Formulr Pendaftaran Kursus

PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS PENDIDIKAN
SANGGAR KEGIATAN BELAJAR ( SKB ) KERINCI
Jln. Raya Semurup Kec.Air Hangat 37161 Telp. 0748-21350
Email : skb_kerinci@yahoo.co.id
Website : http//skb.kerincikab.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON WARGA BELAJAR SKB KERINCI
NomorPendaftaran

:

Nama

:

Tempat / Tgl.Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Pendidikan Terakhir

:

Alamat Rumah

:

Nomor Telepon / HP

:

Nama Orang Tua

:

Diisi petugas

Kursus / Pelatihan yang akan di ikuti :
1. Kursus Menjahit
2. Kursus Tata Boga
3. Kursus Keterampilan ( Souvnir )
4. Kursus Komputer
5. ..............................................................
Demikianlah permohonan ini saya ajukan, dan saya bersedia mengikuti segala
peraturan-peraturan yang berlaku di SKB Kerinci. Dan bersama ini saya
ampirkan :
1. Foto Copy Ijazah Terakhir 3 rangkap
2. Pas Foto 3x4 3 Lembar
Semurup,..............................2012
Pemohon
Foto
3x 4

................................................