Profil Lemak Dalam Serum Dan Indeks Massa Tubuh Pada Pasien Skin Tag

49

LAMPIRAN 1.

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN

Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Trisna Chairawaty. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program
magister yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “
Gambaran Profil Lemak Dalam Serum Dan Indeks Masa Tubuh Pada
Pasien Skin Tag”.
Skin tag adalah suatu tumor jinak dari jaringan kulit yang paling sering dijumpai,
yang mempunyai warna yang sama dengan warna kulit, lunak sering tumbuh
bertangkai dan sering dijumpai pada daerah lipatan kulit. Indeks massa tubuh
adalah indikator lemak tubuh, yang dihitung dengan membagi berat badan dengan
tinggi badan. Lemak dalam serum adalah jumlah kadar lemak ( kolesterol,
trigliserida, HDL dan LDL) yang bersirkulasi di dalam darah.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui karakteristik pada

penderita skin tag yang biasanya banyak hal yang mempengaruhi . Adapun
manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan kita mengenai massa
tubuh, kadar kolesterol, trigliserida, HDL dan LDL yang dapat mempengaruhi
timbulnya skin tag. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut
serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, melakukan pemeriksaan berat badan dan tinggi badan untuk menilai
indeks massa tubuh, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan
bawah. Pengambilan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman
menggunakan jarum suntik 5 ml. Pengambilan darah ini akan menimbulkan
sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang
membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya

Universitas Sumatera Utara

50

lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau
nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau
perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka

Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon
di 081265776688 atau di alamat : jl STM gg syukur no 5 medan, atau pergi ke
rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium Klinik
departemen patologi klinik RS H.Adam Malik Medan untuk dilakukan
pemeriksaan kadar kolesterol, trigliserida, HDL dan LDL. Peserta penelitian tidak
akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit
yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak
(menolak

anaknya)

diikutsertakan

dalam

penelitian


ini.

Jika

/Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk
menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut
dapat menghubungi saya.
Terima kasih.

dr Trisna Chairawaty

Universitas Sumatera Utara

51

LAMPIRAN 2.

PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
……………………………………………………………………………
Jenis kelamin* :
Umur

Laki-laki / perempuan

:
……………………………………………………………………………

Alamat

:
………………………………………………………………..…………,

selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama

:

……………………………………………………………………………

Jenis kelamin* :
Umur

Laki-laki / perempuan

:
……………………………………………………………………………

Alamat

:
……………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan
mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,


2013

Dokter pemeriksa
(dr. Trisna Chairawaty)

Yang menyetujui
(

)

* coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

52

LAMPIRAN 3.
Tanggal pemeriksaan
Nomor urut penelitian

Nomor catatan medik

STATUS PENELITIAN
:
:
:

IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:
Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
2. Perempuan

Agama
:
1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik
4. Hindu
5. Budha
Pendidikan
:
1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan
:
1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Status pernikahan
:
1. Sudah menikah

2. Belum menikah

ANAMNESIS
Keluhan utama

:

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status antropomentri
• Tinggi badan


Berat badan

:
:


Status generalisata

Universitas Sumatera Utara

53

Keadaan umum
• Kesadaran

:
:



Gizi

:




Tekanan darah

:



Frekuensi nadi

:



Suhu

:



Frekuensi pernafasan :

Keadaan Spesifik
• Kepala

:
:



Leher

:



Toraks

:



Abdomen

:



Genitalia

:



Ekstremitas

:

Status dermatologikus
• Lokalisasi

DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS KERJA
PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS
• Quo ad vitam

:

:
:
:
:



Quo ad functionam



Quo ad sanactionam :

:

Universitas Sumatera Utara

54

LAMPIRAN STATISTIK

Statistics
Kolesterol
N

Valid

HDL

LDL

Trigliserida

25

25

25

25

0

0

0

0

Mean

228,7600

48,1200

149,4400

250,3200

Std. Deviation

73,13474

14,74031

72,54486

123,41114

Missing

Kel_Umur
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

30-40 tahun

3

12,0

12,0

12,0

41-50 tahun

9

36,0

36,0

48,0

51-60 tahun

4

16,0

16,0

64,0

61-70 tahun

4

16,0

16,0

80,0

71-80 tahun

5

20,0

20,0

100,0

25

100,0

100,0

Total

Jenis_kelamin
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

laki-laki

13

52,0

52,0

52,0

perempuan

12

48,0

48,0

100,0

Total

25

100,0

100,0

Pendidikan
Cumulative
Frequency

Percent

Valid Percent

Percent

Valid
D3

2

8,0

8,0

8,0

S1

12

48,0

48,0

56,0

S2

3

12,0

12,0

68,0

SMA

6

24,0

24,0

92,0

SMP

1

4,0

4,0

96,0

SPK

1

4,0

4,0

100,0

Universitas Sumatera Utara

55

Pendidikan
Cumulative
Frequency

Percent

Valid Percent

Percent

Valid
D3

2

8,0

8,0

8,0

S1

12

48,0

48,0

56,0

S2

3

12,0

12,0

68,0

SMA

6

24,0

24,0

92,0

SMP

1

4,0

4,0

96,0

SPK

1

4,0

4,0

100,0

Total

25

100,0

100,0

Pekerjaan
Cumulative
Frequency

Percent

Valid Percent

Percent

Valid
IRT

5

20,0

20,0

20,0

Karyawan

12

48,0

48,0

68,0

Pensiunan

8

32,0

32,0

100,0

25

100,0

100,0

Total

DM
Cumulative
Frequency

Percent

Valid Percent

Percent

Valid
(-)

13

52,0

52,0

52,0

(+)

12

48,0

48,0

100,0

Total

25

100,0

100,0

Keluarga
Cumulative
Frequency

Percent

Valid Percent

Percent

Valid
(-)

21

84,0

84,0

84,0

Universitas Sumatera Utara

56

(+)
Total

4

16,0

16,0

25

100,0

100,0

100,0

Kontrasepsi
Cumulative
Frequency

Percent

Valid Percent

Percent

Valid
(-)

25

Total

25

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Lokasi
Cumulative
Frequency

Percent

Valid Percent

Percent

Valid
Axila

1

4,0

4,0

4,0

Leher

13

52,0

52,0

56,0

Leher dan Ketiak

1

4,0

4,0

60,0

Leher dan Punggung

8

32,0

32,0

92,0

Leher dan Wajah

1

4,0

4,0

96,0

Leher, Axila

1

4,0

4,0

100,0

25

100,0

100,0

Total

Kat_Kolesterol
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Normal

8

32,0

32,0

32,0

Tinggi

17

68,0

68,0

100,0

Total

25

100,0

100,0

Kat_HDL
Cumulative
Frequency

Percent

Valid Percent

Percent

Universitas Sumatera Utara

57

Valid

Normal

10

40,0

40,0

40,0

Rendah

15

60,0

60,0

100,0

Total

25

100,0

100,0

Kat_LDL
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Normal

13

52,0

52,0

52,0

Tinggi

12

48,0

48,0

100,0

Total

25

100,0

100,0

Kat_Trigeliserida
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Normal

9

36,0

36,0

36,0

Tinggi

16

64,0

64,0

100,0

Total

25

100,0

100,0

Kat_BMI
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Normoweight

3

12,0

12,0

12,0

Obese

5

20,0

20,0

32,0

Overweight

17

68,0

68,0

100,0

Total

25

100,0

100,0

Universitas Sumatera Utara

58

Universitas Sumatera Utara

34

No

Nama

Umur

BB/TB
65/150

Cholestrol Total

HDL

LDL

Trigliserida

233

65

160

230

254

35

190

143

118

298

1

Delima Saragih

73

2

Parlaungan Nasution

79

52/155

3

Amir Syarifuddin

65

80/170

224

46

4

Dharma Putra

45

68/158

330

42

254

170

5

M. Dwi Kurnia Budiharto

45

105/180

240

38

176

322

6

Subani

63

65/158

372

55

252

298

7

Yuningsih

44

66/150

166

60

234

671

8

T. Zulham

45

85/170

132

55

148

282

9

M.A Karo-karo

68

70/150

417

42

342

164

10

Iwan

58/160

320

58

220

186

153

270

11

Eliriana

48

73/155

205

67

12

Ir. Reynaldi

51

88/165

203

51

131

241

13

Naikman Sinaga

60

67/160

166

17

74

300

14

T.E Tarigan

56

60/155

149

25

65

385

15

John Batubara

48

94/150

158

37

46

373

16

Ny. Umar Harahap

74

44/150

209

81

148

106

17

Dewi Chailaly

44

60/150

221

69

143

47

18

Helmi Saleh

77

85/170

247

55

105

105

19

Yeti

51

70/155

175

45

80

248

20

Bustani, SE

65

66/158

172

46

166

303

21

Selamet Riyadi

38

70/158

147

28

55

319

Universitas Sumatera Utara

35

22
23
24
25

H. Umar Harahap

72

79/175

Suriyati
Dina Devi

46
37
38

Fitri

No

Umur

44

40

128

65/154
65/158

224
230

136
158

244
252

103/155

323

39
43
60

142

173

Pendidikan

Pekerjaan

DM

Keluarga

Kontrasepsi

SMA

IRT

(-)

(-)

(-)

Leher

1

Delima Saragih

73

JK


2

Parlaungan Nasution

79



S1

Pensiunan

(+)

(-)

(-)

Leher dan Punggung

3

Amir Syarifuddin

65



S1

Pensiunan

(+)

(-)

(-)

Leher dan Punggung

4

Dharma Putra

45



S1

Karyawan

(-)

(-)

(-)

Leher

5

M. Dwi Kurnia Budiharto

45



S1

Karyawan

(-)

(-)

(-)

Leher

6

Subani

63



SMA

IRT

(-)

(-)

(-)

Leher

7

Yuningsih

44



SPK

Karyawan

(-)

(-)

(-)

Leher

8

T. Zulham

45



S1

Karyawan

(+)

(-)

(-)

Leher

9

M.A Karo-karo

68



SMA

IRT

(+)

(-)

(-)

Leher dan Punggung

10

Iwan

11

Eliriana

48



SMA

Karyawan

(-)

(-)

(-)

Leher dan Punggung

12

Ir. Reynaldi

51



S2

Karyawan

(-)

(-)

(-)

Leher dan Ketiak

13

Naikman Sinaga

60



S1

Pensiunan

(+)

(-)

(-)

Leher dan Punggung

14

T.E Tarigan

56



S1

Pensiunan

(+)

(-)

(-)

Leher dan Punggung

15

John Batubara

48



S1

Karyawan

(+)

(-)

(-)

Leher

Ny. Umar Harahap

74



SMA

IRT

(+)

(+)

(-)

Leher dan Wajah

16

Nama

202

Lokasi



Universitas Sumatera Utara

36

Dewi Chailaly

44



18

Helmi Saleh

77

19

Yeti

20

17

S2

Karyawan

(-)

(-)

(-)

Leher



S1

Pensiunan

(+)

(+)

(-)

Leher dan Punggung

51



D3

Pensiunan

(-)

(-)

(-)

Leher

Bustani, SE

65



S1

Pensiunan

(-)

(+)

(-)

Leher

21

Selamet Riyadi

38



S1

Karyawan

(-)

(+)

(-)

Axila

22

H. Umar Harahap
Suriyati
Dina Devi

72



Pensiunan

46
37
38





S1
D3
S2

(+)
(+)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Leher, Axila
Leher dan Punggung
Leher

(-)

(-)

(-)

Leher

23
24
25

Fitri

SMP

Karyawan
Karyawan
IRT

Universitas Sumatera Utara