Hubungan Pembesaran Prostat Jinak dengan Kejadian Batu Kandung Kemih pada Pasien Pembesaran Prostat Jinak di RSUP Haji Adam Malik tahun 2012-2014
4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Prostat
2.1.1. Anatomi Prostat
Gambar 2.1. Letak Kelenjar Prostat (Schunke, et al, 2006)
Prostat merupakan kelenjar fibromuskular yang mengelilingi uretra pars
prostatika dan diselubungi oleh kapsul jaringan ikat yang tipis . Kelenjar ini
merupakan kelenjar aksesori terbesar pada sistem reproduksi pria dengan panjang
3 cm dan lebar 4 cm dengan berat 20 g pada orang dewasa. Prostat berbentuk
piramidal dengan bagian basal di superior yang tepat berada dibawah bladder neck
dan bagian apex di inferior yang menyelubungi urethra posterior pars prostatika dan
pars membranosa. Bagian anterior prostat berada di arkus pubis, yang diantaranya
Universitas Sumatera Utara
5
terdapat pleksus Santorini dan jaringan lemak. Pada bagian ini, banyak terdapat
jaringan fibromuskular daripada jaringan glandular. Bagian posterior prostat
terdapat ampulla rektum yang dibatasi oleh fascia Denonvillier, sehingga prostat
dapat dipalpasi dari rektum melalui DRE (digital rectal examination). (Standring,
et al, 2005)
Gambar 2.2. Anatomi zona-zona prostat (Standring, et al, 2005)
Universitas Sumatera Utara
6
2.1.2. Histologi Prostat
Prostat terdiri dari jaringan tubuloalveolar yang dikelilingi oleh stroma
fibromuskular padat yang diselubungi kapsul fibroelastik.
Kelenjar ini tersusun berlapis-lapis di sekeliling urethra (Mescher, 2010) :
a. Zona sentral (25% volume prostat) mengelilingi duktus ejakulatorius hingga
ke urethra pre-prostatica dan terdiri dari kelenjar submukosa dengan duktus
yang panjang.
b. Zona transisi (5% volume prostat) terdiri dari kelenjar mukosa yang
menyelubungi uretra bagian atas dan merupakan lokasi dari pembesaran
prostat.
c. Zona perifer (70 % volume prostat) berbentuk mangkuk dan menyelubungi
zona sentral, transisi, dan urethra pre-prostatica kecuali bagian anterior.
Zona ini berisi kelenjar-kelenjar utama dan merupakan zona paling sering
terjadi inflamasi dan kanker.
d. Stroma fibromuskular anterior yang terbentuk di seluruh permukaan
anterior prostat dan menutupi seluruh permukaan anterior dari tiga zona
lainnya.
Kelenjar-kelenjar tubuloalveolar prostat dilapisi oleh epitel simple atau
pseudostratified columnar epithelium. Kelenjar ini memproduksi cairan prostat
yang terdiri dari berbagai glikoprotein dan enzim-enzim yang disimpan untuk
dikeluarkan ketika ejakulasi (Mescher, 2010).
2.1.3. Fisiologi Prostat
Kelenjar prostat memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Memproduksi cairan basa sehingga dapat menetralkan sekresi vagina yang
asam. Hal ini mendukung sperma untuk dapat hidup di lingkungan yang
sedikit basa (Sherwood, 2011).
b. Menghasilkan enzim pembekuan dan fibrinolisin. Enzim-enzim pembekuan
prostat berfungsi untuk menghasilkan fibrin dari fibrinogen vesikula
Universitas Sumatera Utara
7
seminalis,
yang
“membekukan”
semen
sehingga
sperma
yang
diejakulasikan tetap berada di saluran reproduksi wanita. Segera
sesudahnya, bekuan ini diuraikan oleh fibrinolisin sehingga sperma dapat
bergerak bebas di dalam saluran reproduksi wanita (Sherwood, 2011).
c. Memiliki protein seminalplasmin pada sekresi prostat, suatu protein
antibiotik yang mencegah infeksi saluran kemih pada pria. Sekresi ini
dikeluarkan ke uretra pars prostatica melalui kontraksi peristaltik dari
dinding otot prostat (Martini, et al, 2012)
2.2. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
BPH secara histologis ialah temuan mikroskopis hiperplasia jaringan stroma
dan sel epitel prostat. Proses proliferasi ini membentuk lesi nodular yang besar di
area periurethral prostat terjadi pada zona transisi dan paling sering dialami pada
usia tua dimulai dari 40 tahun ke atas.
2.2.1. Etiologi
Penyebab BPH sampai saat ini belum diketahui secara pasti, tetapi faktorfaktor resiko yang berpotensi ialah umur, riwayat keluarga, ras, etnis, dan faktorfaktor hormonal. Faktor-faktor hormonal ini yang paling berperan ialah androgen
(testosteron) dan estrogen.
Testosteron di plasma, masuk ke sel-sel prostat lalu 90%-nya diubah
menjadi
dihidrotestosteron
(DHT)
oleh
enzim
5-alpha
reduktase.
Dihidrotestosteron (DHT), kemungkinan merupakan mediator utama untuk
hiperplasia prostat, yang dibantu estrogen untuk sensitisasi efek pertumbuhan
jaringan prostat oleh DHT (Porth, dan Matfin, 2008).
Cunha (1973) membuktikan bahwa terdapat suatu mediator (growth factor)
tertentu yang mengontrol proliferasi dan diferensiasi sel epitel prostat. Growth
factor ini disintesis oleh sel-sel stroma prostat yang akan mempengaruhi sel stroma
dan sel- sel epitel prostat itu sendiri secara autokrin dan parakrin sehingga
meningkatkan proliferasi sel (Purnomo, 2003).
Universitas Sumatera Utara
8
Pembesaran prostat juga disebabkan oleh kematian sel-sel prostat
(apoptosis) yang berkurang. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan sel yang
tumbuh dengan yang mati sehingga menimbulkan penambahan massa prostat.
Diduga hormon androgen menurunkan sintesis protein dan penyusutan jaringan
pada sel-sel prostat karena terjadi peningkatan aktivitas apoptosis pada sel prostat
setelah withdrawal hormon androgen (McConnell, dan Roehrborn, 2007).
2.2.2. Patogenesis
BPH berawal dari sejumlah mikronodul pada zona transisi yang akan terus
tumbuh dan saling menyatu membentuk makronodul di sepanjang margo inferior
uretra pre-prostatica, tepat diatas verumontanum. Makronodul ini menekan jaringan
sekelilingnya yang kemudian membentuk “false capsule” disekitar jaringan
hiperplastik. Zona transisi yang terus tumbuh membentuk suatu lobus pada setiap
sisi uretra diatasnya yang sewaktu-waktu dapat mengkompresi uretra pars
preprostatika dan prostatika untuk menimbulkan gejala (Standring, et al, 2005).
Patofisiologi BOO pada pria dengan BPH dihubungkan dengan faktor statis
dan dinamis. Obstruksi statis disebabkan oleh pembesaran bagian prostat yang
menghambat uretra pars prostatica dan bladder outlet, sedangkan komponen
dinamis berkaitan dengan tonus pada otot polos prostat. Hal ini menjadi target terapi
BPH untuk menghilangkan BOO dengan menurunkan volume prostat dan relaksasi
tegangan otot polos prostat (Lepor, 2005).
Komponen statis pada BPH disebabkan oleh pembesaran prostat yang
menghambat lumen uretra atau bladder neck menimbulkan resistensi bladder outlet
yang lebih besar sehingga terjadi gangguan aliran urin berupa gejala-gejala
berkemih. (Presti, et al, 2008). Komponen dinamik dari obstruksi prostat ditandai
dengan adanya peningkatan stimulasi saraf simpatis adrenergik pada bladder neck
dan uretra proksimal sehingga meningkatkan resistensi uretra (Grays, et al, 2009).
Storage symptoms pada BPH disebabkan karena respons sekunder kandung
kemih terhadap peningkatan resistensi bladder outlet. BOO menimbulkan
hipertrofi otot detrusor dan hiperplasia dengan penggantian jaringan dengan
Universitas Sumatera Utara
9
kolagen. Pada akhirnya BOO akan mengurangi compliance kandung kemih,
sehingga kandung kemih akan lebih mudah berkontraksi walaupun kandung kemih
belum penuh. Hal ini disebabkan oleh otot detrusor yang hipersensitif. Pada
pemeriksaan makroskopis, ditemukan adanya penebalan serat-serat otot detrusor
dan juga trabekula-trabekula. Jika tetap dibiarkan, akan terjadi hernia mukosa
diantara otot detrusor sehingga menimbulkan pembentukan diverticulum (Presti, et
al, 2008).
2.2.3. Gejala Klinis
Kompleks gejala-gejala yang disebut LUTS tidaklah spesifik terhadap BPH,
melainkan timbul sebagai efek terjadinya BPH. LUTS terbagi menjadi gejala-gejala
berkemih (voiding symptoms) dan gejala-gejala penyimpanan urin (storage
symptoms).
Voiding symptoms disebabkan penekanan pada uretra pars prostatica yang
diakibatkan oleh prostat yang membesar sehingga aliran urin terhambat dan otot
detrusor menjadi tidak stabil dan kontraktilitasnya menurun dikarenakan kontraksi
yang terus menerus . Berikut ialah voiding symptoms (Abrams, 2006) :
a. Mengedan untuk memulai miksi (straining)
b. Miksi yang terputus-putus (intermittency)
c. Pancaran urin lemah ketika miksi (slow stream)
d. Terdapat urin yang tersisa ketika selesai miksi (incomplete bladder
emptying).
Storage Symptoms terjadi pada kandung kemih yang dipicu oleh gejala
berkemih Adanya obstruksi pada bladder outlet menimbulkan hipertrofi sel otot
polos sebagai respon kompensasi untuk meningkatkan tekanan intravesikal. Hal ini
juga mengubah lingkungan intra dan ekstraseluler pada sel otot polos yang
menyebabkan gangguan stabilitas dan kontraktilitas otot detrusor (Lepor, 2005).
Oleh karena itu, obstruksi ini dapat memodulasi respon antara neural dengan otot
detrusor sehingga timbul storage symptoms seperti berikut (Abrams, 2006) :
a. Interval miksi yang kurang dari 2 jam dalam sehari (frequency)
Universitas Sumatera Utara
10
b. Terbangun pada saat tidur malam untuk miksi (nocturia)
c. Miksi yang mendesak (urgency)
2.2.4. Diagnosis
Riwayat lengkap pada anamnesa harus dilakukan untuk identifikasi
penyebab lain dari gangguan berkemih. Skoring untuk penilaian gejala berdasarkan
American Urological Association (AUA)/International Prostate Symptom Score
(IPSS) dengan interpretasi keluhan ringan (skor
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Prostat
2.1.1. Anatomi Prostat
Gambar 2.1. Letak Kelenjar Prostat (Schunke, et al, 2006)
Prostat merupakan kelenjar fibromuskular yang mengelilingi uretra pars
prostatika dan diselubungi oleh kapsul jaringan ikat yang tipis . Kelenjar ini
merupakan kelenjar aksesori terbesar pada sistem reproduksi pria dengan panjang
3 cm dan lebar 4 cm dengan berat 20 g pada orang dewasa. Prostat berbentuk
piramidal dengan bagian basal di superior yang tepat berada dibawah bladder neck
dan bagian apex di inferior yang menyelubungi urethra posterior pars prostatika dan
pars membranosa. Bagian anterior prostat berada di arkus pubis, yang diantaranya
Universitas Sumatera Utara
5
terdapat pleksus Santorini dan jaringan lemak. Pada bagian ini, banyak terdapat
jaringan fibromuskular daripada jaringan glandular. Bagian posterior prostat
terdapat ampulla rektum yang dibatasi oleh fascia Denonvillier, sehingga prostat
dapat dipalpasi dari rektum melalui DRE (digital rectal examination). (Standring,
et al, 2005)
Gambar 2.2. Anatomi zona-zona prostat (Standring, et al, 2005)
Universitas Sumatera Utara
6
2.1.2. Histologi Prostat
Prostat terdiri dari jaringan tubuloalveolar yang dikelilingi oleh stroma
fibromuskular padat yang diselubungi kapsul fibroelastik.
Kelenjar ini tersusun berlapis-lapis di sekeliling urethra (Mescher, 2010) :
a. Zona sentral (25% volume prostat) mengelilingi duktus ejakulatorius hingga
ke urethra pre-prostatica dan terdiri dari kelenjar submukosa dengan duktus
yang panjang.
b. Zona transisi (5% volume prostat) terdiri dari kelenjar mukosa yang
menyelubungi uretra bagian atas dan merupakan lokasi dari pembesaran
prostat.
c. Zona perifer (70 % volume prostat) berbentuk mangkuk dan menyelubungi
zona sentral, transisi, dan urethra pre-prostatica kecuali bagian anterior.
Zona ini berisi kelenjar-kelenjar utama dan merupakan zona paling sering
terjadi inflamasi dan kanker.
d. Stroma fibromuskular anterior yang terbentuk di seluruh permukaan
anterior prostat dan menutupi seluruh permukaan anterior dari tiga zona
lainnya.
Kelenjar-kelenjar tubuloalveolar prostat dilapisi oleh epitel simple atau
pseudostratified columnar epithelium. Kelenjar ini memproduksi cairan prostat
yang terdiri dari berbagai glikoprotein dan enzim-enzim yang disimpan untuk
dikeluarkan ketika ejakulasi (Mescher, 2010).
2.1.3. Fisiologi Prostat
Kelenjar prostat memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Memproduksi cairan basa sehingga dapat menetralkan sekresi vagina yang
asam. Hal ini mendukung sperma untuk dapat hidup di lingkungan yang
sedikit basa (Sherwood, 2011).
b. Menghasilkan enzim pembekuan dan fibrinolisin. Enzim-enzim pembekuan
prostat berfungsi untuk menghasilkan fibrin dari fibrinogen vesikula
Universitas Sumatera Utara
7
seminalis,
yang
“membekukan”
semen
sehingga
sperma
yang
diejakulasikan tetap berada di saluran reproduksi wanita. Segera
sesudahnya, bekuan ini diuraikan oleh fibrinolisin sehingga sperma dapat
bergerak bebas di dalam saluran reproduksi wanita (Sherwood, 2011).
c. Memiliki protein seminalplasmin pada sekresi prostat, suatu protein
antibiotik yang mencegah infeksi saluran kemih pada pria. Sekresi ini
dikeluarkan ke uretra pars prostatica melalui kontraksi peristaltik dari
dinding otot prostat (Martini, et al, 2012)
2.2. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
BPH secara histologis ialah temuan mikroskopis hiperplasia jaringan stroma
dan sel epitel prostat. Proses proliferasi ini membentuk lesi nodular yang besar di
area periurethral prostat terjadi pada zona transisi dan paling sering dialami pada
usia tua dimulai dari 40 tahun ke atas.
2.2.1. Etiologi
Penyebab BPH sampai saat ini belum diketahui secara pasti, tetapi faktorfaktor resiko yang berpotensi ialah umur, riwayat keluarga, ras, etnis, dan faktorfaktor hormonal. Faktor-faktor hormonal ini yang paling berperan ialah androgen
(testosteron) dan estrogen.
Testosteron di plasma, masuk ke sel-sel prostat lalu 90%-nya diubah
menjadi
dihidrotestosteron
(DHT)
oleh
enzim
5-alpha
reduktase.
Dihidrotestosteron (DHT), kemungkinan merupakan mediator utama untuk
hiperplasia prostat, yang dibantu estrogen untuk sensitisasi efek pertumbuhan
jaringan prostat oleh DHT (Porth, dan Matfin, 2008).
Cunha (1973) membuktikan bahwa terdapat suatu mediator (growth factor)
tertentu yang mengontrol proliferasi dan diferensiasi sel epitel prostat. Growth
factor ini disintesis oleh sel-sel stroma prostat yang akan mempengaruhi sel stroma
dan sel- sel epitel prostat itu sendiri secara autokrin dan parakrin sehingga
meningkatkan proliferasi sel (Purnomo, 2003).
Universitas Sumatera Utara
8
Pembesaran prostat juga disebabkan oleh kematian sel-sel prostat
(apoptosis) yang berkurang. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan sel yang
tumbuh dengan yang mati sehingga menimbulkan penambahan massa prostat.
Diduga hormon androgen menurunkan sintesis protein dan penyusutan jaringan
pada sel-sel prostat karena terjadi peningkatan aktivitas apoptosis pada sel prostat
setelah withdrawal hormon androgen (McConnell, dan Roehrborn, 2007).
2.2.2. Patogenesis
BPH berawal dari sejumlah mikronodul pada zona transisi yang akan terus
tumbuh dan saling menyatu membentuk makronodul di sepanjang margo inferior
uretra pre-prostatica, tepat diatas verumontanum. Makronodul ini menekan jaringan
sekelilingnya yang kemudian membentuk “false capsule” disekitar jaringan
hiperplastik. Zona transisi yang terus tumbuh membentuk suatu lobus pada setiap
sisi uretra diatasnya yang sewaktu-waktu dapat mengkompresi uretra pars
preprostatika dan prostatika untuk menimbulkan gejala (Standring, et al, 2005).
Patofisiologi BOO pada pria dengan BPH dihubungkan dengan faktor statis
dan dinamis. Obstruksi statis disebabkan oleh pembesaran bagian prostat yang
menghambat uretra pars prostatica dan bladder outlet, sedangkan komponen
dinamis berkaitan dengan tonus pada otot polos prostat. Hal ini menjadi target terapi
BPH untuk menghilangkan BOO dengan menurunkan volume prostat dan relaksasi
tegangan otot polos prostat (Lepor, 2005).
Komponen statis pada BPH disebabkan oleh pembesaran prostat yang
menghambat lumen uretra atau bladder neck menimbulkan resistensi bladder outlet
yang lebih besar sehingga terjadi gangguan aliran urin berupa gejala-gejala
berkemih. (Presti, et al, 2008). Komponen dinamik dari obstruksi prostat ditandai
dengan adanya peningkatan stimulasi saraf simpatis adrenergik pada bladder neck
dan uretra proksimal sehingga meningkatkan resistensi uretra (Grays, et al, 2009).
Storage symptoms pada BPH disebabkan karena respons sekunder kandung
kemih terhadap peningkatan resistensi bladder outlet. BOO menimbulkan
hipertrofi otot detrusor dan hiperplasia dengan penggantian jaringan dengan
Universitas Sumatera Utara
9
kolagen. Pada akhirnya BOO akan mengurangi compliance kandung kemih,
sehingga kandung kemih akan lebih mudah berkontraksi walaupun kandung kemih
belum penuh. Hal ini disebabkan oleh otot detrusor yang hipersensitif. Pada
pemeriksaan makroskopis, ditemukan adanya penebalan serat-serat otot detrusor
dan juga trabekula-trabekula. Jika tetap dibiarkan, akan terjadi hernia mukosa
diantara otot detrusor sehingga menimbulkan pembentukan diverticulum (Presti, et
al, 2008).
2.2.3. Gejala Klinis
Kompleks gejala-gejala yang disebut LUTS tidaklah spesifik terhadap BPH,
melainkan timbul sebagai efek terjadinya BPH. LUTS terbagi menjadi gejala-gejala
berkemih (voiding symptoms) dan gejala-gejala penyimpanan urin (storage
symptoms).
Voiding symptoms disebabkan penekanan pada uretra pars prostatica yang
diakibatkan oleh prostat yang membesar sehingga aliran urin terhambat dan otot
detrusor menjadi tidak stabil dan kontraktilitasnya menurun dikarenakan kontraksi
yang terus menerus . Berikut ialah voiding symptoms (Abrams, 2006) :
a. Mengedan untuk memulai miksi (straining)
b. Miksi yang terputus-putus (intermittency)
c. Pancaran urin lemah ketika miksi (slow stream)
d. Terdapat urin yang tersisa ketika selesai miksi (incomplete bladder
emptying).
Storage Symptoms terjadi pada kandung kemih yang dipicu oleh gejala
berkemih Adanya obstruksi pada bladder outlet menimbulkan hipertrofi sel otot
polos sebagai respon kompensasi untuk meningkatkan tekanan intravesikal. Hal ini
juga mengubah lingkungan intra dan ekstraseluler pada sel otot polos yang
menyebabkan gangguan stabilitas dan kontraktilitas otot detrusor (Lepor, 2005).
Oleh karena itu, obstruksi ini dapat memodulasi respon antara neural dengan otot
detrusor sehingga timbul storage symptoms seperti berikut (Abrams, 2006) :
a. Interval miksi yang kurang dari 2 jam dalam sehari (frequency)
Universitas Sumatera Utara
10
b. Terbangun pada saat tidur malam untuk miksi (nocturia)
c. Miksi yang mendesak (urgency)
2.2.4. Diagnosis
Riwayat lengkap pada anamnesa harus dilakukan untuk identifikasi
penyebab lain dari gangguan berkemih. Skoring untuk penilaian gejala berdasarkan
American Urological Association (AUA)/International Prostate Symptom Score
(IPSS) dengan interpretasi keluhan ringan (skor