PENGUMUMAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI RIAU PERIODE 2016-2020

SURAT PENDAFTARAN CALON
ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI RIAU

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………
………………..
Jenis Kelamin
: …………………………………………………
………………..
Temat
Tgl. : …………………………………………………
Lahir/Usia
………………..
Pekerjaan/Jabatan
: …………………………………………………
………………..
Alamat
: …………………………………………………
………………..

…………………………………………………
………………..
………………………………………………………
…………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Komisi Informasi
Provinsi Riau berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota
Komisi Informasi Provinsi Riau Nomor ………………………… tanggal
....................................
Bersama ini dilamprkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 30 ayat (1) Undang-Undang Nomor 14
Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.

………………,
…………………….. 20…
PENDAFTAR,
Materai
Rp. 6000

(………………..
…………………………..)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1.

Nama

: ………………………………………

2.
3.

Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/ Usia

…………
: Laki-laki/ Perempuan *)
: ………………………………………

Pekerjaan/ Jabatan

…………
: ………………………………………

Alamat

…………
: ………………………………………

4.
5.

…………
6.

7.
8.

9.

Status Perkawinan :

a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *)
: ………………………………………
c. Jumlah anak
Pekerjaan

…………
: ……… orang
: ………………………………………
…………

Riwayat Pendidikan
:
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
c. …………………………………………………
d. …………………………………………………
e. …………………………………………………
Pengalaman Pekerjaan
:

a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
c. …………………………………………………

d. …………………………………………………
e. …………………………………………………
10 Pengalaman Organisasi
:
.

a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
c. …………………………………………………
d. …………………………………………………
e. …………………………………………………
11 Penghargaan yang pernah
:
.

diperoleh

a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
c. …………………………………………………
d. …………………………………………………
e. …………………………………………………
12 Lain-lain : ………………………………………………….............
.
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Komisi Informasi
Provinsi Riau sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 14 Tahun
2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.

…,
……………………………………...
20…..
Yang membuat,

Pasfoto
3x4

Materai
Rp.
6000
(………………………………………
)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl.

: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

Lahir/Usia
Pekerjaan / Jabatan
Alamat

: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

Menyatakan bersedia mengundurkan diri dari keanggotaan dan
jabatan pada Badan Publik tempat saya bekerja apabila diangkat
menjadi Anggota Komisi Informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon
Anggota Komisi Informasi Provinsi Riau Periode Tahun 2016-2020.
………….,
………………….20…..
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.

(………………………………..)

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl.

: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

Lahir/Usia
Pekerjaan / Jabatan
Alamat

: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk bekerja
penuh waktu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota
Komisi Informasi Provinsi Riau Periode Tahun 2016-2020.
………….,
………………….20…..
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.

(………………………………..)