GAMBARAN TINGKAT STRES PADA KELUARGA PASIEN RAWAT INAP DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN - Elib Repository
GAMBARAN TINGKAT STRES PADA KELUARGA PASIEN RAWAT INAP
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN
SKRIPSI
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana
Keperawatan Minat Utama Program Studi Ilmu Keperawatan
Disusun Oleh
UTARI
NIM: A11300960
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLOAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2017
i
HALAMAN PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam skripsi yang saya ajukan tidak terdapat
karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan
Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat
yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu
dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Gombong, 22 Juli 2017
Penulis
Utari
ii
HALAMAN PERSETUJUAN
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Menyatakan Bahwa
Skripsi Yang Berjudul:
GAMBARAN TINGKAT STRES PADA KELUARGA PASIEN RAWAT INAP
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN
Disusun Oleh:
UTARI
NIM: A11300960
Telah disetujui dan dinyatakan
Telah memenuhi persyaratan untuk diujikan.
Pembimbing I
Pembimbing II
(Ike Mardiati Agustin M.Kep.,Sp.Kep.J)
(Cokro Aminoto, SIP. M.Kes)
Mengetahui,
Ketua Program Studi S1 Keperawatan
(Isma Yuniar, M.Kep)
iii
HALAMAN PENGESAHAN
Skripsi DenganJudul
GAMBARAN TINGKAT STRES PADA KELUARGA PASIEN RAWAT INAP
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)RSUD Dr.
SOEDIRMANKEBUMEN
Disusun Oleh:
UTARI
NIM: A11300960
Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji
Pada tanggal… ……………
Susunan Dewan Penguji:
1. ………………………………………… (Penguji I)
....................................
2. Ike Mardiati Agustin M.Kep.,Sp.Kep.J (Penguji II)
....................................
3. Cokro Aminoto, SIP. M.Kes
....................................
(Penguji III)
Mengetahui,
Ketua Program Studi S1 Keperawatan
(Isma Yuniar, M.Kep)
iv
v
vi
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
Skripsi, Juli 2017
Utari 1)Ike Mardiati Agustin 2)CokroAminoto 3)
GAMBARAN TINGKAT STRES PADA KELUARGA PASIEN RAWAT INAP
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN
ABSTRAK
LatarBelakang :Ruang ICU yaitu ruang perawatan untuk pasien sakit kritis yang
memerlukan tindakan segera. Ini dilakukan untuk mengelolaan fungsi sistem
organ tubuh secara terkoordinasi dan yang memerlukan pengawasan. Perawatan
pada pasien kritis di ruang Intensive Care Unit (ICU) dapat menimbulkan stress
bagi keluarga pasien.
Tujuan :Mengetahui gambaran tingkat stress pada keluarga pasien rawat inap di
Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr. Soedirman Kebumen
Metode :Penelitian ini menggunakan metode deskriptif kuantitatif. Sampel
berjumlah 61 orang yang diambil secara purposive sampling. Data dianalisa
menggunakan analisa deskriptif.
Hasil : Penelitian ini menghasilkan temuan bahwa sebagian besar responden
berusia dewasa (78.7%), bekerja non formal (82.0%), pendidikan kategori sekolah
(62.3%), status keluarga Nuclear Family (61%).Sebagian besar responden
mengalami stress kategori normal (80.3%). Sebagian besar faktor penyebab stres
mereka kategori fisik (54.1%), sumber stres kategori kepribadian (75.4%), dan
tipe stres kategori cemas (60.7%).
Kata Kunci :tingkat stres, keluarga pasien, Intensive Care Unit (ICU)
1) Mahasiswa S1 Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong
2) Pembimbing I Dosen STIKES Muhammadiyah Gombong
3) Pembimbing II Dosen STIKES Muhammadiyah Gombong
vii
S1 PROGAM OF NURSING DEPT
MUHAMMADIYAH HEALTH SCIENCE INSTITUTE OF GOMBONG
Mini-thesis, July2017
Utari 1)Ike Mardiati Agustin 2)CokroAminoto 3)
THE DESCRIPTION OF FAMILY STRESS LEVEL OF LONG-STAY
PATIENT IN INTENSIVE CARE UNIT OF DR. SOEDIRMAN
HOSPITAL OF KEBUMEN
ABSTRACT
Background: Intensive Care Unit (ICU) is a medical treatment room for critical
patients requiring immediate action in handling bodily functions. ICU may cause
stress for the family of the patient.
Objective: To know the family stress level of long-stay patient in Intensive Care
Unit (ICU) of dr. Soedirman hospital of Kebumen.
Method: This study is a quantitative descriptive with survey approach. The
samples are 151 respondents taken by purposive sampling technique. Data were
analyzed using descriptive analysis.
Result: This study results in the findings that most of the respondents can be
categorized by mature age (78.7%), non-formal jobs (82.0%), school education
(62.3%), nuclear family (61%), Most respondents were in normal stress category
(80.3%).Their stress cause was physical category (54.1%), the stress source was
personality (75.4%), and the stress type was anxiety (60.7%).
Keywords: Stress level, patient family, Intensive Care Unit (ICU)
1. Student
2. First Consultant
3. Second Consultant
viii
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena atas
karunia dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul
“Gambaran tingkat stress pada keluarga pasien rawat inap di Ruang Intensive
Care Unit (ICU) RSUD Dr. Soedirman Kebumen”.Skripsi ini penulis susun
sebagai persyaratan untuk mencapai derajat sarjana S1minat utama program studi
ilmu keperawatan Sekolah Tinggi IlmuKesehatan Muhammadiyah Gombong.
Dalam proses penyusunan skripsi ini tidak terlepas bantuan dari berbagai
pihak, sehingga skripsi ini dapat terselesaikan. Oleh karena itu penulis
mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada:
1. Herniyatun, S. Kp., M.Kep Sp., Mat, selaku Ketua STIKES Muhammadiyah
Gombong.
2. Isma Yuniar, M.Kep, selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKES
Muhammadiyah Gombong
3. Ike Mardiati Agustin M.Kep.,Sp.Kep.J, selaku pembimbing I yang telah
berkenan memberikan bimbingan dan pengarahan.
4. Cokro Aminoto, SIP. M.Kes, selaku pembimbing II yang telah berkenan
memberikan bimbingan dan pengarahan.
5. Kepala ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr.Soedirman Kebumen yang
telah memberikan izin dan kesempatan pada penulis dalam mengadakan
penelitian.
6. Semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, penulis ucapkan
terimakasih atas bantuan dan dukungannya.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih terdapat banyak kekurangan baik
isi maupun penyusunnya. Penulis berharap semoga skripsi ini bermanfaat bagi
penulis pada khusunya dan bagi pembaca pada umumnya.
Gombong,Juli2017
Penulis
ix
MOTTO
“Orang yang pintar bukanlah orang yang merasa pintar, akan tetapi ia adalah
orang yang merasa bodoh, dengan begitu iat akakan pernah berhenti untuk
terus belajar”.
Tak perlu malu karena berbuat kesalahan, sebab
kesalahan akan membantumu lebih bijak dari
sebelumnya.
x
HalamanPersembahan
Dengan segala puja dan puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa dan atas
dukungan dan do’a dari orang-orang tercinta, akhirnya skripsi ini dapat
diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya.Oleh karena itu, dengan rasa
bangga dan bahagia saya khaturkan rasa syukur dan terimakasih saya kepada:
1. Ayah dan mama saya, yang telah memberikan dukungan moril maupun materi
serta do’a yang tiada henti untuk kesuksesan saya, karena tiadado’a yang
paling khusuk selain do’a yang terucap dari orang tua.
2. Untuk kakak dan keponakan saya, yang senantiasa memberikan dukungan,
semangat, senyum dan do’anya untuk keberhasilan ini, terimakasih dan
sayangku untuk kalian,
3. Untuk sahabat tersayang Susi Dwi Lestari, Shinta Yuliana Wigati dan Wahyu
Riyanti tanpa semangat, dukungan dan bantuan terimakasih untuk canda tawa,
tangis, dan perjuangan yang kita lewati bersama semangat...!!
4. Untuk teman tercinta Deasy kusuma, Umi fatonah dan Gungun terimakasih
untuk do’a dan semangatnya.
Terima kasih yang sebesar – besarnya untuk kalian semua, akhir kata saya
persembahkan skripsi ini untuk kalian semua, orang – orang yang saya sayangi
dan semoga skripsi ini dapat bermanfaat, amiinnn.
xi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL........................................................................................
i
HALAMAN PERNYATAAN .........................................................................
ii
HALAMAN PERSETUJUAN .........................................................................
iii
HALAMAN PENGESAHAN ..........................................................................
iv
HALAMAN BEBAS PLAGIARISME............................................................
v
ABSTRAK .......................................................................................................
vi
ABSTRACT .....................................................................................................
vii
KATA PENGANTAR ..................................................................................... viii
MOTTO ...........................................................................................................
x
HALAMAN PERSEMBAHAN.......................................................................
ix
DAFTAR ISI ...................................................................................................
xii
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xiii
DAFTAR TABEL ...........................................................................................
xv
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xiv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................
1
A. Latar Belakang .........................................................................................
1
B. Rumusan Masalah.....................................................................................
5
C. Tujuan Penelitian .....................................................................................
5
D. Manfaat Penelitian ....................................................................................
6
E. Keaslian Penelitian ...................................................................................
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................
9
A. Tinjauan Teori ..........................................................................................
9
1. Stres ........................................................................................................
9
a. Definisi stres ........................................................................................
9
b. Definisi stressor dan jenis stressor ......................................................
9
c. Tingkatan stres ....................................................................................
10
d. Alat ukur tingkat stres .........................................................................
13
e. Penggolongan stres ..............................................................................
16
f. Penyebab stres......................................................................................
16
g. Tipe stres .............................................................................................
17
xii
h. Koping stres ........................................................................................
17
2. Lama rawat ................................................................................................. 17
a. Pengertian ............................................................................................. 17
b. Faktor – faktor yang mempengaruhi lama rawat di ruang ICU ............
19
3. Keluarga .......................................................................................................
20
a. Pengertian .............................................................................................
20
b. Karakteristik keluarga........................................................................... 20
c. Struktur keluarga...................................................................................
21
d. Ciri – ciri struktur keluarga .................................................................. 21
e. Tipe keluarga ........................................................................................
22
f. Fungsi keluarga .....................................................................................
24
g. Stres dan koping keluarga..................................................................... 24
h.Tindakan keperawatan keluarga ............................................................
25
i. Faktor penyebab stres pada keluarga ..................................................... 25
4. Intensive Care Unit (ICU) .......................................................................... 26
a. Pengertian ICU ....................................................................................... 26
b. Asas prioritas pasien medical .................................................................
27
c. Pemberian Informasi kepada pasien/keluarga ........................................ 29
d. Indikasi memasukan pasien ke Intensive Care Unit ..............................
30
e. Kriteria prioritas pasien keluar ...............................................................
30
B. Kerangka Teori ........................................................................................ 32
C. Kerangka Konsep ..................................................................................... 33
D. Pertanyaan Penelitian ............................................................................... 34
BAB III METODE PENELITIAN .................................................................. 35
A. Jenis Penelitian .........................................................................................
35
B. Populasi dan Sampel.................................................................................
35
1. Populasi ..................................................................................................
35
2. Sampel ....................................................................................................
35
C. Tempat dan Waktu Penelitian................................................................... 36
D. Variabel Penelitian ................................................................................... 36
E. Definisi Operasional ................................................................................. 37
F. Teknik Analisa Data ................................................................................. 39
1. Alat pengumpulan data ..........................................................................
xiii
39
2.Cara pengumpulan data ........................................................................... 40
G. Teknik Analisa Data ................................................................................. 41
1. Metode Pengolahan data ......................................................................... 41
2. Analisa data ............................................................................................. 42
H. Instrumen Penelitian .................................................................................. 42
I. Uji Validitas dan Reabilitas......................................................................... 43
1. Uji validitas.............................................................................................. 43
2. Uji Reabilitas ........................................................................................... 44
J. Etika Penelitian ........................................................................................... 44
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ................................. 47
A. Hasil Penelitian ....................................................................................... 47
B. Pembahasan .............................................................................................. 49
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ......................................................... 65
A. Kesimpulan ..............................................................................................
65
B. Saran ........................................................................................................
66
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
xiv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Teori ..........................................................................
32
Gambar 2.2 Kerangka Konsep ....................................................................... .33
xv
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1
Definisi Operasional ...................................................................
xvi
37
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Ijin Studi Pendahuluan
Lampiran 2 Surat Ijin Uji Validitas
Lampiran 3 Surat Keterangan Lolos Uji Etik
Lampiran 4 Surat Ijin Penelitian
Lampiran 5 Lembar Pernyataan Kesediaan untuk Menjadi Responden
Lampiran 6 Kuesioner Penelitian
Lampiran 7 Tabulasi
Lampiran 8 Lembar Kegiatan Bimbingan Skripsi
Lampiran 9 Jadwal Penelitian
xvii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Intensive Care Unit (ICU) menurut Keputusan Menteri kesehatan
Nomor 1778/MENKES/SK/XII/2010 adalah suatu bagian dari rumah sakit
yang mandiri (intalasi dibawah direktur pelayanan), dengan staf khusus dan
perlengkapan khusus yang diobservasi, perawatan dan terapi pasien-pasien
yang menderita penyakit dan cedera yang mengancam nyawa atau berpotensi
mengancam nyawa dengan prognosis yang tidak tentu. Ruang ICU
merupakan ruang perawatan bagi pasien sakit kritis yang memerlukan
intervensi segera untuk pengelolaan fungsi sistem organ tubuh secara
terkoordinasi dan memerlukan pengawasan yang konstan secara kontinyu
serta juga dengan tindakan segera (Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia, 2010)
Perawatan pada pasien kritis di ruang Intensive Care Unit (ICU)
memerlukan perawatan yang khusus dari pelayanan dan seberapa kritis pasien
dirawat di ruang ICU dengan kedaan tersebut menimbulkan stres bagi
keluarga pasien juga karena lingkungan rumah sakit, bahasa medis yang sulit
untuk dipahami, biaya perawatan yang mahal dan terpisahnya anggota
keluarga dengan pasien (Potter dan Perry, 2009)
Seseorang dengan kondisi kritis diharuskan dirawat dengan pelayanan
yang ada dirumah sakit guna menjalani perawatan. Menurut Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 983/MenKes/SK/XI/2005,
rumah sakit adalah suatu unit yang memiliki organisasi secara teratur, tempat
pencegahan
penyakit dan penyembuhan penyakit, peningkatan dan
pemulihan kesehatan penderita yang dilakukan secara multidisiplin oleh
berbagai kelompok professional terdidik dan terlatih, yang menggunakan
prasarana dan sarana fisik. Rumah sakit yaitu tempat suatu pelayanan
kesehatan yang didalamnya terdapat pelayanan secara kompeten sebagai
rawat inap.Pelayanan rawat inap terdiri dari macam ruangan ataupun kelas,
1
2
yang mulai dari ruangan VIP sampai dengan kelas tiga dan untuk pasien
pelayanan khusus terdapat ruang ICU/ICCU (Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, 2005).
Sakit merupakan keadaan yang tidak dapat dipisahkan dari peristiwa
kehidupan. Sakit yaitu sebagai masalah yang dapat menganggu peran dan
fungsi seseorang dalam keluarga, sebab keluarga sebagai orang terdekat dari
seseorang yang mengalami gangguan kesehatan atau dalam keadaan sakit
dimana fungsi fisik, emosional, intelektual, sosial, perkembangan, atau
spiritual seseorang akan berkurang ataupun terganggu apabila dibandingkan
dengan kondisi sebelumnya (Potter dan Perry, 2006)
Beberapa anggota keluarga yang mendapatkan masalah, tidak hanya
berdampak pada bapak dan ibu tetapi jua pada keluarga yang lain. Sebab pada
umumnya keluarga di Indonesia menganut tipe keluarga besar atau keluarga
inti dengan salah satunya adalah ikatan kekeluargaan yang terbentuk sangat
erat (Potter dan Perry, 2005). Berdasarkan penelitian Bayu, A (2013) dengan
judul “Hubungan Dukungan Sosial Dengan Stres Pada Keluarga Pasien Yang
Dirawat Diruang Intensive Care Unit (ICU) RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta” bahwa hasil penelitian ini menunjukkan dukungan sosial dalam
kategori kurang sebanyak 14 orang (40.0%) dan stress keluarga pada kategori
sedang sebanyak 22 orang (62.9%).
Ketidakstabilan keadaan adalah penyebab stres yang berbahaya seperti
pada halnya individu, keberadaan stres dalam keluarga, awalnya sangat
membantu keluarga untuk bekerja guna memecahkan suatu masalah . Akan
tetapi,
jika
upaya
awalpun
untuk
menyelesaikan
masalah
atau
menyeimbangkan suatu yang berujung pada kegagalan, maka stres akan
meningkat. Jika tidak ditemukan solusi untuk mengurang stres, akan
mencapai batasnya untuk berespon secara adaptif, mencapai titik jenuh.
Keluarga lebih sering membutuhkan konseling dan arahan yang jelas untuk
membantu mereka dalam menyelesaikan salah satu masalahnya (Potter dan
Perry, 2005). Berdasarkan penelitian Eka Marita (2012) dengan judul
“Gambaran Tingkat Stres Pada Keluarga Klien Hosptalisasi Di Ruang Kelas
3
Tiga Rumah Sakit Al Islam (RSAI) Bandung” bahwa hasil penelitian dapat
diketahui bahwa hasil dari 103 responden, adalah kurang dari setengah
responden yaitu sebanyak 38 keluarga pasien (37%) tingkat stress ringan,
tingkat stres normal 25 keluarga pasien(24%), tingkat stres sedang 20
keluarga pasien(19%), tingkat stress berat 17 keluarga pasien(17%), dan
tingkat stress sangat berat 3 keluarga pasien (3%).
Tingkat stres pada keluarga juga biasa dipengaruhi oleh dukungan
sosial, bahwa dukungan sosial sebagai efek – efek penyangga atau dukungan
sosial menahan efek – efek negatif dari stres terhadap kesehatan. Anggota
keluarga
mengeluarkan
banyak
upaya
untuk
dapat
mengembalikan
keseimbangan dalam keluarganya (Eaton et al.,2011). Berdasarkan penelitian
Iin (2012) dengan judul “Faktor-faktor Penyebab Stres Kerja Di Ruangan
ICU
Pelayanan
Jantung
Terpadu
(PJT)
Rumah
Sakit
Dr.Cipto
Mangunkusumo Jakarta” bahwa hasil penelitian diperoleh gambaran 60.7%
perawat mengalami stress kerja ringan dan 39.3% mengalami stress kerja
sedang.
Faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya tingkat stres salah
satunya yaitu dukungan sosial, baik dari perawat dan petugas dibidang
pelayanan kerohanian maka hal ini akan mengubah penilaian keluarga untuk
dapat melihat stressor sebagai salah satu ancaman yang harus dihadapi
dengan pemikiran tenang dan penerimaan keadaan (Seimun, 2010).
Lingkungan fisik tempat seseorang tidur pada saat menunggu salah
satu keluarga yang dirawat berpengaruh penting pada kemampuan daya tubuh
seseorang untuk tertidur dan agak terganggu.Ruangan yang lebih banyak
penunggunya dan suasana yang kurang tenang menyebabkan seseorang
menjadi lebih sulit untuk tidur.Suara juga dapat mempengaruhi tidur.Menurut
Potter dan Perry, (2005) di rumah sakit ketidaknyamanan seperti kebisingan
dilingkungan rumah sakit tingkat suara dapat menjadi sangat keras dan ini
sebagai masalah bagi klien dan keluarganya. keramaian dan keramaian adalah
dua penyebab stres.Kegaduhan menyebabkan kontrol interaksi interpersonal
dan membatasi kemampuan untuk bergerak dengan bebas.
4
Dalam penelitian Eaton, et al.,(2011) menyatakan bahwa pada
anggota keluarga memiliki risiko tinggi untuk mengalami kesulitan tidur
selama dirumah sakit karena seringnya ada gangguan-gangguan yang dapat
menurunkan kuantitas dan kualitas tidur.Beberapa peristiwa kehidupan yang
menjadi stressor psikososial yang sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari,
salah satunya yaitu masalah keuangan.Perubahan dalam status keuangan
dapat memicu terjadinya stres.
Stres menyebabkan keadaan menjadi tidak stabil atau tidak
seimbang.Seperti pada halnya individu, keberadaan stres pada keluarga
awalnya membantu keluarga untuk memobilisasi sumber-sumbernya dan
untuk bekerja guna memecahkan suatu masalah tersebut. Pada awalnya
anggota keluarga yang berupaya memenuhi tuntutan, akan tetapi apabila
upaya awal tersebut gagal maka akan menimbulkan stress yang meningkat.
Keluarga harus tetap mendapatkan dukungan selama rawat inap klien, dan
perawat juga berada dalam posisi untuk memberikan dukungan ini.Dukungan
perawat
untuk
keluarga
sebaiknya
harus
dikembangkan
karena
mempertahankan sistem keluarga sebagai aspek penting dari holistic nursing
care. Memberikan motivasi, pendidikan kesehatan ataupun sarana dalam
keluarga bekonsultasi diharapkan agar keluarga mampu beradaptasi terhadap
suatu keadaan ( Eaton, et al., 2011)
RSUD Dr.Soedirman Kebumen adalah rumah sakit yang sudah
Terekreditasi B dengan pelayanan yang menggunakan teknologi modern, baik
system dan alat yang serba canggih.Salah satunya memeiliki ruang khusus
bagi pasien kritis yang memerlukan perawatan intensif. Ruang ICU di rumah
sakit ini terdapat 8 tempat tidur dan di ruang ICCU terdapat 6 tempat tidur
jumlah tempat tidur di ICU/ICCU adalah 14 tempat tidur. Dengan pelayanan
pada pasien kritis diharuskan untuk rawat inap di ruang ICU untuk lamanya
rawat inap tidak ada ketentuannya, karena tergantung kondisi pasien kecuali
pada pasien stroke maksimal 7 hari, dan bila tidak ada perkembangan
biasanya dipindah ke bangsal dengan sebelumnya memberikan infom konsent
5
pada keluarga. Lamanya rawat inap paling lama ada yang sampai 35 hari dan
paling sebentar 4 hari sampai 5 hari tergantung kondisi pasien (Dinkes, 2016).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti tanggal 10
februari 2017 di ruang ICU RSUD Dr.Soedirman Kebumen.Dari data pasien
bulan januari – desember 2016 sebanyak 1.138 pasien. Didapatkan data hasil
wawancara dari 6 keluarga pasien dengan lama hari rawat inap >5 hari 4
merasakan tingkat emosi keluarga merasa sedih, kehilangan nafsu makan,
cemas berlebihan dalam suatu situasi, dan mudah panik sedangkan 2
merasakan tidak sabaran, mudah gelisah, dan ketakutan.Dalam hal ini peneliti
menyimpulkan dampak untuk keluarga dari adanya pengambilan variabel
atau sampel stressor yaitu digunakan sebagai tolak ukur dalam melakukan
tindakan terhadap keluarga pasien yang mengalami kegelisahan yang dialami
oleh keluarga pasien ICU.Berdasarkan fenomena diatas, peneliti ingin
meneliti tentang “Gambaran Tingkat Stres Pada Keluarga Pasien Rawat Inap
Di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr.Soedirman Kebumen
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang yang telah dipaparkan dapat
dirumuskan masalah yaitu bagaimana gambaran tingkat stres pada keluarga
pasien rawat inap di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr.Soedirman
Kebumen.
C. Tujuan Penelitian
1.
Tujuan Umum
Secara Umum penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran
tingkat stres pada keluarga pasien rawat inap di ruang Intensive Care
Unit (ICU) RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
2.
Tujuan Khusus
Secara khusus penelitian ini bertujuan untuk:
6
a.
Mengetahui karakteristik keluarga pasien rawat inap berdasarkan
usia, pekerjaan, pendidikan, dan status keluarga di ruang ICU RSUD
Dr.Soedirman Kebumen.
b.
Mengetahui tingkat stres keluarga pasien rawat inap di ruang ICU
RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
c.
Mengetahui faktor penyebab stres keluarga pasien rawat inap di
ruang ICU RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
d.
Mengetahui sumber stres pada keluarga pasien rawat inap di ruang
ICU RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
e.
Mengetahui tipe-tipe stres pada keluarga pasien rawat inap di ruang
ICU RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
D. Manfaat Penelitian
Dapat bermanfaat dan digunakan sebagai bahan masukan bagi:
1.
Bagi Peneliti
Merupakan prasyarat dalam menyelesaikan pendidikan S1 Keperawatan
sekaligus menambah wawasan mengenai gambaran tingkat stres pada
keluarga pasien rawat inap di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD
Dr.Soedirman Kebumen.
2.
Bagi Rumah Sakit
Sebagai masukan bagi rumah sakit dalam memberikan dukungan kepada
keluarga rawat inap guna mengurangi tingkat stres pada keluarga pasien
yang dirawat diharapkan dapat tercipta kehidupan mental yang lebih
sehat dan baik bagi keluarga.
E. Keaslian Penelitian
1.
Bayu, A (2013) dengan judul ”Hubungan Dukungan Sosial Dengan Stres
Pada Keluarga Pasien Yang Dirawat Diruang Intensive Care Unit (ICU)
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta”. Tujuan untuk mengetahui
hubungan dukungan sosial dengan stres pada keluarga pasien yang
dirawat diruang ICU RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Metode
7
penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah studi korelasi,
dengan pendekatan waktu cross sectional. Cara pengambilan sampel
yaitu dengan cara quota sampling. Analisa data menggunakan
rumusKendall Tau. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa dukungan
sosial dalam kategori kurang sebanyak 14 orang (40.0 %) dan stres
keluarga pada kategori sedang sebanyak 22 orang (62.9%).Hasil uji
Kendall Tau dengan nilai signifikan p< 0,05 yaitu 0.000 dan koefisien
korelasi sebesar -0,725. Perbedaan dengan penelitian ini terletak pada
metode penelitian, variabel judul, waktu, tempat, penelitian. Sedangkan
persamaan dengan penelitian ini adalah pada penelitian menggunakan
metode deskriptif dan teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah
sampling insidental dengan penelitian adalah metode pengumpulan data
dengan menggunakan kuesioner.
2.
Iin (2012) dengan judul “Faktor-faktor Penyebab Stres Kerja Di Ruangan
ICU Pelayanan Jantung Terpadu (PJT) Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta”.Tujuan perawat ICU khusus cardiothoraxic
rentan mengalami stres kerja. Penelitian ini dilakukan menggunakan
teknik total sampling dengan desain deskriptif sederhana.Hasil penelitian
diperoleh gambaran 60.7% perawat mengalami stres kerja ringan dan
39.3% mengalami stres kerja sedang. Perbedaan dengan penelitian ini
terletak pada metode penelitian, variabel judul, waktu, tempat, penelitian.
Sedangkan persamaan dengan penelitian ini adalah pada penelitian
menggunakan metode deskriptif dan teknik pengambilan sampel yang
digunakan adalah sampling insidental dengan penelitian adalah metode
pengumpulan data dengan menggunakan kuesioner.
3.
Eka Marita (2012) dengan judul “Gambaran Tingkat Stres Pada Keluarga
Klien Hospitalisasi Di Ruang Kelas Tiga Rumah Sakit Al Islam (RSAI)
Bandung”.Pada penelitian ini menggunakan metode deskriptif kuantitatif.
Total sampel 103 responden diambil dengan metode consequtive
sampling. Pengumpulan data dilakukan pada tanggal 5 April-5 Mei 2012
di Rumah Sakit Al Islam Bandung. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
8
tingkat stress normal 25 orang (24%), tingkat stress sedang 38 orang
(37%) tingkat stres sedang 20 orang (19%), tingkat stress berat 17 orang
(17%), dan tingkat stress sangat berat 3 orang (3%). Perbedaan dengan
penelitian ini terletak pada metode penelitian, variabel judul, waktu,
tempat, penelitian. Sedangkan persamaan dengan penelitian ini adalah
pada penelitian menggunakan metode deskriptif dan teknik pengambilan
sampel yang digunakan adalah sampling insidental dengan penelitian
adalah metode pengumpulan data dengan menggunakan kuesioner.
DAFTAR PUSTAKA
Ahcmadi & Narbuko (2007), Metodologi Penelitian, Jakarta : Bumi Aksara.
Abraham, C., dan Shanley, E. (2007). Psikologi sosial. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran
EGC
Arikunto, S (2006), Prosedur Penelitian suatu Pendekatan Praktik, Jakarta :
Rineka Cipta.
Azwar. 2003. Teori skala dan pengukurannya. EDISI 2. Jakarta: Pustaka Pelajar.
Basirun. 2011. Penulisan Ilmiah. Stikes Muhammadiyah Gombong: Lembaga
penelitian,
Pengembangan dan Pengabdian Masyarakat.
Bailon dan Maglaya (2008). Penatalaksanaan stres. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran
EGC
Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2.
Jakarta
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Departemen Kesehatan RI. 2003. Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman
Penetapan
Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat. Jakarta: Depkes RI
Friedman, M (2004) Keperawatan Keluarga. EGC :Jakarta.
Friedman, M. M. 2004. Keperawatan Keluarga Teori dan Praktik, EGC, Jakarta.
Fajar, I, Isnaeni, D, Pudjirahayu, A, Amin, I, Sunindya, R, Aswin, A, & Iwan S
(2009),
Statistika Untuk Praktisi Kesehatan, Edisi Pertama, Yogyakarta : Graha
Ilmu.
Hadi, S. 2004. Metodelogi research. Yogyakarta: Yayasan Penerbitan Fakultas
Psikologis,
Universitas Gadjah Mada.
1
Hawari, D (2011). Manajemen Stres Cemas dan Depresi. Fakultas Kedokteran
Universitas
Indonesia: Jakarta.
Hambali. 2003. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Mutu Pelayanan
Pasien di Ruang
Rawat Inap RSUD Kota Bau-Bau. Jakarta: Pustaka Media
Hamid. A.Y., 2000, Buku Ajar Riset Keperawatan : Konsep, Etika, Instrumentasi,
EGC
Jakarta.
Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis, Edisi VI, Vol I. Jakarta:EGC.
Loiselle, C.G., Profetto-McGrath.J., Polit.D.F., & Beck, C.T., 2004, Canadian
Essentials of
Nursing Research. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Marwani. 2007. Penatalaksanaan stres dan Psikologis. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran
EGC
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor
1778/MENKES/SK/XII/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
Notoatmodjo, (2010), Metodologi Penelitian Kesehatan. Cetakan ketiga, Jakarta :
Rineka
Cipta
Notoatmodjo. 2002. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Jakarta:Rineka Cipta.
Nursalam & Siti Pariani. 2000. Metodologi Riset Keperawatan. Jakarta: CV
Sagung Seto
Potter & Perry (2009). Fundamental of nursing 1, Edisi 7. Salemba Medika:
Jakarta
Potter, A dan Perry, A (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Volume 1
Edisi 4.
Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Purwanto. 2007. Metode Penelitian Kuantitatif. Yogyakarta: Gaya Media.
Riyanto (2011), Aplikasi Metodelogi Penelitian Kesehatan, Yogyakarta : Nuha
Medika.
Robbins, S. P. (2003). Perilaku Manusia. Jakarta:Gramedia.
Sarafino, E. P. 2008. Health psychology, Biopsychosocial Interactions. John
willey & sons,
Inc.
Setiadi. 2008. Psikologi sosial dan konsep Keluarga. Jakarta: CV sagung Seto
Sevilla. C.G., dkk, 2006, Pengantar Metode Penelitian, Penerbit Universitas
Indonesia,
Jakarta
Sriati, (2008), Tinjauan Tentang Stres, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas
Padjajaran,
Jatinagor, Bandung.
Sri Setyowati. 2007. Fundamental of nursing: concept and procedures.
Sugiyono. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan Kombinasi (Mixed
Methods).
Bandung: CV Sutopo
Sugiyono., 2007, Statistika untuk Penelitian, edisi revisi, cetakan ke-12,
CV.Alfabeta,
Bandung
Sunaryo. 2004. Psikologi untuk Keperawatan. EGC :Jakarta
Sulsky,L.,& Smith, C. (2005). Work stress . Canada: Thomsom Learning Inc.
Tobing, E. (2007). Gambaran stress kerja pada perawat di ruang TB paru RSUD
Sidikalang.
Skripsi Program Sarjana Universitas Sumatra Utara.
Widyasari (2002). Stres kerja dan dampaknya, Team e-psikologi.com, Jakarta.
Yosep, I (2007). Keperawatan Jiwa. PT Refika Aditama: Bandung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN
SKRIPSI
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana
Keperawatan Minat Utama Program Studi Ilmu Keperawatan
Disusun Oleh
UTARI
NIM: A11300960
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLOAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2017
i
HALAMAN PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam skripsi yang saya ajukan tidak terdapat
karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan
Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat
yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu
dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Gombong, 22 Juli 2017
Penulis
Utari
ii
HALAMAN PERSETUJUAN
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Menyatakan Bahwa
Skripsi Yang Berjudul:
GAMBARAN TINGKAT STRES PADA KELUARGA PASIEN RAWAT INAP
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN
Disusun Oleh:
UTARI
NIM: A11300960
Telah disetujui dan dinyatakan
Telah memenuhi persyaratan untuk diujikan.
Pembimbing I
Pembimbing II
(Ike Mardiati Agustin M.Kep.,Sp.Kep.J)
(Cokro Aminoto, SIP. M.Kes)
Mengetahui,
Ketua Program Studi S1 Keperawatan
(Isma Yuniar, M.Kep)
iii
HALAMAN PENGESAHAN
Skripsi DenganJudul
GAMBARAN TINGKAT STRES PADA KELUARGA PASIEN RAWAT INAP
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)RSUD Dr.
SOEDIRMANKEBUMEN
Disusun Oleh:
UTARI
NIM: A11300960
Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji
Pada tanggal… ……………
Susunan Dewan Penguji:
1. ………………………………………… (Penguji I)
....................................
2. Ike Mardiati Agustin M.Kep.,Sp.Kep.J (Penguji II)
....................................
3. Cokro Aminoto, SIP. M.Kes
....................................
(Penguji III)
Mengetahui,
Ketua Program Studi S1 Keperawatan
(Isma Yuniar, M.Kep)
iv
v
vi
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
Skripsi, Juli 2017
Utari 1)Ike Mardiati Agustin 2)CokroAminoto 3)
GAMBARAN TINGKAT STRES PADA KELUARGA PASIEN RAWAT INAP
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN
ABSTRAK
LatarBelakang :Ruang ICU yaitu ruang perawatan untuk pasien sakit kritis yang
memerlukan tindakan segera. Ini dilakukan untuk mengelolaan fungsi sistem
organ tubuh secara terkoordinasi dan yang memerlukan pengawasan. Perawatan
pada pasien kritis di ruang Intensive Care Unit (ICU) dapat menimbulkan stress
bagi keluarga pasien.
Tujuan :Mengetahui gambaran tingkat stress pada keluarga pasien rawat inap di
Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr. Soedirman Kebumen
Metode :Penelitian ini menggunakan metode deskriptif kuantitatif. Sampel
berjumlah 61 orang yang diambil secara purposive sampling. Data dianalisa
menggunakan analisa deskriptif.
Hasil : Penelitian ini menghasilkan temuan bahwa sebagian besar responden
berusia dewasa (78.7%), bekerja non formal (82.0%), pendidikan kategori sekolah
(62.3%), status keluarga Nuclear Family (61%).Sebagian besar responden
mengalami stress kategori normal (80.3%). Sebagian besar faktor penyebab stres
mereka kategori fisik (54.1%), sumber stres kategori kepribadian (75.4%), dan
tipe stres kategori cemas (60.7%).
Kata Kunci :tingkat stres, keluarga pasien, Intensive Care Unit (ICU)
1) Mahasiswa S1 Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong
2) Pembimbing I Dosen STIKES Muhammadiyah Gombong
3) Pembimbing II Dosen STIKES Muhammadiyah Gombong
vii
S1 PROGAM OF NURSING DEPT
MUHAMMADIYAH HEALTH SCIENCE INSTITUTE OF GOMBONG
Mini-thesis, July2017
Utari 1)Ike Mardiati Agustin 2)CokroAminoto 3)
THE DESCRIPTION OF FAMILY STRESS LEVEL OF LONG-STAY
PATIENT IN INTENSIVE CARE UNIT OF DR. SOEDIRMAN
HOSPITAL OF KEBUMEN
ABSTRACT
Background: Intensive Care Unit (ICU) is a medical treatment room for critical
patients requiring immediate action in handling bodily functions. ICU may cause
stress for the family of the patient.
Objective: To know the family stress level of long-stay patient in Intensive Care
Unit (ICU) of dr. Soedirman hospital of Kebumen.
Method: This study is a quantitative descriptive with survey approach. The
samples are 151 respondents taken by purposive sampling technique. Data were
analyzed using descriptive analysis.
Result: This study results in the findings that most of the respondents can be
categorized by mature age (78.7%), non-formal jobs (82.0%), school education
(62.3%), nuclear family (61%), Most respondents were in normal stress category
(80.3%).Their stress cause was physical category (54.1%), the stress source was
personality (75.4%), and the stress type was anxiety (60.7%).
Keywords: Stress level, patient family, Intensive Care Unit (ICU)
1. Student
2. First Consultant
3. Second Consultant
viii
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena atas
karunia dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul
“Gambaran tingkat stress pada keluarga pasien rawat inap di Ruang Intensive
Care Unit (ICU) RSUD Dr. Soedirman Kebumen”.Skripsi ini penulis susun
sebagai persyaratan untuk mencapai derajat sarjana S1minat utama program studi
ilmu keperawatan Sekolah Tinggi IlmuKesehatan Muhammadiyah Gombong.
Dalam proses penyusunan skripsi ini tidak terlepas bantuan dari berbagai
pihak, sehingga skripsi ini dapat terselesaikan. Oleh karena itu penulis
mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada:
1. Herniyatun, S. Kp., M.Kep Sp., Mat, selaku Ketua STIKES Muhammadiyah
Gombong.
2. Isma Yuniar, M.Kep, selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKES
Muhammadiyah Gombong
3. Ike Mardiati Agustin M.Kep.,Sp.Kep.J, selaku pembimbing I yang telah
berkenan memberikan bimbingan dan pengarahan.
4. Cokro Aminoto, SIP. M.Kes, selaku pembimbing II yang telah berkenan
memberikan bimbingan dan pengarahan.
5. Kepala ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr.Soedirman Kebumen yang
telah memberikan izin dan kesempatan pada penulis dalam mengadakan
penelitian.
6. Semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, penulis ucapkan
terimakasih atas bantuan dan dukungannya.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih terdapat banyak kekurangan baik
isi maupun penyusunnya. Penulis berharap semoga skripsi ini bermanfaat bagi
penulis pada khusunya dan bagi pembaca pada umumnya.
Gombong,Juli2017
Penulis
ix
MOTTO
“Orang yang pintar bukanlah orang yang merasa pintar, akan tetapi ia adalah
orang yang merasa bodoh, dengan begitu iat akakan pernah berhenti untuk
terus belajar”.
Tak perlu malu karena berbuat kesalahan, sebab
kesalahan akan membantumu lebih bijak dari
sebelumnya.
x
HalamanPersembahan
Dengan segala puja dan puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa dan atas
dukungan dan do’a dari orang-orang tercinta, akhirnya skripsi ini dapat
diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya.Oleh karena itu, dengan rasa
bangga dan bahagia saya khaturkan rasa syukur dan terimakasih saya kepada:
1. Ayah dan mama saya, yang telah memberikan dukungan moril maupun materi
serta do’a yang tiada henti untuk kesuksesan saya, karena tiadado’a yang
paling khusuk selain do’a yang terucap dari orang tua.
2. Untuk kakak dan keponakan saya, yang senantiasa memberikan dukungan,
semangat, senyum dan do’anya untuk keberhasilan ini, terimakasih dan
sayangku untuk kalian,
3. Untuk sahabat tersayang Susi Dwi Lestari, Shinta Yuliana Wigati dan Wahyu
Riyanti tanpa semangat, dukungan dan bantuan terimakasih untuk canda tawa,
tangis, dan perjuangan yang kita lewati bersama semangat...!!
4. Untuk teman tercinta Deasy kusuma, Umi fatonah dan Gungun terimakasih
untuk do’a dan semangatnya.
Terima kasih yang sebesar – besarnya untuk kalian semua, akhir kata saya
persembahkan skripsi ini untuk kalian semua, orang – orang yang saya sayangi
dan semoga skripsi ini dapat bermanfaat, amiinnn.
xi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL........................................................................................
i
HALAMAN PERNYATAAN .........................................................................
ii
HALAMAN PERSETUJUAN .........................................................................
iii
HALAMAN PENGESAHAN ..........................................................................
iv
HALAMAN BEBAS PLAGIARISME............................................................
v
ABSTRAK .......................................................................................................
vi
ABSTRACT .....................................................................................................
vii
KATA PENGANTAR ..................................................................................... viii
MOTTO ...........................................................................................................
x
HALAMAN PERSEMBAHAN.......................................................................
ix
DAFTAR ISI ...................................................................................................
xii
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xiii
DAFTAR TABEL ...........................................................................................
xv
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xiv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................
1
A. Latar Belakang .........................................................................................
1
B. Rumusan Masalah.....................................................................................
5
C. Tujuan Penelitian .....................................................................................
5
D. Manfaat Penelitian ....................................................................................
6
E. Keaslian Penelitian ...................................................................................
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................
9
A. Tinjauan Teori ..........................................................................................
9
1. Stres ........................................................................................................
9
a. Definisi stres ........................................................................................
9
b. Definisi stressor dan jenis stressor ......................................................
9
c. Tingkatan stres ....................................................................................
10
d. Alat ukur tingkat stres .........................................................................
13
e. Penggolongan stres ..............................................................................
16
f. Penyebab stres......................................................................................
16
g. Tipe stres .............................................................................................
17
xii
h. Koping stres ........................................................................................
17
2. Lama rawat ................................................................................................. 17
a. Pengertian ............................................................................................. 17
b. Faktor – faktor yang mempengaruhi lama rawat di ruang ICU ............
19
3. Keluarga .......................................................................................................
20
a. Pengertian .............................................................................................
20
b. Karakteristik keluarga........................................................................... 20
c. Struktur keluarga...................................................................................
21
d. Ciri – ciri struktur keluarga .................................................................. 21
e. Tipe keluarga ........................................................................................
22
f. Fungsi keluarga .....................................................................................
24
g. Stres dan koping keluarga..................................................................... 24
h.Tindakan keperawatan keluarga ............................................................
25
i. Faktor penyebab stres pada keluarga ..................................................... 25
4. Intensive Care Unit (ICU) .......................................................................... 26
a. Pengertian ICU ....................................................................................... 26
b. Asas prioritas pasien medical .................................................................
27
c. Pemberian Informasi kepada pasien/keluarga ........................................ 29
d. Indikasi memasukan pasien ke Intensive Care Unit ..............................
30
e. Kriteria prioritas pasien keluar ...............................................................
30
B. Kerangka Teori ........................................................................................ 32
C. Kerangka Konsep ..................................................................................... 33
D. Pertanyaan Penelitian ............................................................................... 34
BAB III METODE PENELITIAN .................................................................. 35
A. Jenis Penelitian .........................................................................................
35
B. Populasi dan Sampel.................................................................................
35
1. Populasi ..................................................................................................
35
2. Sampel ....................................................................................................
35
C. Tempat dan Waktu Penelitian................................................................... 36
D. Variabel Penelitian ................................................................................... 36
E. Definisi Operasional ................................................................................. 37
F. Teknik Analisa Data ................................................................................. 39
1. Alat pengumpulan data ..........................................................................
xiii
39
2.Cara pengumpulan data ........................................................................... 40
G. Teknik Analisa Data ................................................................................. 41
1. Metode Pengolahan data ......................................................................... 41
2. Analisa data ............................................................................................. 42
H. Instrumen Penelitian .................................................................................. 42
I. Uji Validitas dan Reabilitas......................................................................... 43
1. Uji validitas.............................................................................................. 43
2. Uji Reabilitas ........................................................................................... 44
J. Etika Penelitian ........................................................................................... 44
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ................................. 47
A. Hasil Penelitian ....................................................................................... 47
B. Pembahasan .............................................................................................. 49
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ......................................................... 65
A. Kesimpulan ..............................................................................................
65
B. Saran ........................................................................................................
66
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
xiv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Teori ..........................................................................
32
Gambar 2.2 Kerangka Konsep ....................................................................... .33
xv
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1
Definisi Operasional ...................................................................
xvi
37
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Ijin Studi Pendahuluan
Lampiran 2 Surat Ijin Uji Validitas
Lampiran 3 Surat Keterangan Lolos Uji Etik
Lampiran 4 Surat Ijin Penelitian
Lampiran 5 Lembar Pernyataan Kesediaan untuk Menjadi Responden
Lampiran 6 Kuesioner Penelitian
Lampiran 7 Tabulasi
Lampiran 8 Lembar Kegiatan Bimbingan Skripsi
Lampiran 9 Jadwal Penelitian
xvii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Intensive Care Unit (ICU) menurut Keputusan Menteri kesehatan
Nomor 1778/MENKES/SK/XII/2010 adalah suatu bagian dari rumah sakit
yang mandiri (intalasi dibawah direktur pelayanan), dengan staf khusus dan
perlengkapan khusus yang diobservasi, perawatan dan terapi pasien-pasien
yang menderita penyakit dan cedera yang mengancam nyawa atau berpotensi
mengancam nyawa dengan prognosis yang tidak tentu. Ruang ICU
merupakan ruang perawatan bagi pasien sakit kritis yang memerlukan
intervensi segera untuk pengelolaan fungsi sistem organ tubuh secara
terkoordinasi dan memerlukan pengawasan yang konstan secara kontinyu
serta juga dengan tindakan segera (Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia, 2010)
Perawatan pada pasien kritis di ruang Intensive Care Unit (ICU)
memerlukan perawatan yang khusus dari pelayanan dan seberapa kritis pasien
dirawat di ruang ICU dengan kedaan tersebut menimbulkan stres bagi
keluarga pasien juga karena lingkungan rumah sakit, bahasa medis yang sulit
untuk dipahami, biaya perawatan yang mahal dan terpisahnya anggota
keluarga dengan pasien (Potter dan Perry, 2009)
Seseorang dengan kondisi kritis diharuskan dirawat dengan pelayanan
yang ada dirumah sakit guna menjalani perawatan. Menurut Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 983/MenKes/SK/XI/2005,
rumah sakit adalah suatu unit yang memiliki organisasi secara teratur, tempat
pencegahan
penyakit dan penyembuhan penyakit, peningkatan dan
pemulihan kesehatan penderita yang dilakukan secara multidisiplin oleh
berbagai kelompok professional terdidik dan terlatih, yang menggunakan
prasarana dan sarana fisik. Rumah sakit yaitu tempat suatu pelayanan
kesehatan yang didalamnya terdapat pelayanan secara kompeten sebagai
rawat inap.Pelayanan rawat inap terdiri dari macam ruangan ataupun kelas,
1
2
yang mulai dari ruangan VIP sampai dengan kelas tiga dan untuk pasien
pelayanan khusus terdapat ruang ICU/ICCU (Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, 2005).
Sakit merupakan keadaan yang tidak dapat dipisahkan dari peristiwa
kehidupan. Sakit yaitu sebagai masalah yang dapat menganggu peran dan
fungsi seseorang dalam keluarga, sebab keluarga sebagai orang terdekat dari
seseorang yang mengalami gangguan kesehatan atau dalam keadaan sakit
dimana fungsi fisik, emosional, intelektual, sosial, perkembangan, atau
spiritual seseorang akan berkurang ataupun terganggu apabila dibandingkan
dengan kondisi sebelumnya (Potter dan Perry, 2006)
Beberapa anggota keluarga yang mendapatkan masalah, tidak hanya
berdampak pada bapak dan ibu tetapi jua pada keluarga yang lain. Sebab pada
umumnya keluarga di Indonesia menganut tipe keluarga besar atau keluarga
inti dengan salah satunya adalah ikatan kekeluargaan yang terbentuk sangat
erat (Potter dan Perry, 2005). Berdasarkan penelitian Bayu, A (2013) dengan
judul “Hubungan Dukungan Sosial Dengan Stres Pada Keluarga Pasien Yang
Dirawat Diruang Intensive Care Unit (ICU) RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta” bahwa hasil penelitian ini menunjukkan dukungan sosial dalam
kategori kurang sebanyak 14 orang (40.0%) dan stress keluarga pada kategori
sedang sebanyak 22 orang (62.9%).
Ketidakstabilan keadaan adalah penyebab stres yang berbahaya seperti
pada halnya individu, keberadaan stres dalam keluarga, awalnya sangat
membantu keluarga untuk bekerja guna memecahkan suatu masalah . Akan
tetapi,
jika
upaya
awalpun
untuk
menyelesaikan
masalah
atau
menyeimbangkan suatu yang berujung pada kegagalan, maka stres akan
meningkat. Jika tidak ditemukan solusi untuk mengurang stres, akan
mencapai batasnya untuk berespon secara adaptif, mencapai titik jenuh.
Keluarga lebih sering membutuhkan konseling dan arahan yang jelas untuk
membantu mereka dalam menyelesaikan salah satu masalahnya (Potter dan
Perry, 2005). Berdasarkan penelitian Eka Marita (2012) dengan judul
“Gambaran Tingkat Stres Pada Keluarga Klien Hosptalisasi Di Ruang Kelas
3
Tiga Rumah Sakit Al Islam (RSAI) Bandung” bahwa hasil penelitian dapat
diketahui bahwa hasil dari 103 responden, adalah kurang dari setengah
responden yaitu sebanyak 38 keluarga pasien (37%) tingkat stress ringan,
tingkat stres normal 25 keluarga pasien(24%), tingkat stres sedang 20
keluarga pasien(19%), tingkat stress berat 17 keluarga pasien(17%), dan
tingkat stress sangat berat 3 keluarga pasien (3%).
Tingkat stres pada keluarga juga biasa dipengaruhi oleh dukungan
sosial, bahwa dukungan sosial sebagai efek – efek penyangga atau dukungan
sosial menahan efek – efek negatif dari stres terhadap kesehatan. Anggota
keluarga
mengeluarkan
banyak
upaya
untuk
dapat
mengembalikan
keseimbangan dalam keluarganya (Eaton et al.,2011). Berdasarkan penelitian
Iin (2012) dengan judul “Faktor-faktor Penyebab Stres Kerja Di Ruangan
ICU
Pelayanan
Jantung
Terpadu
(PJT)
Rumah
Sakit
Dr.Cipto
Mangunkusumo Jakarta” bahwa hasil penelitian diperoleh gambaran 60.7%
perawat mengalami stress kerja ringan dan 39.3% mengalami stress kerja
sedang.
Faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya tingkat stres salah
satunya yaitu dukungan sosial, baik dari perawat dan petugas dibidang
pelayanan kerohanian maka hal ini akan mengubah penilaian keluarga untuk
dapat melihat stressor sebagai salah satu ancaman yang harus dihadapi
dengan pemikiran tenang dan penerimaan keadaan (Seimun, 2010).
Lingkungan fisik tempat seseorang tidur pada saat menunggu salah
satu keluarga yang dirawat berpengaruh penting pada kemampuan daya tubuh
seseorang untuk tertidur dan agak terganggu.Ruangan yang lebih banyak
penunggunya dan suasana yang kurang tenang menyebabkan seseorang
menjadi lebih sulit untuk tidur.Suara juga dapat mempengaruhi tidur.Menurut
Potter dan Perry, (2005) di rumah sakit ketidaknyamanan seperti kebisingan
dilingkungan rumah sakit tingkat suara dapat menjadi sangat keras dan ini
sebagai masalah bagi klien dan keluarganya. keramaian dan keramaian adalah
dua penyebab stres.Kegaduhan menyebabkan kontrol interaksi interpersonal
dan membatasi kemampuan untuk bergerak dengan bebas.
4
Dalam penelitian Eaton, et al.,(2011) menyatakan bahwa pada
anggota keluarga memiliki risiko tinggi untuk mengalami kesulitan tidur
selama dirumah sakit karena seringnya ada gangguan-gangguan yang dapat
menurunkan kuantitas dan kualitas tidur.Beberapa peristiwa kehidupan yang
menjadi stressor psikososial yang sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari,
salah satunya yaitu masalah keuangan.Perubahan dalam status keuangan
dapat memicu terjadinya stres.
Stres menyebabkan keadaan menjadi tidak stabil atau tidak
seimbang.Seperti pada halnya individu, keberadaan stres pada keluarga
awalnya membantu keluarga untuk memobilisasi sumber-sumbernya dan
untuk bekerja guna memecahkan suatu masalah tersebut. Pada awalnya
anggota keluarga yang berupaya memenuhi tuntutan, akan tetapi apabila
upaya awal tersebut gagal maka akan menimbulkan stress yang meningkat.
Keluarga harus tetap mendapatkan dukungan selama rawat inap klien, dan
perawat juga berada dalam posisi untuk memberikan dukungan ini.Dukungan
perawat
untuk
keluarga
sebaiknya
harus
dikembangkan
karena
mempertahankan sistem keluarga sebagai aspek penting dari holistic nursing
care. Memberikan motivasi, pendidikan kesehatan ataupun sarana dalam
keluarga bekonsultasi diharapkan agar keluarga mampu beradaptasi terhadap
suatu keadaan ( Eaton, et al., 2011)
RSUD Dr.Soedirman Kebumen adalah rumah sakit yang sudah
Terekreditasi B dengan pelayanan yang menggunakan teknologi modern, baik
system dan alat yang serba canggih.Salah satunya memeiliki ruang khusus
bagi pasien kritis yang memerlukan perawatan intensif. Ruang ICU di rumah
sakit ini terdapat 8 tempat tidur dan di ruang ICCU terdapat 6 tempat tidur
jumlah tempat tidur di ICU/ICCU adalah 14 tempat tidur. Dengan pelayanan
pada pasien kritis diharuskan untuk rawat inap di ruang ICU untuk lamanya
rawat inap tidak ada ketentuannya, karena tergantung kondisi pasien kecuali
pada pasien stroke maksimal 7 hari, dan bila tidak ada perkembangan
biasanya dipindah ke bangsal dengan sebelumnya memberikan infom konsent
5
pada keluarga. Lamanya rawat inap paling lama ada yang sampai 35 hari dan
paling sebentar 4 hari sampai 5 hari tergantung kondisi pasien (Dinkes, 2016).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti tanggal 10
februari 2017 di ruang ICU RSUD Dr.Soedirman Kebumen.Dari data pasien
bulan januari – desember 2016 sebanyak 1.138 pasien. Didapatkan data hasil
wawancara dari 6 keluarga pasien dengan lama hari rawat inap >5 hari 4
merasakan tingkat emosi keluarga merasa sedih, kehilangan nafsu makan,
cemas berlebihan dalam suatu situasi, dan mudah panik sedangkan 2
merasakan tidak sabaran, mudah gelisah, dan ketakutan.Dalam hal ini peneliti
menyimpulkan dampak untuk keluarga dari adanya pengambilan variabel
atau sampel stressor yaitu digunakan sebagai tolak ukur dalam melakukan
tindakan terhadap keluarga pasien yang mengalami kegelisahan yang dialami
oleh keluarga pasien ICU.Berdasarkan fenomena diatas, peneliti ingin
meneliti tentang “Gambaran Tingkat Stres Pada Keluarga Pasien Rawat Inap
Di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr.Soedirman Kebumen
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang yang telah dipaparkan dapat
dirumuskan masalah yaitu bagaimana gambaran tingkat stres pada keluarga
pasien rawat inap di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr.Soedirman
Kebumen.
C. Tujuan Penelitian
1.
Tujuan Umum
Secara Umum penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran
tingkat stres pada keluarga pasien rawat inap di ruang Intensive Care
Unit (ICU) RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
2.
Tujuan Khusus
Secara khusus penelitian ini bertujuan untuk:
6
a.
Mengetahui karakteristik keluarga pasien rawat inap berdasarkan
usia, pekerjaan, pendidikan, dan status keluarga di ruang ICU RSUD
Dr.Soedirman Kebumen.
b.
Mengetahui tingkat stres keluarga pasien rawat inap di ruang ICU
RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
c.
Mengetahui faktor penyebab stres keluarga pasien rawat inap di
ruang ICU RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
d.
Mengetahui sumber stres pada keluarga pasien rawat inap di ruang
ICU RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
e.
Mengetahui tipe-tipe stres pada keluarga pasien rawat inap di ruang
ICU RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
D. Manfaat Penelitian
Dapat bermanfaat dan digunakan sebagai bahan masukan bagi:
1.
Bagi Peneliti
Merupakan prasyarat dalam menyelesaikan pendidikan S1 Keperawatan
sekaligus menambah wawasan mengenai gambaran tingkat stres pada
keluarga pasien rawat inap di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD
Dr.Soedirman Kebumen.
2.
Bagi Rumah Sakit
Sebagai masukan bagi rumah sakit dalam memberikan dukungan kepada
keluarga rawat inap guna mengurangi tingkat stres pada keluarga pasien
yang dirawat diharapkan dapat tercipta kehidupan mental yang lebih
sehat dan baik bagi keluarga.
E. Keaslian Penelitian
1.
Bayu, A (2013) dengan judul ”Hubungan Dukungan Sosial Dengan Stres
Pada Keluarga Pasien Yang Dirawat Diruang Intensive Care Unit (ICU)
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta”. Tujuan untuk mengetahui
hubungan dukungan sosial dengan stres pada keluarga pasien yang
dirawat diruang ICU RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Metode
7
penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah studi korelasi,
dengan pendekatan waktu cross sectional. Cara pengambilan sampel
yaitu dengan cara quota sampling. Analisa data menggunakan
rumusKendall Tau. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa dukungan
sosial dalam kategori kurang sebanyak 14 orang (40.0 %) dan stres
keluarga pada kategori sedang sebanyak 22 orang (62.9%).Hasil uji
Kendall Tau dengan nilai signifikan p< 0,05 yaitu 0.000 dan koefisien
korelasi sebesar -0,725. Perbedaan dengan penelitian ini terletak pada
metode penelitian, variabel judul, waktu, tempat, penelitian. Sedangkan
persamaan dengan penelitian ini adalah pada penelitian menggunakan
metode deskriptif dan teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah
sampling insidental dengan penelitian adalah metode pengumpulan data
dengan menggunakan kuesioner.
2.
Iin (2012) dengan judul “Faktor-faktor Penyebab Stres Kerja Di Ruangan
ICU Pelayanan Jantung Terpadu (PJT) Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta”.Tujuan perawat ICU khusus cardiothoraxic
rentan mengalami stres kerja. Penelitian ini dilakukan menggunakan
teknik total sampling dengan desain deskriptif sederhana.Hasil penelitian
diperoleh gambaran 60.7% perawat mengalami stres kerja ringan dan
39.3% mengalami stres kerja sedang. Perbedaan dengan penelitian ini
terletak pada metode penelitian, variabel judul, waktu, tempat, penelitian.
Sedangkan persamaan dengan penelitian ini adalah pada penelitian
menggunakan metode deskriptif dan teknik pengambilan sampel yang
digunakan adalah sampling insidental dengan penelitian adalah metode
pengumpulan data dengan menggunakan kuesioner.
3.
Eka Marita (2012) dengan judul “Gambaran Tingkat Stres Pada Keluarga
Klien Hospitalisasi Di Ruang Kelas Tiga Rumah Sakit Al Islam (RSAI)
Bandung”.Pada penelitian ini menggunakan metode deskriptif kuantitatif.
Total sampel 103 responden diambil dengan metode consequtive
sampling. Pengumpulan data dilakukan pada tanggal 5 April-5 Mei 2012
di Rumah Sakit Al Islam Bandung. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
8
tingkat stress normal 25 orang (24%), tingkat stress sedang 38 orang
(37%) tingkat stres sedang 20 orang (19%), tingkat stress berat 17 orang
(17%), dan tingkat stress sangat berat 3 orang (3%). Perbedaan dengan
penelitian ini terletak pada metode penelitian, variabel judul, waktu,
tempat, penelitian. Sedangkan persamaan dengan penelitian ini adalah
pada penelitian menggunakan metode deskriptif dan teknik pengambilan
sampel yang digunakan adalah sampling insidental dengan penelitian
adalah metode pengumpulan data dengan menggunakan kuesioner.
DAFTAR PUSTAKA
Ahcmadi & Narbuko (2007), Metodologi Penelitian, Jakarta : Bumi Aksara.
Abraham, C., dan Shanley, E. (2007). Psikologi sosial. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran
EGC
Arikunto, S (2006), Prosedur Penelitian suatu Pendekatan Praktik, Jakarta :
Rineka Cipta.
Azwar. 2003. Teori skala dan pengukurannya. EDISI 2. Jakarta: Pustaka Pelajar.
Basirun. 2011. Penulisan Ilmiah. Stikes Muhammadiyah Gombong: Lembaga
penelitian,
Pengembangan dan Pengabdian Masyarakat.
Bailon dan Maglaya (2008). Penatalaksanaan stres. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran
EGC
Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2.
Jakarta
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Departemen Kesehatan RI. 2003. Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman
Penetapan
Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat. Jakarta: Depkes RI
Friedman, M (2004) Keperawatan Keluarga. EGC :Jakarta.
Friedman, M. M. 2004. Keperawatan Keluarga Teori dan Praktik, EGC, Jakarta.
Fajar, I, Isnaeni, D, Pudjirahayu, A, Amin, I, Sunindya, R, Aswin, A, & Iwan S
(2009),
Statistika Untuk Praktisi Kesehatan, Edisi Pertama, Yogyakarta : Graha
Ilmu.
Hadi, S. 2004. Metodelogi research. Yogyakarta: Yayasan Penerbitan Fakultas
Psikologis,
Universitas Gadjah Mada.
1
Hawari, D (2011). Manajemen Stres Cemas dan Depresi. Fakultas Kedokteran
Universitas
Indonesia: Jakarta.
Hambali. 2003. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Mutu Pelayanan
Pasien di Ruang
Rawat Inap RSUD Kota Bau-Bau. Jakarta: Pustaka Media
Hamid. A.Y., 2000, Buku Ajar Riset Keperawatan : Konsep, Etika, Instrumentasi,
EGC
Jakarta.
Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis, Edisi VI, Vol I. Jakarta:EGC.
Loiselle, C.G., Profetto-McGrath.J., Polit.D.F., & Beck, C.T., 2004, Canadian
Essentials of
Nursing Research. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Marwani. 2007. Penatalaksanaan stres dan Psikologis. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran
EGC
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor
1778/MENKES/SK/XII/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
Notoatmodjo, (2010), Metodologi Penelitian Kesehatan. Cetakan ketiga, Jakarta :
Rineka
Cipta
Notoatmodjo. 2002. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Jakarta:Rineka Cipta.
Nursalam & Siti Pariani. 2000. Metodologi Riset Keperawatan. Jakarta: CV
Sagung Seto
Potter & Perry (2009). Fundamental of nursing 1, Edisi 7. Salemba Medika:
Jakarta
Potter, A dan Perry, A (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Volume 1
Edisi 4.
Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Purwanto. 2007. Metode Penelitian Kuantitatif. Yogyakarta: Gaya Media.
Riyanto (2011), Aplikasi Metodelogi Penelitian Kesehatan, Yogyakarta : Nuha
Medika.
Robbins, S. P. (2003). Perilaku Manusia. Jakarta:Gramedia.
Sarafino, E. P. 2008. Health psychology, Biopsychosocial Interactions. John
willey & sons,
Inc.
Setiadi. 2008. Psikologi sosial dan konsep Keluarga. Jakarta: CV sagung Seto
Sevilla. C.G., dkk, 2006, Pengantar Metode Penelitian, Penerbit Universitas
Indonesia,
Jakarta
Sriati, (2008), Tinjauan Tentang Stres, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas
Padjajaran,
Jatinagor, Bandung.
Sri Setyowati. 2007. Fundamental of nursing: concept and procedures.
Sugiyono. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan Kombinasi (Mixed
Methods).
Bandung: CV Sutopo
Sugiyono., 2007, Statistika untuk Penelitian, edisi revisi, cetakan ke-12,
CV.Alfabeta,
Bandung
Sunaryo. 2004. Psikologi untuk Keperawatan. EGC :Jakarta
Sulsky,L.,& Smith, C. (2005). Work stress . Canada: Thomsom Learning Inc.
Tobing, E. (2007). Gambaran stress kerja pada perawat di ruang TB paru RSUD
Sidikalang.
Skripsi Program Sarjana Universitas Sumatra Utara.
Widyasari (2002). Stres kerja dan dampaknya, Team e-psikologi.com, Jakarta.
Yosep, I (2007). Keperawatan Jiwa. PT Refika Aditama: Bandung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25