Contoh Dokumen Instrumen Audit Internal UKP – Agus Ciptosantoso

LAPORAN AUDIT INTERNAL :
Logo Nama
Organisasi

No Kode

Terbit ke.

No Revisi

Tgl.Berlaku

Halaman

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Process:
Bab/Unit/Upaya/Pelayanan/ Tindakan:
Doc:
Bagian I: Detail Ketidaksesuaian:
Uraian
Ketidak

sesuaian

Nama
Auditor
Tgl

Metode Audit

Bukti-Bukti Obyektif

…………………………………………

Nama Auditee

…………………………
…

……
……
……

Bagian 2- Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan, Tindakan Koreksi dan
prevensi dengan waktu penyelesaian ( Dapat Menggunakan formulir Tindakan
perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?

Tindakan Perbaikan dan waktu penyelesaian:

Tindakan Pencegahan supaya tidak terulang:

Unit:

Auditor

Tgl:

Tgl:

:

Bagian 3 Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan:

4. Disetujui Oleh MR/Ketua Akred :

Kepala Puskesmas: