BA Add Dok 2 Pemilihan Pengadaan Alat Alat Kedokteran

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
BAGIAN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN SETDA KAB.LUWU UTARA

SEKRETARIAT UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
KELOMPOK KERJA
MASAMBA

BERITA ACARA ADDENDUM II DOKUMEN PENGADAAN
Nomor : 085.04/POKJA/ULP
Tanggal : 09 Juli 2013
Nama Paket
HPS
Instansi
Lokasi

:
:
:
:

Pengadaan Alat-Alat Kedokteran DAK

Rp. 604.000.000,- (Enam Ratus Empat Juta Rupiah)
RSUD Andi Djemma Masamba
Kecamatan Masamba

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Tiga Belas berdasarkan surat
dari PPK Pengadaan Alat-Alat Kedokteran DAK No. 435/962/RDUD tanggal 08 Juli 2013
tentang Permohonan Perubahan Nama Alat pada Spesifikasi Teknis dan Rencana Anggaran
Biaya (RAB), Pokja ULP Kabupaten Luwu Utara melakukan Addendum II atas Dokumen
Pengadaan No. 085.01/POKJA/ULP tanggal 17 Juni 2013, dan Berita Acara Addendum I
Dokumen Pengadaan No. 085.02/POKJA/ULP tanggal 02 Juli 2013 sehingga terdapat
perubahan yang dituangkan dalam ”Addendum II Dokumen Pengadaan” adalah sebagai
berikut :
1. Pada BAB IV Lembar Data Pemilihan (LDP) huruf F, berubah menjadi :
Masa berlaku penawaran selama 30 (tiga puluh lima) hari kalender sejak batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran, yaitu dari tanggal 12 Juli 2013 s.d 10 Agustus 2013
2.

Pada BAB VI Bentuk Surat Penawaran, berubah menjadi sebagaimana terlampir pada
Lampiran 1.

3. Pada Spesifikasi Teknis jenis barang Haemocrome Rider berubah nama menjadi HB Meter
dan Rostur berubah nama menjadi Kursi Roda sebagaimana terlampir pada Lampiran 2,
sedangkan barang yang lainnya tidak berubah (tetap).
4. Pada Rencana Anggaran Biaya (RAB) jenis barang Haemocrome Rider berubah nama
menjadi HB Meter dan Rostur berubah nama menjadi Kursi Roda sebagaimana terlampir
pada Lampiran 3, sedangkan barang yang lainnya tidak berubah (tetap).
5. Berita Acara Addendum II Dokumen Pengadaan ini merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pengadaan.
Demikian Berita Acara Addendum II Dokumen Pengadaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TTD

Pokja ULP Kabupaten Luwu Utara

 
 
 
 
 
 

 

Lampiran 1 

BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

 

A.

BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO) (UNTUK
1 (SATU) FILE)
CONTOH

[KOP SURAT BADAN USAHA]
Nomor
:
Lampiran :

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.:
Pokja ULP Kabupaten Luwu Utara
di
Masamba
Perihal

: Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat-Alat Kedokteran DAK

Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan Sederhana dengan Pascakualifikasi dan
Dokumen Pengadaan Nomor: 085.01/POKJA/ULP tanggal 17 Juni 2013 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta
adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Pengadaan Alat-Alat Kedokteran DAK sebesar Rp. ____________ ( ____________________ ).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran sampai
dengan tanggal 10 Agustus 2013.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1) Daftar Kuantitas dan Harga;

2) [Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, (apabila peserta berbentuk
Kemitraan/KSO);
3) Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. spesifikasi teknis barang yang ditawarkan dilengkapi contoh, brosur dan/atau
gambar-gambar;
b. jadwal waktu pelaksanaan pekerjan sampai dengan penyerahan barang;
c. identitas (jenis, tipe dan merek) barang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan
jelas;
d. Garansi sekurang-kurang selama 1 (satu) tahun untuk semua jenis barang;
e. Surat Dukungan dari Distributor Resmi;
f. Surat Pernyataan dari Distributor Resmi, yaitu bersedia :
- Menyediakan Tenaga Ahli/Teknisi untuk memasang dan menguji Fungsi Alat-Alat
Kedokteran.
- Memberikan Jaminan Purnajual sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun.
4) Data Kualifikasi.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
.............................., .............................................
PT/CV ........................................
..........................................

(Jabatan)

Lampiran 2

PERUBAHAN SPESIFIKASI TEKNIS
NO

NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI YANG DIMINTA
2

1
2

JUMLAH

SPESIFIKASI TEKNIS BARANG YANG
DITAWARKAN

MERK/TYPE

NEGARA ASAL
BARANG

JUMLAH

3

4

5

6

7

Kursi Roda
Construction
Made of mild steel pipe (Ø25.4mm), assembled welding process.
Painting
Epoxy powder coating finish.

Color Option
Red, yellow, black, green, and blue.
Back Support & Seat
Made of foam and covered by imitation leather.
Armrest & footrest
Made of nylon plastic (injection molding process).
Wheel
The front wheel two 8" castors,
and the main wheel two 24''
rubber wheel with non air tube tire
and the main wheel two 24''
Equipped with
Lock position, and Wheel Chair can be folded easily to reduce the storing place.
Max. Load
120kg.

2

HB Meter

2 UNIT

Specification

: Hemoglobin Concentration

Marker

: 5.0 ~ 17 g / dL

Range

: Absorbance

Methodology

: 3%

CV%

: More Than R Square 0.96 (Sysmax)

: Based on Tube Blood

Correlation

: 12 ~ 15 uL

: Finger 12uL, Tube 15 uL

Sample Volume

: 3 second (over 1
1.16
16 ver)

Test Time

: Auto cartridge holder

Convenience

: 1000 results

Weight

: Battery Operation

Voltage

( USB Power source for QC)

: Representation standard 0~27 g/dL
: 2% between devices, less than 0.8% within batch

: Manual operation when device or holder is obsolete

: No separate adapter, 12 hour continued operation by portable
batteries, sleep mode -5 min

Output

: USB communication

: PC interface program - USB - only for data printout,
Bluetooth communication option exclusive for printer

Page : 1

NO

NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI YANG DIMINTA
2

1
Principle

Page : 2

: Absorptiometry

Sample

: EDTA Tube Blood of Finger Prick Blood

Sample Volume

: 12 ~ 15 ul

Test Range

: 0,00 - 27,0 g/dL

Time Reguired

: < 10 sec / ( 3 sec)

Light Source

: Hybrid LED

Data Storage

: 1000, retrievable manually or remotely via a PC

Power

: Battery ( AAx4)

Bluetooth Interface

: Optional

-

Power

: AA x 4 batteries or 100-240 VAC

-

Port

: USB

JUMLAH

SPESIFIKASI TEKNIS BARANG YANG
DITAWARKAN

MERK/TYPE

NEGARA ASAL
BARANG

JUMLAH

3

4

5

6

7

Lampiran 3

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB ) 
PENGADAAN ALAT‐ ALAT KEDOKTERAN DAK 
RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA
TAHUN ANGGARAN 2013
NO

Nama Kegiatan 

Volume

Satuan

Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

I.

PENGADAAN ALAT ICU

1.

 EKG

1

Unit

                              ‐

                                       ‐

2.

Nebulizer

2

Unit

                              ‐

                                       ‐

II.

PENGADAAN ALAT IGD

1.

Brancar

6

Buah

                              ‐

                                       ‐

2.

Kursi Roda

4

Buah

                              ‐

                                       ‐

III. PENGADAAN ALAT BDRS
1.

Blood Bank Refrigerator

1

Unit

                              ‐

                                       ‐

2.

HB Meter

2

Unit

                              ‐

                                       ‐

Real Cost

                                       ‐

PPN 10%

                                       ‐

Jumlah

                                       ‐

Dibulatkan

                                       ‐

Terbilang :

..................... , ..................................
Penawar,
PT/CV. ............................................

..................................

Jabatan