Layanan Pengadaan Secara Elektronik Pemerintah Kota Surabaya Lampiran III 6

127

q. Isian Kualifikasi
(Nama Paket Pekerjaan)
(Nama Satuan Kerja)
Pemerintah Kota Surabaya
Tahun Anggaran .............
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ……………
Jabatan
: …………....
Bertindak untuk
dan atas nama
: ....…………..
Alamat
: ...……………
Telepon/Fax
: ………………
Email
: abcd_123@yahoo.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
akta pendirian No…. tanggal……….;
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data – data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
Nama Perusahaan
Alamat
Telepon
Email

: ………………………
: ………………………
: ………………………
: abcd_123@yahoo.com

B. Izin Usaha
No.IUJK
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha
No.SIUP/SIUI/TDP
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha

: ……………………….
:………………………
:…………………......
:……………………….
:………………………
:………………….

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. No. Akta
:…………………….
b. Tanggal

:…………………….
c. Nama Notaris
:…………………….
2. Akta perusahaan terakhir
a. No. Akta
:…………………….
b. Tanggal
:…………………….
c. Nama Notaris
:……………………

128

D. Pengurus
No.

Nama

No.KTP

Jabatan dlm perusahaan

E. Data Keuangan
1. Susunan kepemilikan saham (untuk PT)/ susunan persero (untuk CV/Firma)
No.
Nama
No.KTP
Alamat
Prosentase

2. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak :…………………..
Bukti pelunasan pajak tahun terakhir Nomor/Tanggal:………………..
Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor / Tanggal:……………
3. Neraca perusahaan terakhir per tanggal bulan tahun
AKTIVA
I
Aktiva Lancar
II
Aktiva Tetap

III
Aktiva Lainnya
Jumlah
1. Dukungan Bank
Nomor dukungan bank
Tanggal dukungan bank
Nama bank
Nilai

F. Data Personalia
No.

No.

Rp……
Rp…….
Rp…….

(dalam rupiah)
PASIVA

IV.Utang Jangka Pendek
Rp…….
V.Utang Jangka Panjang
Rp…….
VI.Kekayaan Bersih
Rp……..

Rp…….

Jumlah

Rp……….

:…………………….
:……………………
:……………………
: …………………..

Nama

No.KTP

Alamat

G. Data Peralatan / Perlengkapan
Jenis
Jumlah Kapasitas/output Merek
Tahun
Kondisi
Lokasi
Bukti
peralatan
pada saat ini
dan pembuatan baik/ sekarang kepemilikan
tipe
rusak

H. Data Pengalaman Perusahaan
No.
Nama

Bidang/sub Lokasi
paket
bidang
pekerjaan pekerjaan

Pemberi tugas /
pengguna jasa
Nama Alamat/telp

Kontrak

Tanggal selesai
menurut

Nama Alamat Nama Alamat/telp
No/tgl Nilai
Kontrak Berita
Acara
serah

129

I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No. Nama paket Bidang/sub Lokasi Pemberi tugas /
pekerjaan
bidang
pengguna jasa
pekerjaan
Nama Alamat/telp

Kontrak

Nama Alamat

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab dan apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam.

Surabaya ......................., 20.....

Perusahaan
Direktur,
Meterai
sesuai dengan
yang berlaku

(Nama Lengkap)