SIKEPEL | BKPP Kab. Lebak anak lampiran I c

Anak Lampiran I-c
KEPUTUSAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL: 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Foto
3x4
berwarna
I.

KETERANGAN PERORANGAN

1
2
3
4
5
6
7

8

Nama Lengkap
NIP
Pangkat dan golongan ruang
Tempatlahir/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
Alamat
c. Kecamatan
Rumah
d.

Pria / Wanita *).
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *).

Kabupaten/Kota

e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan

9

Keteranga

(kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka

n
Badan
1

e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
Kegemaran (Hobby)

0
*). Coret yang tidak perlu

II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

N
O
1
1
2
3
4
5

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

2

3

4

SD
SLTP
SLTA
D.I
D.II

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN

5

TEMPAT
6

NAMA KEPALA
SEKOLAH/ DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR
7

6
7
8
9
10
11
12
13

D.III/AKADEMI

D.IV
S.1
S.2
S.3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi
…………………
.

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
N
O

NAMA/KURSUS/LATIHA
N

LAMANYA/TGL/
BLN/THN/S.D
TGL/BLN/THN

1

2

3

III.

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KETERANGA
N

5

6

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

N
O

PANGKAT

GOL.
RUANG
PENGGAJIAN

BERLAKU
TERHITUN
G MULAI
TANGGAL

GAJI
POKOK

1

2

3

4

5

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT
6

NOMOR

7

TGL.
8

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
N
O

JABATAN/PEKERJAAN

MULAI
DAN
SAMPAI

GOL.RUAN
G
PENGGAJIA
N

GAJI
POKOK

1

2

3

4

5

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT
6

NOMOR
7

TANGGAL
8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
N
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
O
PENGHARGAAN
1

V.

2

NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

3

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

N
O
1

VI.

TAHUN PEROLEHAN

NEGARA

TUJUAN
KUNJUNGAN
3

2

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

4

5

KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami

N
O
1

NAMA
2

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN
6

KETERANGA
N
7

2. Anak
N
O
1

NAMA
2

JENIS
KELAMIN
3

3. Bapak dan Ibu Kandung
N
NAMA
O
1
2

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH/
PEKERJAAN
6

KETERANGA
N
7

TGL LAHIR/
UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGA
N
5

4

N
O
1

N
O
1

4. Bapak dan Ibu Mertua
NAMA
2

5. Saudara Kandung
NAMA
2

JENIS
KELAMIN

TGL LAHIR/
UMUR
3

PEKERJAAN

TGL LAHIR/
UMUR
3

PEKERJAAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
N
NAMA
KEDUDUKA
DALAM TH
O
ORGANISASI
N DALAM
S.D TH
ORGANISA
SI
1
2
3
4

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NAMA
KEDUDUKA
DALAM TH
ORGANISASI
N DALAM
S.D TH
ORGANISA
SI
1
2
3
4

N
O

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai
NAMA
KEDUDUKA
DALAM TH
ORGANISASI
N DALAM
S.D TH
ORGANISA
SI
1
2
3
4

N
O

4

4

KETERANGA
N
5

KETERANGA
N
5

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
NAMA KETERANGAN
1
1
2
3

2
KETERANGAN BERKELAKUKAN BAIK
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

TANGGAL
5

PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.
Lebak,
2017
Yang membuat,
Materai Rp. 6000,(……………………………)

PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kososng diberi tanda -