BERITA ACARA HASIL PELELANGAN
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN
NOM OR : PR. 01.05.107.04.12.1417
Pada hari ini, Rabu t anggal dua puluh lima bulan april t ahun dua ribu dua belas, pukul 10.00 WITA
bert empat di Ruang Sekret ariat Panit ia Pengadaan kami yang bert anda t angan di baw ah ini Panit ia
Pengadaan Alat Gelas dan Suku Cadang Balai Besar Pengaw as Obat dan M akanan di Denpasar Tahun
Anggaran 2012, t elah menyelesaikan evaluasi penawaran pekerjaan t ersebut di at as unt uk kont rak lump
sum dengan met oda penyampaian penaw aran sat u sampul. M et oda evaluasi penaw aran dengan sist em
gugur dengan hasil sebagai berikut :
Pesert a yang mendaft ar
: 22 penyedia barang/ jasa
Pesert a yang memasukkan dokumen penaw aran
: 3 penyedia barang/ jasa
Pesert a yang memasukkan dokumen kualifikasi
: 4 penyedia barang/ jasa
Terhadap dokumen penaw aran yang masuk, dilakukan koreksi arit mat ik, evaluasi administ rasi, evaluasi
t eknis, evaluasi harga dan evaluasi kualifikasi dengan hasil sebagai berikut :
I.
KOREKSI ARITM ATIK
NO.
1
II.
URAIAN
Koreksi arit mat ik
CV. SURYA
DEW ATA
M EGAM EDIA
-
CV. RIZKI
M EDIKA
-
Koreksi arit amat ik dilakukan
t erhadap penaw aran suku
cadang poin 7.
Penyedia barang/ jasa
menaw arkan sejumlah 1
(sat u), dikoreksi menjadi 2
(dua) sesuai dengan Dokumen
Pengadaan.
A
URAIAN
Surat Penaw aran yang di dalamnya mencant umkan :
a. Tanggal
b. M asa berlaku penaw aran
c. Harga penaw aran
d. Jangka w akt u pelaksanaan pekerjaan
e. Tanda t angan
2
KET.
EVALUASI ADM INISTRASI
NO.
1
CV. INDRA
JAYA ABADI
Jaminan Penaw aran
mencant umkan :
a.
scan
dan
asli
(dikirim),
CV. INDRA
JAYA ABADI
CV. SURYA
DEW ATA
M EGAM EDIA
CV. RIZKI
M EDIKA
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
yang
Dit erbit kan oleh bank umum, perusahaan
penjaminan at au perusahaan asuransi
b. M asa berlaku jaminan penaw aran 118 (serat us
delapan belas) hari kalender
c. Nama pesert a sama dengan dalam surat
penaw aran
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
d. Besaran jaminan penaw aran
Rp. 10.000.000,00 (sepuluh jut a rupiah)
e. Besaran jaminan dalam angka dan huruf
f. Nama Panit ia sesuai dalam LDP
g. Paket pekerjaan yang dijamin sesuai dalam LDP
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
LULUS
A
LULUS
A
LULUS
CV. INDRA
JAYA ABADI
CV. SURYA
DEW ATA
M EGAM EDIA
CV. RIZKI
M EDIKA
Spesifikasi t eknis barang (nama dan spesifikasi alat gelas
dan suku cadang, merek, nomor kat alog/ nomor kode,
sat uan, jumlah, harga sat uan, harga t ot al)
2
Surat Pernyat aan Kesanggupan unt uk menyerahkan
barang/ jasa yang dimint a selambat -lambat nya dalam
jangka w akt u 120 (serat us dua puluh) hari
3
Jadw al w akt u penyerahan/ pengiriman barang
4
Surat Jaminan dari Agen yang berisikan hal-hal sebagai
berikut :
a. Jaminan kualit as barang baik.
b. Jaminan bahw a barang t ersebut t ersedia dalam
jangka w akt u 120 (serat us dua puluh) hari kalender
II.
DOKUM EN LAIN YANG DIPERSYARATKAN
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
1
A
A
A
A
A
A
LULUS
LULUS
LULUS
h. Asli jaminan penaw aran dit erima panit ia paling
lambat t gl 20 April 2012
3
Daft ar kuant it as dan harga
KETERANGAN
III.
EVALUASI TEKNIS
NO.
URAIAN
I.
DOKUM EN PENAW ARAN TEKNIS
1
Surat Pernyat aan bahw a Panit ia Pengadaan Alat Gelas dan
Suku Cadang Balai Besar POM di Denpasar t idak
bert anggungjaw ab at as kerugian apapun yang dit anggung
pesert a
2
Surat Pernyat aan bahwa pemenang akan bersedia
membayar selisih harga apabila dit emukan harga t erlalu
t inggi dan diset orkan ke Kas Negara
KETERANGAN
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
IV.
EVALUASI HARGA
NO
1
2
3
NAM A PERUSAHAAN
CV. INDRA JAYA ABADI
CV. SURYA DEWATA M EGAM EDIA
CV. RIZKI M EDIKA
V.
EVALUASI KUALIFIKASI
NILAI PENAW ARAN
339.292.800
334.467.375
318.800.000
KETERANGAN
M EM ENUHI SYARAT
M EM ENUHI SYARAT
M EM ENUHI SYARAT
CV. INDRA
JAYA ABADI
CV. Surya
Dew ata
M egamedia
CV. Rizki
M edika
Pesert a harus memiliki SIUP yang masih berlaku dan
TDP yang masih berlaku
A
A
A
2
Surat ket erangan/ pernyat aan bahw a perusahaan yang
bersangkut an dan manajemennya at au
pesert a
perorangan, t idak dalam pengaw asan pengadilan, t idak
bangkrut dan t idak sedang dihent ikan kegiat an
usahanya
A
A
A
3
Surat pernyat aan bahw a salah sat u dan/ at au semua
pengurus dan badan usahanya at au
pesert a
perorangan t idak masuk dalam Daft ar Hit am
A
A
A
4
M emiliki NPWP, SPT t ahun 2010/ Surat Ket erangan
Fiskal (SKF) t ahun pajak 2010, PPh Pasal 21, PPh Pasal
23 (bila ada t ransaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (t iga)
bulan t erakhir (Nopember 2011, Desember 2011,
Januari 2012).
A
A
A
5
Pengalaman paling sedikit 1 (sat u) pekerjaan sejenis
sebagai penyedia dalam kurun w akt u 4 (empat ) t ahun
t erakhir t ermasuk pengalaman subkont rak, kecuali bagi
penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (t iga) t ahun
A
A
A
LULUS
LULUS
LULUS
NO.
URAIAN
1
KETERANGAN
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
VI.
PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
CV. Rizki
M edika
KETERANGAN
Pesert a harus memiliki SIUP yang masih berlaku dan TDP yang
masih berlaku
A
SESUAI
2
Surat
ket erangan/
pernyat aan
bahw a perusahaan
yang
bersangkut an dan manajemennya at au pesert a perorangan, t idak
dalam pengaw asan pengadilan, t idak bangkrut dan t idak sedang
dihent ikan kegiat an usahanya
A
SESUAI
3
Surat pernyat aan bahw a salah sat u dan/ at au semua pengurus dan
badan usahanya at au pesert a perorangan t idak masuk dalam
Daft ar Hit am
A
SESUAI
4
M emiliki NPWP, SPT t ahun 2010/ Surat Ket erangan Fiskal (SKF)
t ahun pajak 2010, PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada t ransaksi),
PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kurang 3 (t iga) bulan t erakhir (Nopember 2011, Desember 2011,
Januari 2012).
A
SESUAI
5
Pengalaman paling sedikit 1 (sat u) pekerjaan sejenis sebagai
penyedia dalam kurun w akt u 4 (empat ) t ahun t erakhir t ermasuk
pengalaman subkont rak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (t iga) tahun
A
SESUAI
NO.
URAIAN
1
KETERANGAN
VII.
LULUS
KESIM PULAN
Berdasarkan hasil Evaluasi dit et apkan perusahaan di baw ah ini sebagai calon pemenang:
Nama Perusahaan
: CV. RIZKI M EDIKA
Alamat
: Perumahan Taman Sari No. 18 Jl. Raya Jagapat i Br. Sibang Denpasar Telp.
0361 7893562
NPWP
: 02.278.303.9-906.000
Harga penaw aran terkoreksi
: Rp 318.800.000,-
Demikian Berit a Acara ini dibuat dengan penuh t anggungjaw ab unt uk dapat dipergunakan sebagaimana
mest inya
Denpasar, 25 April 2012
ttd
Panit ia Pengadaan Alat Gelas dan Suku Cadang
Balai Besar POM di Denpasar Tahun Anggaran 2012
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
NOM OR : PR. 01.05.107.04.12.1417
Pada hari ini, Rabu t anggal dua puluh lima bulan april t ahun dua ribu dua belas, pukul 10.00 WITA
bert empat di Ruang Sekret ariat Panit ia Pengadaan kami yang bert anda t angan di baw ah ini Panit ia
Pengadaan Alat Gelas dan Suku Cadang Balai Besar Pengaw as Obat dan M akanan di Denpasar Tahun
Anggaran 2012, t elah menyelesaikan evaluasi penawaran pekerjaan t ersebut di at as unt uk kont rak lump
sum dengan met oda penyampaian penaw aran sat u sampul. M et oda evaluasi penaw aran dengan sist em
gugur dengan hasil sebagai berikut :
Pesert a yang mendaft ar
: 22 penyedia barang/ jasa
Pesert a yang memasukkan dokumen penaw aran
: 3 penyedia barang/ jasa
Pesert a yang memasukkan dokumen kualifikasi
: 4 penyedia barang/ jasa
Terhadap dokumen penaw aran yang masuk, dilakukan koreksi arit mat ik, evaluasi administ rasi, evaluasi
t eknis, evaluasi harga dan evaluasi kualifikasi dengan hasil sebagai berikut :
I.
KOREKSI ARITM ATIK
NO.
1
II.
URAIAN
Koreksi arit mat ik
CV. SURYA
DEW ATA
M EGAM EDIA
-
CV. RIZKI
M EDIKA
-
Koreksi arit amat ik dilakukan
t erhadap penaw aran suku
cadang poin 7.
Penyedia barang/ jasa
menaw arkan sejumlah 1
(sat u), dikoreksi menjadi 2
(dua) sesuai dengan Dokumen
Pengadaan.
A
URAIAN
Surat Penaw aran yang di dalamnya mencant umkan :
a. Tanggal
b. M asa berlaku penaw aran
c. Harga penaw aran
d. Jangka w akt u pelaksanaan pekerjaan
e. Tanda t angan
2
KET.
EVALUASI ADM INISTRASI
NO.
1
CV. INDRA
JAYA ABADI
Jaminan Penaw aran
mencant umkan :
a.
scan
dan
asli
(dikirim),
CV. INDRA
JAYA ABADI
CV. SURYA
DEW ATA
M EGAM EDIA
CV. RIZKI
M EDIKA
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
yang
Dit erbit kan oleh bank umum, perusahaan
penjaminan at au perusahaan asuransi
b. M asa berlaku jaminan penaw aran 118 (serat us
delapan belas) hari kalender
c. Nama pesert a sama dengan dalam surat
penaw aran
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
d. Besaran jaminan penaw aran
Rp. 10.000.000,00 (sepuluh jut a rupiah)
e. Besaran jaminan dalam angka dan huruf
f. Nama Panit ia sesuai dalam LDP
g. Paket pekerjaan yang dijamin sesuai dalam LDP
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
LULUS
A
LULUS
A
LULUS
CV. INDRA
JAYA ABADI
CV. SURYA
DEW ATA
M EGAM EDIA
CV. RIZKI
M EDIKA
Spesifikasi t eknis barang (nama dan spesifikasi alat gelas
dan suku cadang, merek, nomor kat alog/ nomor kode,
sat uan, jumlah, harga sat uan, harga t ot al)
2
Surat Pernyat aan Kesanggupan unt uk menyerahkan
barang/ jasa yang dimint a selambat -lambat nya dalam
jangka w akt u 120 (serat us dua puluh) hari
3
Jadw al w akt u penyerahan/ pengiriman barang
4
Surat Jaminan dari Agen yang berisikan hal-hal sebagai
berikut :
a. Jaminan kualit as barang baik.
b. Jaminan bahw a barang t ersebut t ersedia dalam
jangka w akt u 120 (serat us dua puluh) hari kalender
II.
DOKUM EN LAIN YANG DIPERSYARATKAN
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
1
A
A
A
A
A
A
LULUS
LULUS
LULUS
h. Asli jaminan penaw aran dit erima panit ia paling
lambat t gl 20 April 2012
3
Daft ar kuant it as dan harga
KETERANGAN
III.
EVALUASI TEKNIS
NO.
URAIAN
I.
DOKUM EN PENAW ARAN TEKNIS
1
Surat Pernyat aan bahw a Panit ia Pengadaan Alat Gelas dan
Suku Cadang Balai Besar POM di Denpasar t idak
bert anggungjaw ab at as kerugian apapun yang dit anggung
pesert a
2
Surat Pernyat aan bahwa pemenang akan bersedia
membayar selisih harga apabila dit emukan harga t erlalu
t inggi dan diset orkan ke Kas Negara
KETERANGAN
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
IV.
EVALUASI HARGA
NO
1
2
3
NAM A PERUSAHAAN
CV. INDRA JAYA ABADI
CV. SURYA DEWATA M EGAM EDIA
CV. RIZKI M EDIKA
V.
EVALUASI KUALIFIKASI
NILAI PENAW ARAN
339.292.800
334.467.375
318.800.000
KETERANGAN
M EM ENUHI SYARAT
M EM ENUHI SYARAT
M EM ENUHI SYARAT
CV. INDRA
JAYA ABADI
CV. Surya
Dew ata
M egamedia
CV. Rizki
M edika
Pesert a harus memiliki SIUP yang masih berlaku dan
TDP yang masih berlaku
A
A
A
2
Surat ket erangan/ pernyat aan bahw a perusahaan yang
bersangkut an dan manajemennya at au
pesert a
perorangan, t idak dalam pengaw asan pengadilan, t idak
bangkrut dan t idak sedang dihent ikan kegiat an
usahanya
A
A
A
3
Surat pernyat aan bahw a salah sat u dan/ at au semua
pengurus dan badan usahanya at au
pesert a
perorangan t idak masuk dalam Daft ar Hit am
A
A
A
4
M emiliki NPWP, SPT t ahun 2010/ Surat Ket erangan
Fiskal (SKF) t ahun pajak 2010, PPh Pasal 21, PPh Pasal
23 (bila ada t ransaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (t iga)
bulan t erakhir (Nopember 2011, Desember 2011,
Januari 2012).
A
A
A
5
Pengalaman paling sedikit 1 (sat u) pekerjaan sejenis
sebagai penyedia dalam kurun w akt u 4 (empat ) t ahun
t erakhir t ermasuk pengalaman subkont rak, kecuali bagi
penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (t iga) t ahun
A
A
A
LULUS
LULUS
LULUS
NO.
URAIAN
1
KETERANGAN
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
VI.
PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
CV. Rizki
M edika
KETERANGAN
Pesert a harus memiliki SIUP yang masih berlaku dan TDP yang
masih berlaku
A
SESUAI
2
Surat
ket erangan/
pernyat aan
bahw a perusahaan
yang
bersangkut an dan manajemennya at au pesert a perorangan, t idak
dalam pengaw asan pengadilan, t idak bangkrut dan t idak sedang
dihent ikan kegiat an usahanya
A
SESUAI
3
Surat pernyat aan bahw a salah sat u dan/ at au semua pengurus dan
badan usahanya at au pesert a perorangan t idak masuk dalam
Daft ar Hit am
A
SESUAI
4
M emiliki NPWP, SPT t ahun 2010/ Surat Ket erangan Fiskal (SKF)
t ahun pajak 2010, PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada t ransaksi),
PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kurang 3 (t iga) bulan t erakhir (Nopember 2011, Desember 2011,
Januari 2012).
A
SESUAI
5
Pengalaman paling sedikit 1 (sat u) pekerjaan sejenis sebagai
penyedia dalam kurun w akt u 4 (empat ) t ahun t erakhir t ermasuk
pengalaman subkont rak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (t iga) tahun
A
SESUAI
NO.
URAIAN
1
KETERANGAN
VII.
LULUS
KESIM PULAN
Berdasarkan hasil Evaluasi dit et apkan perusahaan di baw ah ini sebagai calon pemenang:
Nama Perusahaan
: CV. RIZKI M EDIKA
Alamat
: Perumahan Taman Sari No. 18 Jl. Raya Jagapat i Br. Sibang Denpasar Telp.
0361 7893562
NPWP
: 02.278.303.9-906.000
Harga penaw aran terkoreksi
: Rp 318.800.000,-
Demikian Berit a Acara ini dibuat dengan penuh t anggungjaw ab unt uk dapat dipergunakan sebagaimana
mest inya
Denpasar, 25 April 2012
ttd
Panit ia Pengadaan Alat Gelas dan Suku Cadang
Balai Besar POM di Denpasar Tahun Anggaran 2012
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395