Layanan Pengadaan Secara Elektronik Pemerintah Kota Surabaya Lampiran III 4
117
k. Surat Keputusan Penetapan Penyedia Barang/ Jasa (SKPPBJ)
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................
Nomor : .............................
TENTANG
SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA
(SKPPBJ)
Nama Kegiatan Pelayanan
Nomor Kegiatan Pelayanan
Nama Paket Pekerjaan
Kode Rekening
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
: …………………..
: …………………..
: ………………......
: ………………......
: ………………......
: ………………......
: ………………......
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN...........................
Menimbang :
a. Bahwa
untuk
melaksanakan
pengadaan
barang/jasa
pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran
.................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat
Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang
telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit
Layanan Pengadaan pada tanggal …........
b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus
Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga
dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas
ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan
dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Mengingat
:
1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang
telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95
tahun 2007;
2. Peraturan Daerah nomor .………..... tahun .........… tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun
anggaran ..................;
3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun
……….. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ...................
4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/
Jasa
118
Memperhatikan : 1. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor .............
tanggal ………......
2. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ................ tanggal ………....................
1. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor ….............. tanggal ………....................
2. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi
Administrasi, nomor ............. tanggal ……………
3. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi
Teknis, nomor ..……….. tanggal ……….............
4. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga,
nomor.....…….. tanggal……….................
5. Berita Acara (berita acara
nomor..……… tanggal……….
yang
lain)
……...........……
6. Surat…………...............................
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
: Ketetapan tentang Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan:
Nama Kegiatan Pelayanan
: .......................................
Nama Paket Pekerjaan
: .......................................
Lokasi
: .......................................
Sumber Dana
: .......................................
Tahun Anggaran
: .......................................
Kode Kegiatan
: .......................................
: Menetapkan Pemenang Pelelangan dan Pemenang Cadangan
1. Pemenang Pelelangan
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat
: ........................................
NPWP
: ........................................
Biaya Pelaksanaan
Pekerjaan
: Rp. ..................... ( ........................... )
2. Pemenang Cadangan I
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat
: ........................................
NPWP
: ........................................
Biaya Pelaksanaan
Pekerjaan
: Rp. ...................... ( .......................... )
119
3. Pemenang Cadangan II
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat
: ........................................
NPWP
: ........................................
Biaya Pelaksanaan
Pekerjaan
: Rp. ...................... ( .....….................. )
Kedua
: Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut diktum Kesatu nomor 1
diatas mengundurkan diri, maka Pemenang Cadangan I tersebut
diktum Pertama nomor 2 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan,
dan apabila Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2
juga mengundurkan diri, maka Pemenang Cadangan II tersebut diktum
Pertama nomor 3 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan;
Ketiga
: Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan
pekerjaan tersebut, diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang
berlaku;
Keempat
: Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan akan ditinjau kembali
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di
Pada tanggal
:SURABAYA
:
Pejabat Pembuat Komitmen,
(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
Tembusan kepada :
1. Sdr. PA atau KPA pada Sekretariat daerah
2. Arsip
120
l. Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ)
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................
Nomor : .............................
TENTANG
SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
(SPPBJ)
Nama Kegiatan Pelayanan
Nomor Kegiatan Pelayanan
Nama Paket Pekerjaan
Kode Rekening
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
: …………………..
: …………………..
: ………………......
: ………………......
: ………………......
: ………………......
: ………………......
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN...........................
Menimbang :
a. Bahwa
untuk
melaksanakan
pengadaan
barang/jasa
pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran
.................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat
Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang
telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit
Layanan Pengadaan pada tanggal …........
b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus
Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga
dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas
ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan
dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Mengingat
:
1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang
telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95
tahun 2007;
2. Peraturan Daerah nomor .………..... tahun .........… tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun
anggaran ..................;
3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun
……….. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ...................
4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/
Jasa
Memperhatikan : 1. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor .............
tanggal ………......
2. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ................ tanggal ………....................
121
3. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor ….............. tanggal ………....................
4. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi
Administrasi, nomor ............. tanggal ……………
5. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi
Teknis, nomor ..……….. tanggal ……….............
6. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga,
nomor.....…….. tanggal……….................
7. Berita Acara (berita acara
nomor..……… tanggal……….
yang
lain)
……...........……
8. Surat…………...............................
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
Kedua
Ketiga
Keempat
: Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan:
Nama Kegiatan Pelayanan
: .......................................
Nama Paket Pekerjaan
: .......................................
Lokasi
: .......................................
Sumber Dana
: .......................................
Tahun Anggaran
: .......................................
Kode Kegiatan
: .......................................
: Menunjuk Pemenang Pelelangan :
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat
: ........................................
NPWP
: ........................................
Biaya Pelaksanaan
Pekerjaan
: Rp. ..................... ( ........................... )
: Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut dalam diktum Kesatu
mengundurkan diri, maka dapat dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
: Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan
pekerjaan tersebut, diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang
berlaku;
: Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan akan ditinjau kembali
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di
Pada tanggal
:SURABAYA
:
Pejabat Pembuat Komitmen,
(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
Tembusan kepada :
1. Sdr. PA atau KPA pada Sekretariat daerah
2. Arsip
k. Surat Keputusan Penetapan Penyedia Barang/ Jasa (SKPPBJ)
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................
Nomor : .............................
TENTANG
SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA
(SKPPBJ)
Nama Kegiatan Pelayanan
Nomor Kegiatan Pelayanan
Nama Paket Pekerjaan
Kode Rekening
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
: …………………..
: …………………..
: ………………......
: ………………......
: ………………......
: ………………......
: ………………......
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN...........................
Menimbang :
a. Bahwa
untuk
melaksanakan
pengadaan
barang/jasa
pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran
.................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat
Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang
telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit
Layanan Pengadaan pada tanggal …........
b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus
Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga
dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas
ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan
dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Mengingat
:
1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang
telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95
tahun 2007;
2. Peraturan Daerah nomor .………..... tahun .........… tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun
anggaran ..................;
3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun
……….. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ...................
4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/
Jasa
118
Memperhatikan : 1. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor .............
tanggal ………......
2. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ................ tanggal ………....................
1. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor ….............. tanggal ………....................
2. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi
Administrasi, nomor ............. tanggal ……………
3. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi
Teknis, nomor ..……….. tanggal ……….............
4. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga,
nomor.....…….. tanggal……….................
5. Berita Acara (berita acara
nomor..……… tanggal……….
yang
lain)
……...........……
6. Surat…………...............................
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
: Ketetapan tentang Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan:
Nama Kegiatan Pelayanan
: .......................................
Nama Paket Pekerjaan
: .......................................
Lokasi
: .......................................
Sumber Dana
: .......................................
Tahun Anggaran
: .......................................
Kode Kegiatan
: .......................................
: Menetapkan Pemenang Pelelangan dan Pemenang Cadangan
1. Pemenang Pelelangan
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat
: ........................................
NPWP
: ........................................
Biaya Pelaksanaan
Pekerjaan
: Rp. ..................... ( ........................... )
2. Pemenang Cadangan I
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat
: ........................................
NPWP
: ........................................
Biaya Pelaksanaan
Pekerjaan
: Rp. ...................... ( .......................... )
119
3. Pemenang Cadangan II
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat
: ........................................
NPWP
: ........................................
Biaya Pelaksanaan
Pekerjaan
: Rp. ...................... ( .....….................. )
Kedua
: Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut diktum Kesatu nomor 1
diatas mengundurkan diri, maka Pemenang Cadangan I tersebut
diktum Pertama nomor 2 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan,
dan apabila Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2
juga mengundurkan diri, maka Pemenang Cadangan II tersebut diktum
Pertama nomor 3 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan;
Ketiga
: Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan
pekerjaan tersebut, diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang
berlaku;
Keempat
: Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan akan ditinjau kembali
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di
Pada tanggal
:SURABAYA
:
Pejabat Pembuat Komitmen,
(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
Tembusan kepada :
1. Sdr. PA atau KPA pada Sekretariat daerah
2. Arsip
120
l. Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ)
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................
Nomor : .............................
TENTANG
SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
(SPPBJ)
Nama Kegiatan Pelayanan
Nomor Kegiatan Pelayanan
Nama Paket Pekerjaan
Kode Rekening
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
: …………………..
: …………………..
: ………………......
: ………………......
: ………………......
: ………………......
: ………………......
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN...........................
Menimbang :
a. Bahwa
untuk
melaksanakan
pengadaan
barang/jasa
pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran
.................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat
Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang
telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit
Layanan Pengadaan pada tanggal …........
b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus
Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga
dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas
ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan
dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Mengingat
:
1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang
telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95
tahun 2007;
2. Peraturan Daerah nomor .………..... tahun .........… tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun
anggaran ..................;
3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun
……….. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ...................
4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/
Jasa
Memperhatikan : 1. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor .............
tanggal ………......
2. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ................ tanggal ………....................
121
3. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor ….............. tanggal ………....................
4. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi
Administrasi, nomor ............. tanggal ……………
5. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi
Teknis, nomor ..……….. tanggal ……….............
6. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga,
nomor.....…….. tanggal……….................
7. Berita Acara (berita acara
nomor..……… tanggal……….
yang
lain)
……...........……
8. Surat…………...............................
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
Kedua
Ketiga
Keempat
: Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan:
Nama Kegiatan Pelayanan
: .......................................
Nama Paket Pekerjaan
: .......................................
Lokasi
: .......................................
Sumber Dana
: .......................................
Tahun Anggaran
: .......................................
Kode Kegiatan
: .......................................
: Menunjuk Pemenang Pelelangan :
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat
: ........................................
NPWP
: ........................................
Biaya Pelaksanaan
Pekerjaan
: Rp. ..................... ( ........................... )
: Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut dalam diktum Kesatu
mengundurkan diri, maka dapat dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
: Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan
pekerjaan tersebut, diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang
berlaku;
: Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan akan ditinjau kembali
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di
Pada tanggal
:SURABAYA
:
Pejabat Pembuat Komitmen,
(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
Tembusan kepada :
1. Sdr. PA atau KPA pada Sekretariat daerah
2. Arsip