ASKEP STROKE HEMORAGIK and NON HEMORAGI

ASKEP STROKE HEMORAGIK & NONHEMORAGIK
BAB I
PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
Stroke merupakan yaitu penyakit kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya
supalai darah kebagian otak. Stroke disebakan oleh trombosis, embolisme serebral, iskemia, dan
hemoragi serebral. Penderita stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di bangsal atau ruangan
pada hampir semua pelayanan rawat inap penderita penyakit syaraf. Karena, selain menimbulkan
beban ekonomi bagi penderita dan keluarganya, stroke juga menjadi beban bagi pemerintah dan
perusahaan asuransi kesehatan.
Angka kejadian stroke dunia diperkirakan 200 per 100.000 penduduk, dalam setahun. Bila
ditinjau dari segi usia terjadi perubahan dimana stroke bukan hanya menyerang usia tua tapi juga
menyerang usia muda yang masih produktif. Mengingat kecacatan yang ditimbulkan stroke
permanen, sangatlah penting bagi usia muda untuk mengetahui informasi mengenai penyakit
stroke, sehingga mereka dapat melaksanakan pola gaya hidup sehat agar terhindar dari penyakit
stroke.
Di indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, dan
sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Saat
ini stroke menempati urutan ketiga sebagai penyakit mematikan setelah penyakit jantung dan
kanker, sedangkan di indonesia stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di
rumah sakit.

Berbagai fakta diatas menujukan, stroke masih merupakan masalah utama di bidang neurologi
maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi
penangulangan stroke yang mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.
Keberadaan unit stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah menjadi
keharusan, terlebih bila melihatangka penderita stroke yang terus meningkat dari tahun ke tahun
di indonesia. Karena penanganan stroke yang cepat, tepat dan akurat akan meminimalkan
kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis menyusun makalah mengenai stroke yang
menunjukan masih menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di Indonesia.
B.TUJUAN
1. Umum
Agar mahasiswa mampu memahami konsep penyakit stroke serta asuhan keperawatan pasien
stroke
2. Khusus
a. Agar mahasiswa mampu konsep penyakit stroke
b. Agar mahasiswa mampu asuhan keperawatan pada pasien stroke
c. Agar mahasiswa mampu asuhan keperawatan kasus

C.METODE PENULISAN
Dalam penulisan makalah ini kami mengunakan metode deskriptif, yang diperoleh dari literatur
dari berbagai media, baik buku maupun internet yang di sajikan dalam bentuk makalah.

D.SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika dalam penulisan makalah ini adalah:
BAB I
BAB II
BAB III

:

:
: Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan, Metode Penulisan, dan yang terakhir
Sistematika Penulisan.
Tinjauan teoritis yang terdiri dari konsep penyakit stroke, asuhan keperawatan pada pasien
stroke, dan asuhan keperawatan kasus
Penutup yang terdiri dari Kesimpulan dan Saran

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Penyakit Stroke
1. Pengertian Stroke
Menurut Brunner & Sudarth stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

berhentinya suplai darah kebagian otak.
Menurut Mansjoer A stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif,
cepat berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah otak non
traumatik.
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.
Menurut Arif Mutaqin stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul mendadak yang disebabkan
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.
Menurut Marilyn E. Doenges stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa
kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis
dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.
2. Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian (Brunner dan Suddarth, 2002.
Hal 2130-2144)

a. Trombosis
Trombosis ialah proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem vascular

(yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup, serta bekuan darah didalam
pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah dinamakan trombus. Akumulasi darah yang
membeku diluar sistem vaskular, tidak disebut sebagai trombus. Trombosis ini menyebabkan
iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema disekitarnya.
b. Embolisme serebral
Embolisme serebral adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara.
Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem
arteri serebri.
c. Iskemia serebri
Iskemia adalah penurunan aliran darah ke area otak. Otak normalnya menerima sekitar 60-80 ml
darah per 100 g jaringan otak per menit. Jika alirah darah aliran darah serebri 20 ml/menit timbul
gejala iskemia dan infark. Yang disebabkan oleh banyak faktor yaitu hemoragi, emboli,
trombosis dan penyakit lain.
d. Hemoragi serebral
Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke dalam
jaringan otak atau ruangan sekitar otak. Pendarahan intraserebral dan intrakranial meliputi
pendarahan didalam ruang subarakhnoid atau didalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat
terjadi karena arterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak.

3. Klasifikasi
Klasifikasi stroke di bedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi. Dibawah ini skema
pembagian stroke menurut patologi serangan stroke
Skema 2.1 klasifikasi stroke
a. Stroke hemoragik
Merupakan pendarahan serebri dan mungkin pendarahan subarakhnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istrahat. Kesadaran klien umumnya
menurun (Arif Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis vocal yang akut dan disebabkan oleh pendarahan
primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan
oleh karena pecahnya pembuluh arteri , vena dan kapiler. Pendarahan otak dibagi dua yaitu (Arif
Muttaqin, 2008):
1) Pendarahan intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak
karena heniasi otak. Pendarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di

daerah putamen, talamus, pons, dan serebellum.
2) pendarahan subarakhnoid (PSA)
pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini berasal dari
pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.
Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
merenggangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat
disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia, dan lainnya).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul kepala
nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput otak lainnya.
Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh
darah serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid. Vasospasme
ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun
fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. energi yang di
hasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai
cadangan oksigen sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau sebentar
akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan

bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma.. Pada
saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang
dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
Dibawah ini tabel perbedaan perdarahan intraserebri dengan perdarahan subarakhnoid
Gejala PIS PSA
Timbulnya Dalam 1 jam 1 – 2 menit
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan meningeal +/- +++
Hemiparese ++ +/Gangguan saraf otak + +++
Tabel 2.1 perbedaan perdarahan intraserebri dengan perdarahan subarakhnoid
b. Stroke nonhemorogik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbvul edema sekunder. Kesadaran umum
nya baik.
Dibawah ini tabel perbedaan stroke hemoragik dan non hemoragik
Gejala (anamnesa) Stroke nonhemoragik Stroke hemoragik
Awitan (onset) Sub akut kurang Sangat akut/ mendadak

Waktu (saat terjadi awitan) Mendadak Saat aktifitas
Peringatan Bangun pagi/ istirahat -

Nyeri kepala +50% TIA +++
Kejang +/- +
Muntah - +
Kesadaran menurun -,Kadang sedikit +++
Koma/kesadaran menurun +/- +++
Kaku kuduk - ++
Tanda kerning - +
Edema pupil - +
Perrdarahan retina - +
Bradikardia Hari ke-4 Sejak awal
Penyakit lain Tanda adanya aterosklerosis diretina, koroner, perifer. Emboli pada kelainan
katu, fibrilasi, bising karosis Hampir selalu hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
hemolisis (HHD)
Pemeriksaan darah pada LP - +
Rontgen + Kemungkinan pengeseran glandula pineal
Angiografi Oklusi, stenosis Aneurisma ,AVM, massa intrahemisfer/ vasospasme
CT scan Densitas berkurang (lesi hipodensis) Massa intrakranial densitas bertam bah (lesi

hipertensi)
Oftalmoskop Penomena silang silver wire art Perdarahan retina atau korpus vitreum
Lumbal fungsi
• tekanan
• warna
• eritrosit
Normal
Jernih
1000/mm3
Arteriografi Oklusi Ada pengeseran
EEG Di tengah Bergeser dari bagian tengah
Tabel 2.2 perbedaan antara stroke nonhemoragik dengan stroke hemoragik
Klasifikasi stroke di bedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :
a. TIA (Transient Ischemic Attack). Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang cdengan spontan dan sempurna
dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai
dengan istilahnya stroke komplet dapat di awali dengan serangan TIA berulang.

4. Manifestasi klinis
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, secara umum gejala tergantung pada besar dan
letak lesi di otak yang menyebabkan gejala dan tanda organ yang dipersarafi oleh bagian
tersebut, dan ukuran area yang perfusinya tidak adekuat. Fungsi otak yang rusak tidak dapat

membaik sepenuhnya. Jenis patologi (hemoragik atau non hemoragik) secara umum tidak
menyebabkan perbedaan dari tampilan gejala, kecuali bahwa pada jenis hemoragi seringkali
ditandai dengan nyeri kepala hebat, terutama terjadi saat bekerja. Beberapa perbedaan yang
terjadi pada strok hemisfer kiri dan kanan dapat dilihat dari tanda-tanda yang didapat dan dengan
pemeriksaan neurologis sederhana (Aru W Sudoyo,2009. hal 892-897). Perbedaan tersebut dapat
dilihat tabel dibawah ini.
Stroke hemisfer kiri Stroke hemisfer kanan
Paralisis tubuh kanan
Defek lapang pandang kanan
Afasia (ekpresif, reseptif atau global)
Perubahan kemampuan intelektual
Perilaku lambat dan kewaspadaan Paralisis tubuh kiri
Defek lapang pandang kiri
Defisit persepsi khusus
Peningkatan distraktibiillitas

Perilaku impulsif dan penilaian buruk
Kurang kesadaraan terhadap defisit
Tabel 2.3 perbedaan stroke hemisfer kiri dan kanan (Aru W Sudoyo,2009. hal 892-897)
Defisit neurologis yang sering terjadi antara lain (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144):
a. Kehilangan motorik
Stroke penyakit kehilangan motorik karena gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi
tubuh dapat menunjukan kerusakaan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari
otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiparesis adalah kelemahan wajah, lengan dan
kaki pada sisi yang lain (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan) dan hemiplegia adalah
paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang
berlawanan). Serta disfungsi motor yang lain adalah ataksia (berjalan tidak mantap, dan
tegak/tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar kaki pada sisi yang sama), disartria (kesulitan
dalam membentuk kata), dan disfagia (kesulitan menelan)
b. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak antara lain yang dipengaruhi stroke bahasa dan komunikasi. Disfungsi bahasa dan
komunikasi antara lain: disartria (kesulitan dalam membentuk kata, yang ditujukan dengan bicara
yang sulit dimengerti disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara yang terutama
ekpresif atau represif.
c. Defisit lapang pandang
Defisit lapang pandang karena gangguan jarak sensori primer antara mata dan korteks visual.
Defisit lapang pandang pada stroke antara lain homonimus hemianopsia/kehilangan setengah
lapang penglihatan (tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan,
mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak), kehilangan penglihatan perifer
(kesulitan melihat pada malam hari,tidak menyadari objek) dan diplopia (penglihatan ganda)
d. Kehilangan sensori
Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih
berat, dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian
tubuh) serta kesulitan dalam menginterprestasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.
e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual,

fungsi ini kemungkinan juga terjadi kerusakan. Disfungsi ini ditujukan dalam lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan pasien ini
menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi. Depresi umum terjadi karena respons
alamiah pasien pasien terhadap penyakit.
f. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urin sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan mengunakan urinal
karena kerusakan motorik. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius ekternal hilang atau
berkurang.
5. Patofisologi
Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang di suplai oleh pembuluh darah yang tersumbat (Arif
Muttaqin, 2008).
Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus,
emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena
gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan faktor penting untuk otak,
trombus dapat berasal dari flak arterosklerosis, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
tempat aliran darah akan lambat atau terjadi turgulensi. Trombus dapat pecah dari dinding
pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan
iskemia jaringan otak pada area yang di suplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan, dan
edema dan kongesti di sekitar area (Arif Muttaqin, 2008).
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukan perbaikan (Arif Muttaqin, 2008).
Karena trombosit biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh
darah serebri oleh embelus menyebabkan edema dan nekrosis di ikuti trombosis. Jika terjadi
infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka akan terjadi abses atau
ensefalisis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan
dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini menyebabkan pendarahan serebri, jika aneurisma
pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerosis dan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebri yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit serebropaskular, karena perdarahan yang luas terjadi distruksi masa otak
peningkatan tekanan intrakranial yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks
serebri atau foramen magnum.
Kematian disebabkan oleh kompresi batang otak, hemesper otak, dan perdarahan batang otak
sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi
pada sepergitiga kasus perdarahan otak di nekleus kaudatus, talamus, dan pons.
Jika sirkulasi serebri terhambat, dapat berkembang anoksia serebri. Perubahan disebabkan oleh
anoksia serebri dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebri dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi
salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan menyebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunnya drainase otak. Agar lebih memahami

patofisiologi stroke dibawah ini perhatikan skema dibawah ini
Skema 2.2 patofisiologi stroke (Arif Muttaqin, 2008)
6. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral, dan luasnya area
cedera antara lain (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144):
a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenisasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian
oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima
akan membantu dalam mempertahankan oksigenisasi jaringan.
b. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas
pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan
viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu
dihindari untuk mencegah perubahan pada pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area
cedera.
c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan
selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung
tidak konsisten dan menghentikan trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan
embolus serebral dan harus diperbaiki.
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan dalam membantu menegakkan diagnosis klien stroke
meliputi (Arif Muttaqin, 2008):
a. Angiografi serebri
Membantu menentukkan penyebab dari stroke secara spesifik seperti pendarahan arteriovena
atau adanya ruptur dan untuk mencari perdarahan seperi aneurisma atau malformasi vaskuler.

b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya
hemoragik pada subarakhonid atau perdarahan pada intrakanial. Peningkatan jumlah protein
menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT Scan
Memperhatikan secara spesifk letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infrak
atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan baisanya didapatkan hiperdens
fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
d. Magnetic Imaging Resnance (MRI)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/luas terjadinya
perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infrak
akibat dari hemografik.
e. USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
f. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya implus listrik dalam jaringan otak.
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan edema serebral,
yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat
diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat
lain dalam sistem kardiovaskuler. Medikasi antitrombisit dapat diresepkan karena trombosit
memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi (Aru W
Sudoyo,2009. hal 892-897).
b. Penatalaksanaan pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan (Arif Muttaqin, 2008):
1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher
2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh klien TIA
3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4) Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
c. Penatalaksanaan stroke di unit gawat darurat
Pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan mempunyai prognosis
buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi hasil yang lebih dapat diharapkan. Fase akut
biasanya berakhir 48-72 jam. Dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat adalah
prioritas dalam fase akut ini. Selain itu tindakan yang dapat dilakukan untuk menyatabilkan
keadaan pasien dengan konsep gawat darurat yang lain yaitu dengan konsep ABC yaitu (Aru W
Sudoyo,2009. hal 892-897):
1) Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat
hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri. Contoh
tindakannya adalah pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,
pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan napas, imobilitas, atau
hipoventilasi dan Jangan biarkan makanan atau minuman masuk lewat hidung
2) Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat
stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas. Contoh tindakannya adalah intubasi
endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke masif, karena henti
pernapasan biasanya faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini dan berikan oksigen 2-4
L/menit melalui kanul nasal
3) Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi jantung dan pembuluh darah.
Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus
ditangani secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan tetapi
juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut. Contoh tindakannya adalah pasien
ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan
sampai tekanan vena serebral berkurang dan jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran
dan irama serta tanda gagal jantung kongestif.

Tindakan lain yang dapat dilakukan antara lain setelah keadaan pasien stabil yaitu (Arif
Mansjoer, 2000. hal 17-26):
1) Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal 0,9% dengan kecepatan 20 ml/jam,
jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45% karena dapat
memperhebat edema otak
2) Buat rekamanan EKG dan lakukan foto rontgen otak
3) Tegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
4) CT scan atau MRI bila alat tersedia.

B. Asuhan Keperawatan Teoritis
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airway
Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat
hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri.
- Breathing
Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat
stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas.
- Circulation
Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi jantung dan pembuluh darah.
Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus
ditangani secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan tetapi
juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut
b. Pengkajian Sekunder
1) Wawancara (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144)
a) Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor
register, diagnosa medis.
b) Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
c) Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat mulai timbul; apakah saat
tidur/ istirahat atau pada saat aktivitas, Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-tiba
kemungkinan stroke karena emboli dan pendarahan, tetapi bila onsetnya berkembang secara
bertahap kemungkinan stoke trombosis, Bagaimana gejalanya; bila langsung memburuk setelah
onset yang pertama kemungkinan karena pendarahan, tetapi bila mulai membaik setelah onset
pertama karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari 24 jam kemungkinan TIA,
Observasi selama proses interview/ wawancara meliputi; level kesadaran, itelektual dan memory,
kesulitan bicara dan mendengar, Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan visual.
d) Riwayat penyakit dahulu: Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala, hipertensi, cardiac
desease, obesitas, DM, anemia, sakit kepala, gaya hidup kurang olahraga, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator dan obat-obat adiktif

e) Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes militus.
f) Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor
biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
g) Pola-pola fungsi kesehatan:
- Pola kebiasaan. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol.
- Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut.
- Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
- Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah,
- Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot,
- Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
- Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
- Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang
sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
- Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
- Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
- Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
2) Pemeriksaan fisik (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144)
a) Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD
meningkat, nadi bervariasi.
b) Pemeriksaan integument:
- Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka
turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
- Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
- Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
c) Pemeriksaan leher dan kepala:
- Kepala: bentuk normocephalik
- Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
- Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
d) Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk
dan menelan.
e) Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,

dan kadang terdapat kembung.
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.
g) Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h) Pemeriksaan neurologi:
- Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
central.
- Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
- Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
- Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.
2. Diagnosa (Marlyn E Doengoes, 2000)
a. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial,
penekanan jaringan otak, dan edema serebri.
b. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri, oklusi
otak, vasospasme, dan edema otak.
c. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kelemahan
neuromuskular pada ekstermitas.
d. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya
kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol/koordinasi otot.
e. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area
bicara pada hemisfer, otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara
umum.
3. Perencanaan dan Implementasi (Marlyn E Doengoes, 2000)
a. Diagnosa 1
Tujuan: dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.
Kriteria hasil: Klien tidak gelisah, Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual dan muntah, GCS:
4,5,6, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji faktor penyebab dari situasi/keaadaan individu/ penyebab koma/penurunan perfusi jaringan
dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK. Deteksi dini untuk memprioritasikan intervensi,
mengkaji status neurologis/ tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau
tindakan pemebedahan.
Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam. Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebri terpelihara
dengan baik merupakan tanda penurunan difusi lokal vaskularisasi darah serebri. Peningkatan
tekanan darah, bradikardi, distirmia, dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK.
Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur. Tindakan
yang terus-menerus dapat meningkatan TIK oleh efek rangsangan kumulatif.
Observasi tingkat kesadaran dengan GCS Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK
dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.
Kolaborasi:
Pemberian O2 sesuai indikasi Mengurangi hipoksemia, di mana dapat meningkatkan
vasodalitasi serebri dan volume darah dan menaikkan TIK
b. Diagnosa 2

Tujuan: dalam waktu 2x24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
Kriteria hasil: klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. GCS 4,5,6, pupil
isokor, refleks cahaya (+), tanda-tanda vital normal (nadi: 60-100 x/menit, suhu: 36-36,7oC,
RR:16-20 x/menit).
Intervensi Rasionalisasi
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih
lanjut.
Monitor tanda-tanda vital, seperti tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan, serta hatihati pada hipertensi sistolik. Pada keadaan normal, otoregulasi mempertahankan keadaan
tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan otoreguler akan menyebabkan
kerusakan vaskuler serebri yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti
oleh penurunan tekanan diastolik, sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan
perjalanan infeksi.
Bantu klien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan klien untuk mengeluarkan napas apabila
bergerak atau berbalik di tempat tidur. Aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial
dan intrabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau mengubah posisi dapat melindungi
diri dari efek valsava.
Kolaborasi:
Berikan cairan per infus dengan perhatian ketat. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskular
dan tekanan intrakranial, retriksi cairan, dan cairan dapat menurunkan edema serebri.
Monitor AGD bila diperlukan pemeberian oksigen. Adanya kemungkinan asidosis disertai
dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskemia serebri.
c. Diagnosa 3
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya.
Kreteria hasil: klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontarktur sendi,
meningkatnya kekuatan otot, klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Mengetahui tingkat
kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
Ubah posisi klien setiap 2 jam. Menurunkan risiko terjadinya iskemia jaringan akibat daerah
yang tertekan.
Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas yang tidak sakit. Gerakan
aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan
pernafasan.
Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Deteksi dini adanya gangguan sikulasi dan hilangnya
sensasi risiko tinggi kerusakan integritas kulit kemungkinan komplikasi imobilitasi.
Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi. Untuk memelihara
fleksibilitasi sendi sesuai kemampuan.
d. Diagnosa 4
Tujuan: dalam waktu 3x24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri.
Kriteria hasil: klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri,
klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan,
mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri

Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual.
Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu. Bagi klien dalam keadaan
cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.
Beri kesempatan untuk menolong diri Mengurangi ketergantungan.
Kaji kemampuan komunikasi untuk BAB. Kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan
ke kamar mandi Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan
masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
Indentifikasi kebiasaan BAB, anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas. Meningkatkan
latihan dan menolong mencegah konstipasi
e. Diagnosa 5
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah
komunikasi, mampu mengepresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat.
Kriteria hasil: terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat di penuhi, klien
mampu merespons setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau
tidak mengerti bahasa sendiri. Membantu menentukkan kerusakan area pada otak dan
menentukan kesulitan klien dengan sebagaian atau seluruh proses komunikasi, klien mungkin
mempunyai masalah dalam mengartikan kata-kata (afasia, area Wernicke, dan kerusakan pada
area Broca).
Bedakan afasia dengan disatria. Dapat menentukan pilihan intervensi sesuai dengan tipe
gangguan.
Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap, beri kesempatan klien untuk
mengklarifikasi. Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memantau ucapannya,
komunikasinya secara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan
dapat mengklarifikasikan percakapan.

Pilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, dan
mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan. Memberikan komunikasi dasar sesuai
dengan situasi individu.
Bicarakan topik-topik tentang keluarga, pekerjaan, dan hobi. Meningkatkan pengertian
percakapan dan kesempatan untuk mempraktikan keterampilan praktis dalam berkomunikasi.
C. Asuhan keperawatan kasus
1. Kasus
Pada pagi jam 08.00 wib tanggal 08 Desember 2012, Tn. A dibawa ke rumah sakit soedarso. Tn
A dibawa dikarenakan pingsan dikamar mandi setelah bangun. Keluarga pasien mengatakan ia
tidak kejang dan sebelumnya pasien tidak pernah jatuh dan terbentur. Klien telah dirawat di IGD
selama 3 hari dan keadaan Tn A membaik sehingga dibawa ke ruangan melati. Tn A
mengeluhkan tangan dan kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan. kemudian bicaranya pelo
padahal sebelumnya tidak pelo. Klien mengatakan semua kebutuhannya ditolong oleh perawat
dan keluarga

2. Pola gordon
a. Identitas
Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Indonesia / Melayu
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Jln. Tanjung Raya 2 No.10
Ruang : Melati
No. Rm : 027321
Tanggal masuk : 08 Desember 2012
Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2012
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
Penanggung Jawab : Keluarga pasien
b. Riwayat Kesehatan Klien:
1) Kesehatan masa lalu:
Klien mengatakan ia mengalami penyakit hipertensi hingga sekarang.
2) Riwayat kesehatan sekarang:
a) Alasan utama masuk rumah sakit:
Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke rumah sakit tanggal 08 Desember 2012, jam 07.30
wib dikarenakan pingsan dikamar mandi setelah bangun setalah pingsan klien sulit mengerakan
tubuh bagian kiri dan berbicara sedikit pelo.
b) Keluhan waktu di data
Tn A mengeluhkan tangan dan kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan. kemudian bicaranya pelo
padahal sebelumnya tidak pelo. Klien mengatakan semua kebutuhannya ditolong oleh perawat
dan keluarga
c. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Klien mengatakan ayahnya pernah mengalami penyakit hipertensi dan penyakit stroke dan
meninggal dikarenakan stroke
d. Genogram Keluarga

Keterangan
Laki-laki
:
Perempuan
:
Sudah meninggal :
Pasien
:
e. Data Biologis
1) Pola Nutrisi:
A : Antopometric measurement (pengukuran antopometri)
Klien memiliki berat badan 170 cm dengan berat badan 67 kg
B : Biomedical data (data biomedis)
Hasil laboraturium: Hb : 15 g/dl (14-18 g/dl), Ht : 45,3 % (40,7 %-50,3 %), Kreatinin : 0.68 mg/
dl (0,5 – 1,5 mg/dl), ureum : 30 mg/dl (20 – 40 mg/dl)
C : Clinical sign (tanda-tanda klinis status nutrisi)
Klien mengatakan lesu dan lemah. Kulit klien lembut dan lembab. Konjungtiva anemis. Rambut
kusam dan kusut.
D : Dietary (diet)
Klien mengatakan sebelum sakit makan tiga kali sehari. sangat suka mengkonsumsi daging sapi.
Klien mengatakan saat sakit klien susah untuk menelan makanan tetapi klien makan setengah
piring klien mengatakan makan 3x sehari ingin sekali makan rendang sapi.
2) Pola Minum:
Sebelum sakit :
Klien mengatakan :
- klien minum air putih sekitar 8-10 gelas per hari
- klien tidak suka mengkonsumsi minuman keras (beralkhohol).
- klien hanya minum kopi setiap pagi sebelum pergi kesawah.
Saat sakit :
Klien mengatakan :
- klien hanya minum air putih sekitar 6-8 gelas per hari
3) Pola Eliminasi :
Sebelum sakit :
Klien mengatakan :
- klien BAB dan BAK nya tak menentu per harinya berapa kali.
- BAB nya tidak encer dan berwarna kuning.
- BAK nya bewarna kuning pekat dan tidak berbau.
Saat sakit :
Klien mengatakan :
- susah BAB, karna tidak bisa berjalan dan hanya di bantu perawat saat BAB diatas tempat
tidur.
- Karakteristik fesesnya tidak berubah, sama seperti saat sebelum sakit.
- BAK nya sering namun, kencingnya melalui urinal kateter.
4) Pola istirahat dan tidur :
Sebelum sakit :
Klien mengatakan pada malam tidur hanya sekitar 6-9 jam pada jam 21.00 – 05.00 wib dan siang
hari tidur 2-3 jam waktunya tidak menentu
Saat sakit :

Klien mengatakan :
- Klien mengatakan pada malam tidur hanya sekitar 6-9 jam waktu tidak menentu dan siang
hari tidur 3-4 jam waktunya tidak menentu
f. Pemeriksaan fisik
1) head to toe
a) keadaan umum :
klien tampak lemah dan sulit mengerakan tubuh
b) tingkat kesadaaran :
komposmentis E4M5V5 = 14
c) Vital Sign :
TD: 130/90 mmHg
Nadi: 70 x/mnt
RR: 20 x/mnt
Suhu: 36 oC
d) Kepala s/d leher
Klien konjungtiva anemi - , ikterik -, tidak mengunakan otot bantu napas, muka klien asimetris
e) Thorax
Paru-paru : Rhonki -/Wheezing -/Jantung
: klien tidak terdengar bunyi S3 dan S4 dan tidak terdengar mur-mur jantung
f) Abdomen
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Meteorismus : tidak ada
Bising usus
: normal
g) Ekstremitas
Oedem : tidak ada
Akral : hangat
2) Syaraf kranial
a) N.I (olfactorius)
Klien dapat mencium bebauan yang diberikan (tidak ada kelainan pada fungsi penciuman)
b) N.II (opticus)
Klien dapat melihat dan membaca bacaan dekat dengan baik, klien dapat melihat dan membaca
snellen chart dengan baik lapang pandang 90o
c) N.III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abducen)
- Kedudukan bola mata : tengah-tengah dan Ptosis -/- Pergerakan bola mata :
Ke nasal : +/+
Ke temporal : +/+
Ke atas : +/+
Ke bawah : +/+
- Pupil
Bentuk
: bulat/bulat
Lebar
: + 3 mm / + 3 mm
Reaksi cahaya langsung : +/+
d) N.V. (trigeminus)

- Cabang Motorik
Otot masseter
: lemah
Otot temporal
: lemah
- Cabang Sensorik
maxilaris
: Normal
mandibularis
: Normal
- Reflek kornea langsung : Normal
e) N.VII (Facialis)
- Waktu Diam
Kerutan dahi : simetris / asimetris
Tinggi alis : simetris / asimetris
Sudut mata : simetris / simetris
- Waktu Gerak
Mengerut dahi : simetris / lebih dangkal
Menutup mata : simetris / simetris
Bersiul
: simetris / asimetris
Memperlihatkan gigi : simetris / asimetris
Tersenyum : simetris / asimetris
Mengembungkan pipi : simetris / asimetris
f) N.VIII (Vestibulocochlearis)
- Vestibulo
Rinne dan webber :Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
- Cochlearis
Romberg : Tidak dilakukan
g) N.IX dan X (Glosophoryngeys dan Vagus)
- Bagian Motorik
Suara
: biasa
Menelan
: sulit menelan
Kedudukan arcus pharynx : Normal
Kedudukan uvula
: Normal
- Bagian Sensorik
Reflek muntah
: +
Reflek palatum molle
: Normal
h) N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu
: Normal / lemah
Memalingkan kepala
: Normal / lemah
i) N. XII (hypoglosus)
Kedudukan lidah waktu istirahat ke kiri, waktu gerak ke kiri, tidak terjadi atrofi otot lidah.
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi N / N
3) Sistem Motorik
Gerakan :
Kekuatan :
Bebas Terbatas
5 2
Bebas Terbatas
5 2
Tonus :
Normal

Trophi :
Hipotonus

5

2

Normal Hipotonus
5 2
4) Reflek-reflek
- Reflek Fisiologis
Jenis refleks Kanan Kiri
Refleks biseps Normal Meningkat
Refleks triseps Normal Meningkat
Refleks achiles Normal Meningkat
Refleks patela Normal Meningkat
- Reflek Patologis
Babinski : +
Chaddock
: Oppenheim : Gordon
: Gonda
: Schaffer
: 5) Susunan saraf otonom
Miksi
: Normal
Defekasi
: Normal
Salivasi
: Normal
Sekresi keringat
: Normal
g. Data Psikososial :
1) Status emosi.
Klien tampak tenang selama sakit dan selalu ditemani keluarga
2) Konsep diri.
klien mengatakan bangga sebagai kepala keluarga, klien mengatakan tidak malu dengan
keadaanya sekarang karena selalu dijengguk ddan dimotivasi oleh keluarga
3) Gaya komunikasi
Klien berbicara pelo, kurang jelas dengan intonasi yang sedang
4) Pola interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat dan keluarga selama sakit
h. Data Sosial :
1) Pendidikan pendidikan terakhir klien SMP
2) Hubungan sosial
klien mengatakan sebelum sakit aktif dalam kegiatan masyarakat dan saat sakit klien pernah
dijengguk dan dimotivasi oleh masyarakat
3) Sosiokultural
Klien tidak memiliki kebudayaan pada sakit yang bertentangan dengan kesehatan.
4) Gaya hidup
Klien mengatakan tidak minum-minuman keras
klien merokok 2 bungkus rokok saat sakit setiap hari dan minum kopi 1 gelas setiap pagi
i. Data Spiritual :
Sebelum: klien mengatakan sering sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian setiap minggu
Saat sakit: klien mengatakan sulit beribadah tetapi klien mencoba untuk selalu sholat, klien dan
keluarga mengkaji tiap malam
j. Data Penunjang :
Cholesterol
: 211 mg/dl

Trigliserida
: 100 mg/dl
Cholesterol LDL
: 157 mg/dl
Cholesterol HDL
: 34 mg / dl
BUN
: 9 mg/dl
Kreatinin
: 0.68 mg/dl
SGOT
: 25 u/l
SGPT
: 16 u/l
3. Analisa data
No Data senjang Etiologi Problem
1 DS:
klien mengatakan sulit mengerakan badan, tangan dan kaki bagian kiri
Klien mengatakan sulit untuk berdiri dan perlu dibantu perawat dan keluarga
DO:
Klien tampak lemah, tingkat kesadaran komposmentis
Kekuatan otot dan gerakan:
kelemahan neuromuskular pada ekstermitas

Hambatan mobilitas fisik
2 DS:

Klien mengatakan semua aktivitas sehari-hari dibantu perawat dan keluarga
Klien mengatakan sulit mengerakan tubuh sehingga menganggu ADL nya
DO:
klien tampak lemah dan lesu
klien tampak menggaruk tubuhnya dan kulit klien tampak kemerahan
klien mengatakan baru mandi satu kali selama dirawat di RS
Klien susah memenuhi ADL nya sendiri sehingga sering di bantu keluarga kelemahan
neuromuskular Defisit perawatan diri
3 DS:
Klien mengatakan sulit berbicara dengan perawat dan keluarga
DO:
Klien berbicara pelo, kurang jelas dengan intonasi yang sedang
Otot masseter klien lemah dan otot temporal klien lemah
Kedudukan lidah sebelum dan sesudah digerakan ke kanan kehilangan kontrol tonus otot fasial
atau oral Kerusakan komunikasi verbal

4. Rencana keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Implementasi Rasional
1 Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular pada
ekstermitas ditandai dengan
DS:
klien mengatakan sulit mengerakan badan, tangan dan kaki bagian kiri
Klien mengatakan sulit untuk berdiri dan perlu dibantu perawat dan keluarga
DO:
Klien tampak lemah, tingkat kesadaran komposmentis
Kekuatan otot dan gerakan:
klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya. Setelah dilakukan
tindakan selama 3x 24 jam dengan kriteria hasil:
- klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontarktur sendi
- meningkatnya kekuatan otot
- klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. - Kaji mobilitas yang ada dan
observasi terhadap peningkatan kerusakan.
- Ubah posisi klien setiap 2 jam.
- Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas yang tidak sakit.
- Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi.
- Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
- Menurunkan risiko luka tekan.
- Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot
- Untuk memelihara fleksibilitasi sendi sesuai kemampuan
2 Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular ditandai dengan:
DS:
Klien mengatakan semua aktivitas sehari-hari dibantu perawat dan keluarga
Klien mengatakan sulit mengerakan tubuh sehingga menganggu ADL nya
DO:

klien tampak lemah dan lesu
klien tampak menggaruk tubuhnya dan kulit klien tampak kemerahan
klien mengatakan baru mandi satu kali selama dirawat di RS
Klien susah memenuhi ADL nya sendiri sehingga sering di bantu keluarga terjadi peningkatan
perilaku dalam perawatan diri klien, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
dengan kriteria hasil:
- klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan
- mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.
- Klien tidak lemah dalam memenuhi ADLnya - Kaji kemampuan dan tingkat penurunan
dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
- Beri kesempatan untuk menolong diri
- Kaji kemampuan komunikasi untuk BAB. Kemampuan menggunakan urinal, pispot.
Antarkan ke kamar mandi
- Indentifikasi kebiasaan BAB, anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas - Membantu
dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual.
- Mengurangi ketergantungan.
- Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan
kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
- Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi
3 Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kehilangan kontrol tonus otot fasial
atau oral ditandai dengan:
DS:
Klien mengatakan sulit berbicara dengan perawat dan keluarga
DO:
Klien berbicara pelo, kurang jelas dengan intonasi yang sedang
Otot masseter klien lemah dan otot temporal klien lemah
Kedudukan lidah sebelum dan sesudah digerakan ke kanan klien dapat menunjukkan
pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu mengepresikan perasaannya. Setelah dilakukan
keperawatan selama 2x24 jam dengan kriteria hasil:
- terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat di penuhi
- klien mampu merespons setiap berkomunikasi secara