ...........................................
( .......................................)
3. ...........................................
( .......................................)

(..................................................)
NIP
Kepala Desa
…………………………………………

...............................................

JUMLAH POTENSI KAYU

Jenis Kayu

30-39 cm
N(btg V(m3
)
)

F.503-17.2

Volume Kayu
40-49 cm
50 cm-up
N(btg V(m3 N(btg V(m3
)
)
)
)

Jumlah
N(btg V(m3
)
)

Jumlah
Pakpak
……………………………

Bharat,

Pemohon,

(..................................................)

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA
Nama
Pemohon
Alamat
Alamat Lokasi
Luas

F.503-17.3

:
:
:
:
:
:
:
:

Ha / M2 *)

U

Pakpak Bharat,……………………………….
……………………………............................

……………………………………………………