AKREDITASI RS.tanggungBOOKLET rev 11 Jan 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya standar akreditasi rumah sakit dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan di masyarakat.

Standar akreditasi rumah sakit disusun sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit dan menjalankan amanah Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit yang mewajibkan rumah sakit untuk melaksanakan akreditasi dalam

rangka peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit minimal dalam jangka waktu 3 ( ga) tahun sekali.

Dalam rangka peningkatan mutu tersebut maka diperlukan suatu standar yang dapat dijadikan acuan bagi seluruh rumah sakit dan stake holder terkait dalam melaksanakan pelayanan di rumah sakit melalui proses akreditasi. Disamping itu sistem akreditasi yang pernah dilaksanakan sejak tahun 1995 dianggap perlu untuk dilakukan perubahan mengingat berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi sehingga dibutuhkannya standar akreditasi rumah sakit ini.

Perubahan tersebut menyebabkan ditetapkannya kebijakan akreditasi rumah sakit menuju standar Internasional. Dalam hal ini, Kementerian Kesehatan memilih akreditasi dengan sistem Joint Commission Interna onal (JCI) karena lembaga akreditasi tersebut merupakan badan yang pertama kali terakreditasi oleh Interna onal Standart Quality (ISQua) selaku penilai lembaga akreditasi.

Standar ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang dak sesuai lagi dengan kondisi di rumah sakit.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang se nggi- ngginya kepada Tim Penyusun, yang dengan segala upayanya telah berhasil menyusun standar ini yang merupakan kerjasama antara Direktorat Bina Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).

Jakarta, September 2011

N I E Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan S E H

M E N ORAT JENDERAL E TAN

DEREKT AYA KESEHA

BINA UP

IN D O P N U B

L dr. Chairul Radjab Nasu on, Sp.PD, K-GEH, FINASIM, FACP, M. Kes IK

CHAERUL

3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit

5. Terlaksananya pela han untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar

6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

• Elemen Penilaian SMDGs.II.

SAMBUTAN

1. Pimpinan RS berpar sipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/

MENTERI KESEHATAN RI

AIDS

2. Pimpinan RS berpar sipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, Dr. PH pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya

3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan Proses mekanisme pasar saat ini sangat didominasi oleh adanya penanggulangan HIV/AIDS

globalisasi yang mencerminkan berbagai produk dan jasa unggulan

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit berdaya saing nggi, sehingga dimanfaatkan sebagai peluang pasar.

5. Terlaksananya pela han untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai Tentunya hal ini berlaku pula pada industri perumah sakitan. standar

6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang Namun perlu diingat bahwa industri jasa kesehatan sesuai dengan berlaku

Tri Dharma Perguruan Tinggi dan fungsi sosial Rumah Sakit dalam UU No

7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang

44 / th 2009 tentang Rumah Sakit, bahwa penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan kebijakan

kesehatan harus berlandaskan pada e ka dan moral. Dengan demikian Rumah sakit dihadapkan pada kebutuhan peningkatan pelayanan publik dan prinsip keselamatan pasien

SASARAN III : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB

pada layanan kesehatan di Indonesia sehingga Rumah Sakit dituntut untuk bersikap lebih profesional, menjaga mutu pelayanan dan terbuka terhadap pelayanan masyarakat.

• Standar SMDGs.III.

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS. Tren baru dalam pelayanan rumah sakit di dunia internasional adalah bagaimana membangun pelayanan yang berfokus pada pasien dan memberikan pelayanan kesehatan

yang lebih aman yang dilandasi dengan perbaikan kualitas secara berkesinambungan. Oleh Pada tahun 1993, WHO telah menyatakan bahwa TB merupakan keadaan darurat dan

• Maksud dan Tujuan SMDGs.III.

karena itu standar akreditasi versi 2012 harus mengarah kepada tren dunia internasional. pada tahun 1995 merekomendasikan strategi DOTS sebagai salah satu langkah yang paling

efek f dan efi sien dalam penanggulangan TB. Standar akreditasi versi 2012 mutlak merujuk kepada tren dan kriteria standar akreditasi internasional dengan harapan bahwa implementasi dari standar akreditasi

Intervensi dengan strategi DOTS kedalam pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas) telah tersebut akan mendorong para pemilik dan provider RS untuk memberikan pelayanan dilakukan sejak tahun 1995. DOTS atau Directly Observe Therapy of Shortcourse merupakan

dengan mutu yang terstandarisasi dan menekankan pada keselamatan pasien. Hal tersebut pengamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB. Pelaksanaan

akan meningkatkan kepercayaan/pengakuan masyarakat Indonesia dan internasional DOTS di rumah sakit mempunyai daya ungkit dalam penemuan kasus (care detec on rate,

terhadap perumah sakitan Indonesia, disamping meningkatkan peran serta rumah sakit CDR), angka keberhasilan pengobatan (cure rate), dan angka keberhasilan rujukan (success

dalam mendukung program MDGs.

referal rate). TB DOTS merupakan salah satu indikator mutu penerapan standar pelayanan rumah sakit

Bentuk upaya terobosan yang paling tepat dalam meningkatkan mutu pelayanan (SPRS).

kesehatan dan profesionalitas adalah dengan proses akreditasi yang dimulai dari standar nasional hingga internasional. Kementerian Kesehatan yang berfungsi sebagai pembina

Untuk melaksanakan program penanggulangan TB diperlukan Pedoman Manajerial dalam pelayanan kesehatan di Rumah sakit sudah selayaknya mengangkat akreditasi Rumah Sakit program penanggulangan TB di rumah sakit dengan strategi DOTS. sebagai program prioritas agar dilaksanakan di seluruh wilayah Indonesia.

• Elemen Penilaian SMDGs.III.

1. Pimpinan RS berpar sipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB Agar pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit terlaksana secara op mal, maka dibutuhkan standar akreditasi yang dijadikan sebagai bahan rujukan dalam bentuk standar akreditasi

2. Pimpinan RS berpar sipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam

nasional versi 2012 ini, yang diberlakukan sejak bulan Januari 2012.

program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya

2. Pimpinan RS berpar sipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam Sakit ini dapat bermanfaat bagi pengelola dan tenaga kesehatan di Rumah Sakit dalam

Demikianlah sambutan kami, sebagai akhir kata semoga standar akreditasi Rumah

program PONEK termasuk pelaporannya

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit

MENTERI KESEHATAN

5. Terlaksananya pela han untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai

KS I E E

standar

6. M Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang

berlaku.

SASARAN II : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, Dr. PH

• Standar SMDGs.II.

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA

• Maksud dan Tujuan SMDGs.II.

Dalam waktu yang singkat virus HIV (human immunodefi ciency virus) telah mengubah keadaan sosial, moral, ekonomi dan kesehatan dunia. Saat ini HIV/AIDS merupakan masalah kesehatan terbesar yang dihadapi oleh komunitas global. Saat ini, Kementerian Kesehatan telah mengeluarkan kebijakan dengan melakukan peningkatan fungsi pelayanan kesehatan bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) melalui penetapan rumah sakit rujukan ODHA dan satelitnya Kebijakan ini menekankan kemudahan akses bagi ODHA untuk mendapatkan layanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak ODHA yang memperoleh pelayanan yang berkualitas. Sasaran ini khusus ditujukan bagi rumah sakit yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan sebagai rumah sakit rujukan ODHA dan satelitnya. Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan bagi rujukan ODHA dan satelitnya dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut :

a. Meningkatkan fungsi pelayanan VCT (Voluntary Counseling and Tes ng);

b. Meningkatkan fungsi pelayanan ART (An retroviral Therapy);

c. Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT (Preven on Mother to Child Transmision);

d. Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunis k (IO);

e. Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko IDU; dan

f. Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang melipu : pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencatatan dan pelaporan.

SASARAN I : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN

SAMBUTAN

IBU

DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

dr. Supriyantoro, Sp.P, MARS

• Standar SMDGs.I.

Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka kema an bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.

Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan hidayah-Nya kita dapat menyusun Standar

• Maksud dan Tujuan SMDGs.I.

Akreditasi Rumah Sakit.

Mengingat kema an bayi mempunyai hubungan erat dengan mutu penanganan ibu, maka proses persalinan dan perawatan bayi harus dilakukan dalam sistem terpadu di ngkat

Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan yang diberikan nasional dan regional.

oleh pemerintah pada manajemen rumah sakit, karena telah memenuhi standar yang ditetapkan. Adapun tujuan akreditasi rumah sakit adalah

Pelayanan obstetri dan neonatal regional merupakan upaya penyediaan pelayanan bagi ibu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, sehingga sangat dibutuhkan dan bayi baru lahir secara terpadu dalam bentuk Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi

oleh masyarakat Indonesia yang semakin selek f dan berhak mendapatkan pelayanan yang Komprehensif (PONEK) di Rumah Sakit dan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar

bermutu. Dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan diharapkan dapat mengurangi (PONED) di ngkat Puskesmas. Rumah Sakit PONEK 24 Jam merupakan bagian dari sistem

minat masyarakat untuk berobat keluar negeri.

rujukan dalam pelayanan kedaruratan dalam maternal dan neonatal, yang sangat berperan Sesuai dengan Undang-undang No.44 Tahun 2009, pasal, 40 ayat 1, menyatakan dalam menurunkan angka kema an ibu dan bayi baru lahir. Kunci keberhasilan PONEK bahwa, dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi adalah ketersediaan tenaga-tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana

secara berkala menimal 3 ( ga) tahun sekali.

dan manajemen yang handal. Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang

Meskipun akreditasi rumah sakit telah berlangsung sejak tahun 1995 dengan berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut :

berbasis pelayanan, yaitu 5 pelayanan, 12 pelayanan dan 16 pelayanan, namun dengan

a. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi serta makin kri snya masyarakat Indonesia terpadu dan paripurna.

dalam menilai mutu pelayanan kesehatan, maka dianggap perlu dilakukannya perubahan

b. Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan standar yang bermakna terhadap mutu rumah sakit di Indonesia. Perubahan tersebut tentunya

c. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian harus diiku dengan pembaharuan standar akreditasi rumah sakit yang lebih berkualitas terhadap ibu dan bayi.

dan menuju standar Internasional. Dalam hal ini Kementerian Kesehatan RI khususnya

d. Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan memilih dan menetapkan sistem akreditasi yang dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam)

mengacu pada Joint Commission Interna onal (JCI). Standar akreditasi ini selain sebagian

e. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan besar mengacu pada sistem JCI, juga dilengkapi dengan muatan lokal berupa program IMD dan pemberian ASI Eksklusif

prioritas nasional yang berupa program Millenium Development Goals (MDG’s) melipu

f. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan PONEK, HIV dan TB DOTS dan standar-standar yang berlaku di Kementerian Kesehatan RI. bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya.

Target yang telah direncanakan pada akhir tahun 2011 hampir mencapai 60% dan

g. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada diharapkan pada tahun 2014 target Kementerian Kesehatan RI terhadap akreditasi rumah BBLR.

sakit ini diharapkan mencapai 90%.

h. Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu

Dengan demikian kami sangat mengharapkan peran bersama dari stake holder terkait mulai dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), organisasi profesi, Dinas Kesehatan

• Elemen Penilaian SMDG.I.

Propinsi dan Kabupaten/Kota dalam membantu Kementerian Kesehatan RI untuk mencapai

1. Pimpinan RS berpar sipasi dalam menyusun program PONEK

target kita bersama tersebut ditahun 2014.

Demikianlah sambutan kami, selamat dengan diterbitkannya standar akreditasi baru ini dan semoga dapat meningkatkan mutu layanan rumah sakit di Indonesia.

IV

Jakarta, September 2011

SASARAN MILENIUM

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan IA N KE S E H

DEVEOPMENT GOALS

DIREKTUR JENDERAL YANAN MEDIK

BINA PELA

(SMDGs)

dr.Supriyantoro, Sp.P, MARS

GAMBARAN UMUM

Bab ini mengemukakan Sasaran Milenium Development Goals (MDGs), dimana Indonesia merupakan salah satu dari 189 negara yang menandatangani kesepakatan pembangunan milenium (MDGs) pada bulan September tahun 2000. Kesepakatan tersebut berisikan 8 (delapan) misi yang harus dicapai, yang merupakan komitmen bangsa-bangsa di dunia untuk mempercepat pembangunan manusia dan pemberantasan kemiskinan, dimana pencapaian sasaran Milenium Development Goals (MDGs) menjadi salah satu prioritas utama Bangsa Indonesia. Dari 8 (delapan) misi yang harus dicapai, ada 3 ( ga) misi yang harus dicapai oleh rumah sakit, yaitu :

- Misi 4. Mengurangi angka kema an anak; - Misi 5. Meningkatkan kesehatan Ibu; - Misi 6. Memerangi HIV AIDS, TB dan penyakit menular lainnya.

Upaya-upaya ke ga misi tersebut, harus dijalankan rumah sakit sesuai dengan buku pedoman yang berlaku. Meskipun tampaknya pencapaian misi tersebut agak susah, namun tetap dapat dicapai apabila dilakukan upaya terobosan yang inova f untuk mengatasi penyebab utama kema an tersebut yang didukung kebijakan dan sistem yang efek f dalam mengatasi berbagai kendala yang mbul selama ini.

SASARAN

Tiga sasaran Milenium Development Goals (MDGs) adalah sebagai berikut : Sasaran I

: Penurunan angka kema an bayi dan Peningkatan kesehatan ibu

Sasaran II

: Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS

Sasaran III

: Penurunan angka kesakitan TB : Penurunan angka kesakitan TB

SAMBUTAN

untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa melipu riwayat jatuh,

KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT.

obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol, peneli an terhadap gaya/cara jalan

Dr.dr. Sutoto,M.Kes

dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program ini memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang dak sengaja terhadap langkah- langkah yang dilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnya penggunaan yang dak benar

Akreditasi rumah sakit di Indonesia telah dilaksanakan sejak dari alat penghalang aau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan cedera, sirkulasi

tahun 1995, yang dimulai hanya 5 (lima) pelayanan, pada tahun 1998 yang terganggu, atau integrasi kulit yang menurun. Program tersebut harus diterapkan di

berkembang menjadi 12 (dua belas) pelayanan dan pada tahun 2002 rumah sakit.

menjadi 16 pelayanan. Namun rumah sakit dapat memilh akreditasi untuk 5 (lima), 12 (duabelas) atau 16 (enam belas) pelayanan, sehingga

• Elemen Penilaian SKP.VI.

standar mutu rumah sakit dapat berbeda tergantung berapa pelayanan

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan

akreditasi yang diiku .

asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)

Di era yang semakin global, dimana teknologi informasi semakin maju maka batas

2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil antar negara semakin dak kelihatan. Masyarakat dengan mudahnya mencari pengobatan asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)

dimana saja baik di dalam negeri maupun di luar negeri. Perubahan tersebut perlu pula

3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera diiku dengan standar mutu rumah sakit di Indonesia, karena itu Komisi Akreditasi Rumah akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara dak disengaja

Sakit bersama-sama dengan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian

4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera Kesehatan R.I berupaya menyusun standar akreditasi baru yang mengacu pada : pasien akibat jatuh di rumah sakit

1) Buku Interna onal Principles for Healthcare Standards, A Framework of

requirement for standards, 3rd edi on December 2007

2) Interna onal Society for Quality in Health Care

3) Joint Commission Interna onal Accredita on Standards for Hospitals 4rd

edi on dari JCI 2011

4) Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007

5) Standar-standar spesifi k lainnya Hal ini dilakukan sejalan dengan visi KARS untuk menjadi badan akreditasi berstandar

internasional, serta untuk memenuhi tuntutan Undang Undang no 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit yang mewajibkan seluruh rumah sakit di Indonesia untuk meningkatkan mutu pelayanannya melalui akreditasi. Standar akreditasi baru tersebut terdiri dari 4 (empat ) kelompok sebagai berikut :

1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien

2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien

4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development Goals Harus diakui perubahan standar memang bisa merupakan dilema karena rumah

sakit harus menata ulang standarnya yang tentunya perlu waktu sedangkan Kementerian Kesehatan mempunyai target 90 % Rumah Sakit terakreditasi pada tahun 2014. Untuk sakit harus menata ulang standarnya yang tentunya perlu waktu sedangkan Kementerian Kesehatan mempunyai target 90 % Rumah Sakit terakreditasi pada tahun 2014. Untuk

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

pela han dan bimbingan akreditasi sehingga diharapkan rumah sakit dapat segera mengiku akreditasi standar baru tersebut.

• Standar SKP.V.

Harapan Komisi Akreditasi Rumah Sakit, dengan diberlakukannya standar baru ini Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang mutu rumah sakit di Indonesia akan semakin meningkat dan dapat sejajar dengan rumah

terkait pelayanan kesehatan.

sakit di negara maju lainnya.

• Maksud dan Tujuan SKP.V.

Demikianlah sambuatan kami, selamat dengan diterbitkannya standar akreditasi Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan prak si dalam kebanyakan

baru ini dan semoga bisa meningkatkan mutu layanan rumah sakit di Indonesia. tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang

berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan kepriha nan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi aliran

Ketua

darah (blood stream infec ons) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ven lasi

Komisi Akreditasi mekanis).

Rumah Sakit

Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene)

Dr. dr. Sutoto, M.Kes

yang tepat. Pedoman hand hygiene yang berlaku secara internasional bisa diperoleh dari WHO, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat (US CDC) berbagai organisasi nasional dan intemasional.

Rumah sakit mempunyai proses kolabora f untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara umum untuk implementasi pedoman itu di rumah sakit.

• Elemen Penilaian SKP.V.

1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru- baru ini diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Pa ent Safety).

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efek f.

3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mendukung pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH • Standar SKP.VI.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.

• Maksud dan Tujuan SKP.VI.

Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan

PENYUSUN

diagnos k/terapeu k. Kebijakan berlaku atas se ap lokasi di rumah sakit dimana prosedur ini dijalankan.

PENGARAH

Praktek berbasis buk , seper yang diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO

1. Supriyantoro. Dr, Sp.P, MARS

Pa ent Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol for Preven ng

(Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemkes RI)

Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.

2. Chairul Radjab Nasu Ɵ on. dr. Sp.PD, K-GEH, FINASIM, FACP, M. Kes

(Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan)

Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang segera dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit; dan

TIM PELAKSANA

harus dibuat oleh orang yang akan melakukan ndakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimu .

1. Sutoto. DR, Dr, Mkes (Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur mul pel (jari

2. Djo Ɵ Atmodjo. Dr, Sp.A (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

tangan, jari kaki, lesi), atau mul ple level (tulang belakang).

3. Nico A. Lumenta. Dr, K.Nefro, MM (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

4. Muki Reksoprodjo. Dr, Sp.OG (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Maksud dari proses verifi kasi praopera f adalah untuk :

5. Koesno Martoatmodjo. Dr, Sp.A, MM (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) − memverifi kasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;

6. Luwiharsih. Dr, MSc (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

− memas kan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang relevan

7. Sophia Hermawan. Drg, M.Kes (Kepala Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit dan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;

Fasyankes Lain)

− Memverifi kasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang

8. MGS Johan T. Saleh. Dr, MSc (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

9. H. Boedihartono. Dr, MHA (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) dibutuhkan.

10. dr. Robby Tandiari, SpR-K(Onk) (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

11. Rokiah. DR, SKM, MHA (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

Tahap “Sebelum insisi” / Time out memungkinkan se ap pertanyaan yang belum terjawab atau kesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan di tempat ndakan akan

KONTRIBUTOR

dilakukan, tepat sebelum ndakan dimulai, dan melibatkan seluruh m operasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan (secara ringkas, misalnya

1. Dr Farid W Husain Sp.B (KBD)

menggunakan checklist)

2. Prof . DR. Dr. Akmal Taher, SpU(K)

3. Dr Andi Wahyuningsih A Ʃ as, SpAn • Elemen Penilaian SKP.IV.

4. DR. Dr Faisal Baraas SpJP (K)

1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk iden fi kasi lokasi

5. Dr Robert Imam Suteja

operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda

6. Elzarita Arbain. Dr, M.Kes

2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk melakukan verifi kasi

7. Dr Sri Kusumo Amdani SpA (K), MSc

praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta

8. Binus Manik, SH, MH

peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.

9. M. Amatyah. Dra, M.Kes (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

10. Ira Mela Ɵ . Dr (Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit dan Fasyankes Lain) “sebelum insisi / me-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / ndakan

3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur

11. Sri Handajani. Drg, MARS (Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit dan Fasyankes Lain) pembedahan.

12. Dr. Alghazali Samapta, MARS (Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit dan Fasyankes Lain)

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses guna

13. Dr. Tetyana Madjid (Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit dan Fasyankes Lain) memas kan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis

14. IGAP Aditya Mahendra, MPHM (Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan) dan ndakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

Rumah sakit secara kolabora f mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk menyusun da ar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan datanya sendiri. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengiden fi kasi area mana yang membutuhkan elektrolit konsentrat secara klinis sebagaimana ditetapkan oleh petunjuk dan praktek profesional, seper di IGD atau kamar operasi, serta menetapkan cara pemberian label yang jelas serta bagaimana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa, sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang dak disengaja/kurang ha -ha .

• Elemen Penilaian SKP.III.

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengatur iden fi kasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai

2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

3. Elektrolit konsentrat dak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan ndakan diambil untuk mencegah pemberian yang dak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access)

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI • Standar SKP.IV.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memas kan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.

• Maksud dan Tujuan SKP.IV.

Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang mengkhawa rkan dan biasa terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang dak efek f atau dak adekuat antara anggota m bedah, kurang/ dak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan dak ada prosedur untuk memverifi kasi lokasi operasi. Di samping itu juga asesmen pasien yang dak adekuat, penelaahan ulang catatan medis dak adekuat, budaya yang dak mendukung komunikasi terbuka antar anggota

m bedah, permasalahan yang berhubungan dengan resep yang dak terbaca (illegible handwri ng) dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.

Rumah sakit perlu untuk secara kolabora f mengembangkan suatu kebijakan dan/ atau prosedur yang efek f di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawa rkan ini. Kebijakan termasuk defi nisi dari operasi yang memasukkan sekurang-kurangnya prosedur yang menginves gasi dan/atau mengoba penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh

• Elemen Penilaian SKP.II.

1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara

DAFTAR ISI

lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

1 kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1,

18 Maksud dan Tujuan)

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)

3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfi rmasi oleh individu yang memberi perintah atau

67 hasil pemeriksaan tersebut

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)

4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifi kasi

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan 92 BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) Tujuan)

BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-

114 ALERT MEDICATIONS)

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 114

BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Standar SKP.III.

148 Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan

BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP)

BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

106 Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan

• Maksud dan Tujuan SKP.III.

BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

manajemen yang benar pen ng/krusial untuk memas kan keselamatan pasien. Obat-

III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medica ons) adalah obat yang persentasinya

226 nggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sen nel (sen nel

SASARAN I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

227 event), obat yang berisiko nggi menyebabkan dampak yang dak diinginkan (adverse

SASARAN II. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

SASARAN III. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI 228 outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa

SASARAN IV. KEPASTIKAN TEPAT LOKASI,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA). Da ar obat-obatan yang

229 sangat perlu diwaspadai tersedia di WHO. Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan

OPERASI

obat adalah pemberian elektrolit konsentrat secara dak sengaja (misalnya, kalium/ SASARAN V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN 231 potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/potasium fosfat

231 [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat

SASARAN VI. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kesalahan ini

IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS

bisa terjadi bila staf dak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila SASARAN I. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN

perawat kontrak dak diorientasikan sebagaimana mes nya terhadap unit asuhan pasien,

234 atau pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efek f untuk mengurangi

KESEHATAN IBU

235 atau mengeliminasi kejadian tsb adalah dengan mengembangkan proses pengelolaan

SASARAN II. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit 236 pelayanan pasien ke farmasi.

SASARAN III.PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB SASARAN III.PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB

• Elemen Penilaian SKP.I.

1. Pasien diiden fi kasi menggunakan dua iden tas pasien, dak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

2. Pasien diiden fi kasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.

3. Pasien diiden fi kasi sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)

4. Pasien diiden fi kasi sebelum pemberian pengobatan dan ndakan / prosedur

5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek iden fi kasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF • Standar SKP.II.

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efek vitas komunikasi antar para pemberi layanan.

• Maksud dan Tujuan SKP.II.

Komunikasi efek f, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan peraturan perundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kri s, seper laboratorium klinis menelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito.

Rumah sakit secara kolabora f mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan melalui telepon termasuk: menuliskan (atau memasukkan ke komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerima membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfi rmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang adalah akurat. Kebijakan dan/atau prosedur mengiden fi kasi alterna f yang diperbolehkan bila proses pembacaan kembali (read back) dak memungkinkan seper di kamar operasi dan dalam situasi gawat darurat/ emergensi di IGD atau ICU.

lanjut tentang sasaran ini dapat dilihat di bagian berikut dari bab ini, Sasaran, Persyaratan,

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

NOMOR HK.02.04/ I/ 2790/ 11

Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut :

TENTANG

Sasaran I : Ketepatan iden fi kasi pasien

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efek f Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert

DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

medica ons) Sasaran lV : Kepas an tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah

Menimbang

Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh sakit dan menghadapi era globalisasi, perlu menerapkan

sistem akreditasi rumah sakit sesuai dengan pelayanan yang

berstandar internasional;

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

b bahwa untuk mendukung keberhasilan sistem akreditasi

rumah sakit yang berstandar internasional, perlu penyesuaian Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keteli an

• Standar SKP.I.

standar akreditasi rumah sakit yang ada; iden fi kasi pasien.

c. bahwa

pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, perlu menetapkan Standar

berdasarkan

Akreditasi Rumah Sakit dengan Keputusan Ketua Komisi Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan

• Maksud dan Tujuan SKP.I.

Akreditasi Rumah Sakit;

pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam mengiden fi kasi pasien, adalah pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami

disorientasi, atau dak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat dur, kamar, lokasi Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

di dalam rumah sakit; mungkin mengalami disabilitas sensori; atau akibat situasi lain. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

Maksud ganda dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan cara yang dapat dipercaya/ 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

reliable mengiden fi kasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan

pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan

2. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah terhadap individu tersebut.

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik

Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolabora f dikembangkan untuk memperbaiki

Indonesia 5072);

proses iden fi kasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengiden fi kasi pasien ke ka pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk

3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau ndakan lain. Kebijakan dan/atau

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengiden fi kasi seorang pasien, seper

2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik nama pasien, nomor iden fi kasi – umumnya digunakan nomor rekam medis, tanggal lahir,

Indonesia Nomor 4431);

gelang (-iden tas pasien) dengan bar-code, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor dak bisa digunakan untuk iden fi kasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis; penggunaan dua pengiden fi kasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di

5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 147/Menkes/Per/I/2010 rumah sakit, seper di pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit

tentang Perizinan Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

III

755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

SASARAN

8. Keputusan Menteri Kesehatan No.772/Menkes/SK/VI/2002

tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;

KESELAMATAN PASIEN

9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 418/Menkes/SK/II/2011

tentang Susunan Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah

RUMAH SAKIT

Sakit (KARS) Masa Bakti Tahun 2011-2014

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

MEMUTUSKAN

ΈSKPΉ

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT.

GAMBARAN UMUM

Kesatu : Standar Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud Diktum Bab ini mengemukakan tentang Sasaran Keselamatan Pasien, sebagai syarat untuk

Kesatu dipergunakan untuk mendukung rumah sakit agar diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

terakreditasi sesuai dengan standar internasional. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Pa ent Safety Solu ons dari

Ketiga : Standar ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan WHO Pa ent Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah akreditasi rumah sakit diseluruh propinsi dan kabupaten/kota.

Sakit (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission Interna onal (JCI).

Keempat : Rumah sakit yang telah melakukan permohonan akreditasi, bimbingan akreditasi dan/atau dalam proses perpanjangan Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong peningkatan spesifi k dalam

akreditasi sebelum tahun 2012, tetap dilakukan proses penetapan keselamatan pasien. Sasaran ini menyoro area yang bermasalah dalam pelayanan akreditasi sampai dengan bulan Juni 2012, berdasarkan pedoman kesehatan dan menguraikan tentang solusi atas konsensus berbasis buk dan keahlian standar akreditasi yang ditetapkannya sebelum pemberlakuan terhadap permasalahan ini. Dengan pengakuan bahwa desain/rancangan sistem yang baik Keputusan ini. itu intrinsik/menyatu dalam pemberian asuhan yang aman dan bermutu nggi, tujuan

sasaran umumnya difokuskan pada solusi secara sistem, bila memungkinkan. Kelima : Keputusan ini berlaku terhitung 1 Januari 2012 Sasaran juga terstruktur, sama halnya seper standar lain, termasuk standar (pernyataan sasaran/goal statement), Maksud dan Tujuan, atau Elemen Penilaian. Sasaran diberi skor

Ditetapkan di Jakarta

sama seper standar lain dengan “memenuhi seluruhnya”, “memenuhi sebagian”, atau

pada tanggal :

“ dak memenuhi”. Peraturan Keputusan Akreditasi termasuk pemenuhan terhadap

DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA

IA KE S E

Sasaran Keselamatan Pasien sebagai peraturan keputusan yang terpisah.

KESEHATAN,

BINA PELA DIREKTUR JENDERAL YANAN MEDIK SASARAN

Berikut ini adalah da ar sasaran. Mereka disiapkan disini untuk memudahkan karena

SUPRIYANTORO

NIP 195408112010061001 disampaikan tanpa persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih

• Elemen Penilaian MKI. 21

Tembusan:

1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain mendukung pelayanan pasien

Menteri Kesehatan RI;

2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain mendukung pendidikan klinik

Wakil Menteri Kesehatan RI;

3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain mendukung riset.

Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan;

4. Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen

Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan.

5. Informasi diberikan dalam kerangka waktu yang memenuhi harapan pengguna.

Gambaran Umum

pelayanan kesehatan dan mereka yang berbelanja atau membayar untuk kebutuhan pelayanan kesehatan memerlukan informasi demikian. Data base eksternal variasinya

Akreditasi rumah sakit merupakan suatu proses dimana suatu lembaga, yang independen, sangat luas, dari data base asuransi hingga yang dikelola perhimpunan profesi. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap rumah sakit. Tujuannya adalah menentukan apakah rumah

mungkin dipersyaratkan oleh perundang-undangan atau peraturan untuk berkontribusi sakit tersebut memenuhi standar yang dirancang untuk memperbaiki keselamatan dan

pada beberapa data base eksternal. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data mutu pelayanan. Standar akreditasi sifatnya berupa suatu persyaratan yang op mal

dan informasi dijaga.

dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas asuhan pasien, memas kan bahwa lingkungan

• Elemen Penilaian MKI. 20

pelayanannya aman dan rumah sakit senan asa berupaya mengurangi risiko bagi para

1. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien.

2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit. untuk mengevaluasi mutu suatu rumah sakit, yang sekaligus berperan sebagai sarana

pasien dan staf rumah sakit. Dengan demikian akreditasi diperlukan sebagai cara efek f

3. kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen mutu. manajemen.

Elemen Penilaian MKI. 20.1

Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya

kualitas di rumah sakit, sehingga senan asa berusaha meningkatkan mutu dan keamanan

1. Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dalam merespon kebutuhan pelayanannya.

pengguna yang diiden fi kasi

Melalui proses akreditasi rumah sakit dapat :

2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)

Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit meni k beratkan sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan

Elemen Penilaian MKI. 20.2

Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efi sien sehingga staf merasa puas

1. Rumah sakit mempunyai proses untuk berpar sipasi dalam atau menggunakan informasi Mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghorma hak-hak mereka, dan

dari data base eksternal.

melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses pelayanan

2. Rumah sakit berkontribusi data atau informasi kepada data base eksternal sesuai Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien

peraturan dan perundang-undangan.

3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1) menetapkan prioritas untuk dan demi terciptanya kepemimpinan yang berkelanjutan

4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ke ka berkontribusi atau menggunakan data base untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien pada semua ngkatan

eksternal.

Standar akreditasi rumah sakit ini merupakan upaya Kementerian Kesehatan menyediakan

• Standar MKI. 21

suatu perangkat yang mendorong rumah sakit senan asa meningkatkan mutu dan keamanan Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan pelayanan. Dengan penekanan bahwa akreditasi adalah suatu proses belajar, maka rumah

informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.

sakit dis mulasi melakukan perbaikan yang berkelanjutan dan terus menerus.

• Maksud dan Tujuan MKI . 21

Standar ini yang k beratnya adalah fokus pada pasien disusun dengan mengacu pada Prak si pelayanan kesehatan, peneli , pendidik, dan manajer seringkali membutuhkan sumber-sumber a.l. sebagai berikut :

informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab. Informasi • Interna onal Principles for Healthcare Standards, A Framework of requirement for

demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, pedoman praktek klinis, temuan standards, 3rd Edi on December 2007, Interna onal Society for Quality in Health

peneli an, dan metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber Care ( ISQua )

pencarian on-line dan materi pribadi semuanya merupakan sumber yang bernilai bagi • Joint Commission Interna onal Accredita on Standards for Hospitals, 4th Edi on,

informasi terkini.

3. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk • Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit ( KARS ) pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien.

• Standar-standar spesifi k lainnya untuk rumah sakit.

4. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis

Standar ini dikelompokkan menurut fungsi-fungsi dalam rumah sakit terkait dengan

5. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan pelayanan pasien, upaya menciptakan organisasi-manajemen yang aman, efek f, terkelola dalam proses review

dengan baik. Fungsi-fungsi ini juga konsisten, berlaku untuk dan dipatuhi oleh, se ap unit/

6. Berkas rekam medis pasien yang masih ak f dirawat dan pasien yang sudah pulang

bagian/instalasi.

dimasukkan dalam proses review Standar adalah suatu pernyataan yang mendefi nisikan harapan terhadap kinerja, struktur,

7. Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit proses yang harus dimiliki RS untuk memberikan pelayanan dan asuhan yang bermutu

dan aman. Pada se ap standar disusun Elemen Penilaian, yaitu adalah persyaratan untuk

KUMPULAN DATA DAN INFORMASI

memenuhi standar terkait.

• Standar MKI. 20

Undang-undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit mewajibkan rumah sakit menjalani Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan

akreditasi. Dengan demikian rumah sakit harus menerapkan standar akreditasi rumah sakit, program manajemen mutu.

termasuk standar-standar lain yang berlaku bagi rumah sakit sesuai dengan penjabaran dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi 2011.

Standar MKI. 20.1.

Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data

dan informasi apa yang secara ru n (regular) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar rumah sakit.

Standar MKI. 20.2

Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpar sipasi dalam database eksternal.

• Maksud dan tujuan MKI.20 sampai MKI 20.2

Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan data memberikan gambaran/profi l rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian pen ng dalam kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit. Secara khusus, kumpulan data dari risk management/manajemen risiko, sistem manajemen u litas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan review pemanfaatan/u lisasi dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerjanya terkini dan mengiden fi kasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.

Melalui par sipasi dalam kinerja data base eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan rumah sakit yang sejenis, baik lokal, secara nasional maupun internasional. Pembandingan kinerja adalah suatu alat yang efek f untuk mengiden fi kasi peluang guna peningkatan dan pendokumentasian ngkat kinerja rumah sakit. Jaringan

KELULUSAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Elemen Penilaian MKI.19.2.

1. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)

I. Ketentuan Penilaian

2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.

3. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang

1. Penilaian akreditasi rumah sakit dilakukan melalui evaluasi penerapan Standar

dapat mengisi berkas rekam medis pasien.

Akreditasi Rumah Sakit KARS yang terdiri dari 4 kelompok standar

4. Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis

a. Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien, terdapat 7 bab

ulang.

b. Standar Manajemen Rumah Sakit, terdapat 6 bab