LPSE Kabupaten Bulungan BAHP ASKES

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
POKJA ULP BELANJA JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PIMPINAN
DAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN BULUNGAN
TAHUN 2014

BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)
NOMOR : 010/POKJA ULP/SET-DPRD/2014
Nama Pekerjaan

: Belanja

Jaminan

Pemeliharaan

Kesehatan

Pimpinan dan Anggota DPRD
Lokasi Pekerjaan

: Kabupaten Bulungan


Satuan Kerja

: Dinas Pendidikan

Sumber Dana

: APBD II Kabupaten Bulungan

Tahun Anggaran

: 2014

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

: Rp. 837.500.000,-

Jangka Waktu Pelaksanaan

: 365 (tiga ratus enam puluh lima) Hari Kalender


Metode Pemilihan

: Pascakualifikasi

Metode Penyampaian

: 1 (satu) File

Metode Evaluasi

: Sistem Gugur

Pada hari ini Jum’at tanggal Lima bulan September tahun Dua Ribu Empat Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP Belanja Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2014
telah melaksanakan Pemilihan Penyedia dengan Pelelangan Sederhana Metode
Pascakualifikasi, Metode Penyampaian 1 (satu) File, Metode Evaluasi Sistem Gugur
dengan hasil sebagai berikut :
1. Pengumuman Pelelangan Sederhana Dengan Pascakualifikasi

Pengumuman Belanja Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota
DPRD melalui :
a. Website di K/L/D/I (sudah terkoneksi dengan Portal Pengadaan Nasional)
tanggal 19 Agustus 2014 s/d 22 Agustus 2014
2. Download Dokumen Pengadaan.
Download Dokumen Pengadaan dimulai tanggal 19 Agustus 2014 sampai dengan
tanggal 26 Agustus 2014

3. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing)
Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal 21 Agustus 2014 dilakukan
secara online melalui aplikasi SPSE.

4. Upload Dokumen Penawaran
a. Batas waktu Upload
Penawaran

Dokumen
: Hari Rabu tanggal 27 Agustus 2014 Jam
12.00 wite


b. Peserta menyampaikan Dokumen Penawaran dengan mengirimkan Data
Kualifikasi melalui Form Isian Elektronik Data Kualifikasi pada aplikasi SPSE dan
dilanjutkan dengan menggugah file penawaran terenkripsi hanya melalui
aplikasi SPSE.
5. Pembukaan Dokumen Penawaran
Penawaran dinyatakan ditutup secara system pada Hari Rabu tanggal 27
Agustus 2014 Jam 12.00 wite
6. Evaluasi Dokumen Penawaran
Evaluasi penawaran dimulai dari penawaran terendah setelah koreksi aritmatik,
dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012, dan
Dokumen pengadaan. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut:
a. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga
satuan dan lumpsum]
HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10%
( RP )
NO

NAMA PERUSAHAAN

PT. ASURANSI JASA

1

3

SETELAH KOREKSI
ARITMATIK

Rp. 749.750.000,-

Rp. 749.750.000,-

1

Rp. 770.000.000,-

Rp. 770.000.000,-

2

Rp. 829.000.000,-


Rp. 829.000.000,-

3

INDONESIA (PERSERO)
PT. ASURANSI JIWA

2

PADA SAAT
PEMBUKAAN

PERINGKAT
SETELAH
KOREKSI
ARITMATIK

KRESNA
PT. ASURANSI BOSOWA


KET

b. Evaluasi Administrasi
Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada
penilaian kualifikasi. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan
persyaratan yang diminta dalam dokumen pengadaan ; Surat Penawaran;
1). Penawaran yang dievaluasi
Jumlah penawaran yang dievaluasi

= 3 (tiga) penawaran, yaitu
penawaran:
1. PT.
SURANSI
JASA
INDONESIA (PERSERO)
2. PT. ASURANSI JIWA KRESNA
3. PT. ASURANSI BOSOWA

2). Penawaran yang memenuhi syarat/lulus

Jumlah penawaran yang dinyatakan
memenuhi syarat/lulus administrasi = 3
(tiga)
penawaran,
yaitu
penawaran:
1. PT.
SURANSI
JASA
INDONESIA (PERSERO)
2. PT. ASURANSI JIWA KRESNA
3. PT. ASURANSI BOSOWA

Jumlah penawaran yang dinyatakan
gugur/tidak lulus
= 0 (nol) penawaran

Hasil evaluasi administrasi terlampir.
c. Evaluasi Teknis.
Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan

administrasi. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan
dalam dokumen pengadaan, meliputi :
1. Spesifikasi Teknis, Brosur dan Gambar.
2. Jangka Waktu Pelaksanaan.
3. Metode Pelaksanaan.
4. Identitas Jenis, Type, Merk.
5. Jenis Kapasitas Komposisi Peralatan Yang disediakan.
6. Tenaga Teknis.
7. Bagian Pekerjaan yang sub kontrakkan (bila ada)

2). Penawaran yang dievaluasi
Jumlah penawaran yang dievaluasi

= 3
(tiga)
penawaran,
yaitu
penawaran:
1. PT.
SURANSI

JASA
INDONESIA (PERSERO)
2. PT. ASURANSI JIWA KRESNA
3. PT. ASURANSI BOSOWA

3). Penawaran yang memenuhi syarat/lulus
Jumlah penawaran yang dinyatakan
memenuhi syarat/lulus teknis
= 3
(tiga)
penawaran,
penawaran:

yaitu

1. PT.
SURANSI
JASA
INDONESIA (PERSERO)
2. PT. ASURANSI JIWA KRESNA

3. PT. ASURANSI BOSOWA
Jumlah penawaran yang dinyatakan
gugur/tidak lulus
= 0 (nol) penawaran,

Hasil evaluasi teknis terlampir.
d. Evaluasi Harga.
Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan
administrasi dan persyaratan teknis.
1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS;
Harga satuan timpang; Mata pembayaran yang harga satuannya nol;
Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk
kontrak lumpsum); Kewajaran harga; Harga Evaluasi Akhir (HEA)
berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam
negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk diberlakukan yaitu nilainya

di atas Rp. 5.000.000.000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau
sama dengan 25%].

2) Penawaran yang dievaluasi
Jumlah penawaran yang dievaluasi

=

3
(tiga)
penawaran,
yaitu
penawaran:
1. PT.
SURANSI
JASA
INDONESIA (PERSERO)
2. PT. ASURANSI JIWA KRESNA
3. PT. ASURANSI BOSOWA

Hasil evaluasi harga terlampir.

7. Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi
a. Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang
cadangan (jika ada). Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan
sistem gugur.
b. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan
kualifikasi, yaitu :
1. SIUP.
2. Akte Pendirian
3. SPT Tahunan, NPWP dan Laporan Pajak 3 bulan terakhir.
4. peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat izin usaha Jasa
Asuransi Kesehatan dari Menteri Keuangan RI.
5. memiliki pengalaman pada subbidang Jasa Asuransi dan Usaha
Penunjang.
6. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir diaudit oleh Akuntan Publik
7. Surat Pernyataan jangka waktu pertanggungan selama 12 bulan (365 hari
kalender) yang ditandatangani oleh direktur atau yang dikuasakan
8. Surat Pernyataan Teknis dukungan Back up Reasuransi
9. Laporan Auditor Independen Tahun Terakhir
10. Surat Pernyataan Kesanggupan Percepatan Pembayaran Klaim Asuransi
11. Surat Penunjukan sebagai Kepala Cabang dan kewenangannya (apabila
bukan pusat).
12. Daftar Kantor Cabang di Indonesia
13. Daftar Dokter dan Klinik Provider untuk rawat inap dan rawat jalan
dengan melampirkan copy kontrak kerjasama.
14. Tabel Benefit / manfaat asuransi kesehatan Rawat Jalan dan rawat Inap
15. Daftar Rumah Sakit Provider untuk rawat inap dengan melampirkan copy
kontrak kerjasama
16. Benefit / manfaat lain-lain
17. Daftar Laboratorium Klinik dan Apotik Provider dengan melampirkan copy
kontrak kerjasama

Jumlah penawaran yang dievaluasi

= 3 (tiga) penawaran, yaitu penawaran:
1. PT. ASURANSI JASA INDONESIA
(PERSERO)
2. PT. ASURANSI JIWA KRESNA
3. PT. ASURANSI BOSOWA

Jumlah penawaran yang dinyatakan
gugur/tidak lulus
= 1
(satu)
penawaran, yaitu
penawaran:
1. PT.
ASURANSI
JASA
INDONESIA (PERSERO)

Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai
berikut :
1. PT.A SURANSI JASA INDONESIA dinyatakan gugur karena tidak
melampirkan : Neraca Perusahaan Tahun Terakhir diaudit oleh
Akuntan Publik, Daftar Laboratorium Klinik dan Apotik Provider dengan
melampirkan copy kontrak kerjasama, Tabel Benefit / manfaat
asuransi kesehatan Rawat Jalan dan rawat Inap, Laporan Auditor
Independen Tahun Terakhir

8. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan
dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.

Jumlah peserta yang dinyatakan
memenuhi syarat/lulus kualifikasi
=

Jumlah
penawaran
dinyatakan
gugur/tidak
kualifikasi, yaitu:

yang
lulus =

2 (dua) peserta
1. PT. ASURANSI JIWA KRESNA
2. PT. BOSOWA ASURANSI

2 (dua) peserta, yaitu :
1. PT. ASURANSI JIWA KRESNA
2. PT. ASURANSI BOSOWA

Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut :
1. PT. ASURANSI JIWA KRESNA tidak dapat menunjukkan Ijasah Asli atau
yang sah(legalisir) Tenaga Asli yang diupload pada tabel isian kualifikasi.
2. PT. ASURANSI BOSOWA tidak dapat menunjukkan Ijasah Asli atau yang
sah(legalisir) Tenaga Asli yang diupload pada tabel isian kualifikasi

Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara
Pembuktian Kualifikasi (terlampir).
9. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga dan
evaluasi kualifikasi serta Pembuktian Kualifikasi maka Pokja ULP Belanja Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD berkesimpulan dan
memutuskan paket pekerjaan tersebut dinyatakan GAGAL LELANG dan akan
diadakan PELELANGAN ULANG KEMBALI karena tidak memenuhi syarat.
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
POKJA ULP
BELANJA JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD
TAHUN 2014

1. Hasriansyah, SE

(Ketua)

……………………………..

2. Muhammad Yasin, SE

(Sekretaris)

……………………………..

3. Gun Iva Nurkhayati

(Anggota)

……………………………..