Layanan Pengadaan Secara Elektronik Pemerintah Kota Surabaya Lampiran III 3
79
B. BENTUK FORMULIR PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA
DENGAN SISTEM E-PROCUREMENT
a. Nota Dinas Pejabat Pembuat Komitmen ke Unit Layanan Pengadaan dalam
Rangka Pemasukan Data Lelang
NOTA DINAS
Kepada
: Unit Layanan Pengadaan
Dari
: Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal
: ………….
Nomor
: ……………..
Lampiran
: -
Hal
: Pemasukan Data Lelang Paket Pekerjaan ke Portal e-Procurement
Sehubungan dengan diadakannya lelang putaran …….., maka
dengan ini disampaiakan kepada saudara nama paket pekerjaan yang
akan dilelang dengan lampiran dokumen pengadaan.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
80
b. Berita Acara Kesepakatan
BERITA ACARA KESEPAKATAN
PUTARAN ..............
TA .................
Pada hari ini ............. tanggal ................ bulan .............. tahun ............, yang
bertanda tangan dibawah ini Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan
Pengadaan telah menyepakati :
1. Daftar rincian paket pekerjaan sebagaimana terlampir adalah paket pekerjaan
yang siap untuk dilelang dan siap diumumkan pada hari ............. tanggal
..................... di media massa dan Portal e-Procurement Pemerintah Kota
Surabaya ;
2. Paket Pekerjaan yang di-upload sudah dilengkapi dengan dokumen pendukung
lelang e-Procurement putaran ............. ( RKS, TOR, HPS/OE) ;
3. Paket pekerjaan yang belum di-upload sampai dengan hari ini dianggap tidak
ikut dalam lelang secara e-procurement putaran .............. dan harus segera
menjadwalkan pada jadwal berikutnya ;
4. Telah diperiksa melalui Portal e-Procurement oleh staf Bagian Bina Program dan
Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Bagian Administrasi
Sekretariat Layanan e-Procurement
Yang Membuat Berita Acara
a.n. Unit Layanan Pengadaan
Gugus Tugas Pengadaan,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
Ketua
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Sekretaris Merangkap Anggota
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Anggota
81
c. Berita Acara Perubahan Data Lelang Setelah Diumumkan
BERITA ACARA PERUBAHAN DATA LELANG
UNTUK PAKET PEKERJAAN YANG SUDAH DILELANG e-PROCUREMENT
PUTARAN …………
TA ………..
Pada hari ini ........tanggal
........... bulan .............. tahun ..............., yang bertanda
tangan dibawah ini Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
Pemerintah Kota Surabaya telah menyepakati:
1. Adanya perubahan data lelang lelang pada daftar rincian paket pekerjaan
sebagaimana tersebut dibawah;
2. Perubahan paket pekerjaan ini telah melalui persetujuan Gugus Tugas Pengadaan
atas nama Unit Layanan Pengadaan serta diperiksa oleh staf Bagian Bina Program;
3. Bagian Administrasi Sekretariat Layanan e-Procurement akan mengumumkan
perubahan ini melalui Portal e-Procurement.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Bagian Administrasi
Sekretariat Layanan e-Procurement
Yang Membuat Berita Acara
a.n. Unit Layanan Pengadaan
Gugus Tugas Pengadaan,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
Ketua
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Sekretaris Merangkap Anggota
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Anggota
Daftar perubahan data lelang (mohon diisi) :
1.
2.
3.
82
d. Berita Acara Pembatalan Proses Lelang Sebelim Diumumkan
BERITA ACARA PEMBATALAN PROSES LELANG
UNTUK PAKET PEKERJAAN YANG AKAN DILELANG E-PROCUREMENT
PUTARAN ..................
TA .............
Pada hari ini ........tanggal
........... bulan .............. tahun ..............., yang bertanda
tangan dibawah ini Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan di
Dinas ............ Pemerintah Kota Surabaya telah menyepakati:
1. Adanya pembatalan pada daftar rincian paket pekerjaan sebagaimana tersebut
dibawah sedemikian hingga paket pekerjaan tersebut tidak jadi untuk dilelang dan
diumumkan pada hari .......... tanggal ............. di media massa cetak dan internet ;
2. Pembatalan paket pekerjaan ini telah melalui persetujuan Gugus Tugas Pengadaan
atas nama Unit Layanan Pengadaan serta diperiksa oleh staf Bagian Bina Program;
3. Telah
diperiksa
melalui
Portal
e-Procurement
oleh
bagian
Administrasi
e-Procurement dan Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Bagian Administrasi
Sekretariat Layanan e-Procurement
Yang Membuat Berita Acara
a.n. Unit Layanan Pengadaan
Gugus Tugas Pengadaan,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
Ketua
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Sekretaris Merangkap Anggota
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Anggota
Daftar data lelang yang dibatalkan (mohon diisi) :
1.
2.
83
e. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (BAP)
Nomor : .....................................
Pada hari ini ............, tanggal .................., bulan ............., tahun ............., pukul
…………… bertempat di : ………........ yang bertandatangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris merangkap Anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ telah melakukan
rapat penjelasan dokumen pengadaan pekerjaan:
Nama Kegiatan
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
Kode Kegiatan
1.
: ....................................
: ....................................
: ....................................
: ....................................
: .................................…
: …………...........…......
Pertanyaan penyedia barang/jasa yang mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut
diatas sebagai berikut :
No
1
2
3
4
dst
Pertanyaan
Jawaban
II
Hadir lainnya:
1. ……………………………………..(sebagai konsultan perencana)
2………………………………………(sebagai konsultan pengawas)
III
Penjelasan diberikan oleh Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan
Pengadaan paket pekerjaan…………………………………………………..
84
IV
Penjelasan tambahan, perubahan atas isi dokumen pengadaan, adalah sebagai
berikut (sebagaimana addendum dokumen pemilihan penyedia barang/jasa) :
1. Instruksi peserta lelang;
2. Syarat-syarat umum kontrak;
3. Syarat-syarat khusus kontrak;
4. Syarat-syarat administrasi;
5. Syarat-syarat teknis;
6. Lain-lain.
V
Pemasukan dokumen penawaran, dilakukan dengan sistem : Satu Sampul/ Dua
Sampul/ DuaTahap**
VI
Kontrak dilakukan dengan : lump sum / harga satuan**
VII
Setelah selesai penjelasan dokumen pengadaan, bila dianggap perlu dilanjutkan
dengan peninjauan lokasi rencana pekerjaan/kegiatan, dan semua calon peserta
pengadaan telah mengerti serta memahami semua materi dokumen pengadaan,
maka dapat dilanjutkan dengan kegiatan sebagaimana yang telah ditetapkan
dalam Jadwal pelaksanaan pelelangan
Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani bersama wakil-wakil Penyedia barang/jasa serta Panitia, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wakil-wakil Penyedia barang/jasa :
`
1. Perusahaan
: ...................................
Nama
: ...................................
Jabatan
: ...................................
Tanda Tangan : ...................................
a.n. Unit Layanan Pengadaan
Gugus Tugas Pengadaan
Nama dan Tanda Tangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris Merangkap Anggota
3.
Anggota
2. Perusahaan : ...................................
Nama
: ...................................
Jabatan
: ...................................
Tanda Tangan : ...................................
4.
Anggota
5.
Anggota
3. ....... dst
Catatan : *) Pilih salah satu
**) Coret yang tidak perlu
85
Addendum dokumen pemilihan penyedia barang/jasa :
Nomor :………...... Tanggal :………….............
PERUBAHAN/PENAMBAHAN
No
1
1
2
3
4
5
dst
Bagian/Perihal
2
Semula tertulis
3
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia Barang/Jasa
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
Menjadi harus dibaca
4
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris Merangkap Anggota
3.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
: ...................................
: ...................................
: ...................................
: ..................................
Anggota
4.
Anggota
5.
3. ............ dst
Keterangan
5
Anggota
86
f. Berita Acara Evaluasi
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)
EVALUASI ADMINISTRASI, TEKNIS DAN HARGA
SISTEM SATU SAMPUL
Nomor :………………......
Pada hari ini ……............ tanggal ....………. bulan ………… tahun ….…… pukul
…...……. WIB. bertempat di ……....... yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris merangkap anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ dalam melakukan
rapat Evaluasi Administrasi, Teknis dan Harga, Gugus Tugas Pengadaan atas nama
Unit Layanan Pengadaan yang hadir telah memenuhi kuorum, sehingga telah
memenuhi syarat untuk dilakukan rapat evaluasi untuk :
Nama Kegiatan
: .................................
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
Kode Kegiatan
: .................................
: .................................
: .................................
: .................................
: ........…......................
Dengan rincian sebagai berikut :
SISTEM EVALUASI GUGUR
A. EVALUASI ADMINISTRASI
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap Surat-Surat
Penawaran sebanyak ….. (...................) buah dari Surat Penawaran yang
diterima, yang telah dibuka dengan Berita Acara Pembukaan Penawaran (BAPP)
nomor : ………. Tanggal .……….........
2. Evaluasi Administrasi, dilakukan dengan sistim : Gugur
3. Evaluasi Administrasi, dilakukan terhadap pekerjaan dengan menggunakan
sistem kontrak : Lump Sum/ Harga Satuan**
4. Kriteria evaluasi administrasi terhadap dokumen surat penawaran :
a. Dokumen penawaran yang masuk menunjukkan adanya persaingan yang
sehat, tidak terjadi pengaturan bersama (kolusi) diantara para peserta dan
atau dengan Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
yang dapat merugikan negara dan atau peserta lainnya;
87
b. Surat Penawaran :
(1) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama atau penerima kuasa dari
direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte
pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau
pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili
perusahaan yang bekerjasama;
(2) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang
ditetapkan dalam dokumen lelang;
(3) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi
jangka waktu yang ditetapkan dalam dokumen lelang;
(4) bermaterai cukup dan bertanggal;
c. Surat Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut :
(1) diterbitkan oleh bank umum (tidak termasuk bank perkreditan rakyat);
(2) masa berlaku jaminan penawaran tidak kurang dari jangka waktu yang
ditetapkan dalam dokumen lelang;
(3) nama peserta lelang sama dengan nama yang tercantum dalam surat
jaminan penawaran;
(4) besar jaminan penawaran tidak kurang dari nilai nominal yang ditetapkan
dalam dokumen lelang;
(5) besar jaminan penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf;
(6) Yang menerima jaminan penawaran adalah Pejabat Pembuat Komitmen;
(7) paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan yang
dilelang;
(8) isi surat jaminan penawaran harus sesuai dengan ketentuan dalam
dokumen lelang.
d. daftar kuantitas dan harga setiap jenis/item pekerjaan untuk kontrak harga
satuan diisi dengan lengkap kecuali ditentukan lain dalam dokumen lelang.
Sedangkan untuk kontrak lumpsum, bila diperlukan daftar kuantitas dan
harga hanya sebagai pelengkap.
e. analisis harga satuan pekerjaan utama dirinci dengan lengkap;
f. Dan seterusnya, sesuai dengan syarat-syarat yang diminta menurut dokumen
pengadaan.
5. Setelah dilakukan Evaluasi Administrasi, penawar yang tidak memenuhi
persyaratan administrasi yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan,
dinyatakan tidak memenuhi syarat administrasi dan tidak dilanjutkan dengan
evaluasi teknis.
6. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :
No
Nama Penyedia
Barang/Jasa
1
2
3. Dst
Alamat
Penyedia
Barang/Jasa
Hasil Evaluasi
Administrasi
Keterangan
88
B. EVALUASI TEKNIS
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap semua
penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana tersebut
diatas sebanyak ….. (...................) penyedia barang/jasa.
2. Evaluasi Teknis, dilakukan dengan sistim : Gugur
3. Kriteria evaluasi teknis terhadap dokumen surat penawaran :
1. jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas
waktu yang ditetapkan dalam dokumen lelang;
2. jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan minimal yang disediakan
sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen lelang;
3. spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen
lelang;
4. personil inti yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan persyaratan
yang ditentukan dalam dokumen lelang serta posisinya dalam manajemen
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan pekerjaan
yang diajukan;
5. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai dengan persyaratan
yang ditetapkan dalam dokumen lelang;
6. memenuhi syarat teknis lainnya yang ditetapkan dalam dokumen lelang.
4. Setelah dilakukan Evaluasi Teknis, penawar yang tidak memenuhi persyaratan
teknis yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan, dinyatakan GUGUR.
5. Hasil Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :
No
Nama Penyedia Alamat Penyedia
Hasil Evaluasi Teknis
Barang/Jasa
Barang/Jasa
Keterangan
1
2
3 Dst
C. EVALUASI HARGA
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap semua
penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan Teknis
sebagaimana tersebut diatas sebanyak …... (.................) penyedia barang/jasa.
2. Kriteria evaluasi harga terhadap surat penawaran :
1. Total harga yang ditawarkan secara keseluruhan dan atau bagian/unsurunsurnya harus sesuai dengan ketentuan, syarat-syarat dan spesifikasi yang
ditetapkan dalam dokumen lelang;
2. Koreksi aritmatik dilakukan terhadap hal-hal sebagai berikut :
(1) koreksi aritmatik atas kesalahan penjumlahan dan pengalian volume
dengan harga satuan pekerjaan, dilakukan dengan ketentuan bahwa
harga satuan pekerjaan yang ditawarkan peserta tidak diubah.
(2) jenis dan volume pekerjaan yang tercantum dalam dokumen
penawaran disesuaikan dengan yang telah ditetapkan dalam
dokumen lelang.
89
(3) jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan dalam penawaran
dianggap sudah termasuk dalam harga satuan pekerjaan yang lain,
dan harga satuan pada surat penawaran tetap dibiarkan kosong.
Sedangkan jenis pekerjaan tersebut harus tetap dikerjakan sesuai
dengan volume yang telah ditetapkan dalam dokumen lelang.
(4) hasil koreksi aritmatik dapat mengubah nilai atau urutan penawaran
menjadi lebih tinggi atau lebih rendah terhadap urutan penawaran
semula.
3. Apabila dari hasil klarifikasi dinilai harga penawaran terlampau rendah, dan
peserta lelang tetap menyatakan mampu melaksanakan pekerjaan sesuai
dokumen pemilihan penyedia barang/jasa, maka peserta lelang harus
bersedia menaikkan jaminan pelaksanaan menjadi sekurang-kurangnya
presentase jaminan pelaksanaan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan
penyedia barang/jasa dikalikan 80% (delapan puluh persen) HPS, bilamana
ditunjuk sebagai pemenang lelang.
3. Hasil Evaluasi Harga
Setelah dilakukan evaluasi kewajaran harga penawaran maka daftar urutan
(peringkat) peserta pelelangan yang dimulai dari harga penawaran terendah
sebagai berikut :
Hasil Evaluasi Harga
Nama
Harga
No.
Penyedia Penawaran
Terhadap Terhadap
Barang/Jasa Terkoreksi
Pagu
HPS/OE
Keterangan
4 Dari hasil evaluasi harga tersebut pada angka 3, ternyata harga-harga dalam
penawaran tersebut telah dianggap wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan,
maka dengan ini ditetapkan 3 (tiga) peserta yang telah memasukan penawaran
harga yang paling menguntungkan bagi negara, dalam arti:
a. Penawaran secara teknis dapat dipertanggung jawabkan;
b. Perhitungan harga yang ditawarkan dapat dipertanggung jawabkan;
c. Penawaran tersebut adalah yang terendah diantara penawaran-penawaran
yang memenuhi syarat.
d. Telah memperhatikan penggunaan semaksimal mungkin hasil produksi
dalam negeri;
90
5 berdasarkan penetapan tersebut diatas, dengan ini diputuskan 3 (tiga) peserta
sebagai calon pemenang, yaitu :
No.
Nama Penyedia
Barang/Jasa
Alamat Penyedia NPWP dan
Barang/Jasa
PKP
Harga
Penawaran
Terkoreksi
(Rp)
1.
2.
3.
SISTEM EVALUASI NILAI (Merit Point System)
A. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi administrasi dengan sistem nilai sama dengan evaluasi administrasi
dengan sistem gugur
B. EVALUASI TEKNIS DAN HARGA
Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap semua
penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana tersebut
diatas sebanyak ….. ( ................... ) penyedia barang/jasa.
Dalam mengevaluasi teknis dan harga, Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit
Layanan Pengadaan memberikan penilaian (skor) terhadap unsur-unsur teknis
dan harga penawaran yang telah dievaluasi, sebagaimana yang telah ditentukan
dalam dokumen pengadaan.
Hasil Evaluasi Teknis dan Harga
No.
Unsur Penilaian
Nama Penyedia Barang/Jasa
Nilai
CV/PT
CV/PT
CV/PT “D”
Bobot CV/PT “A”
“B”
“C”
1. Harga Penawaran
50
(setelah dievaluasi)
2. Metode Pelaksanaan
15
3. Jadwal Waktu
5
Pelaksanaan
4. Peralatan
10
5. Spesifikasi Teknis
10
6. Personil Inti
10
Total
100
Peringkat
II
III
I
IV
Catatan : Unsur penilaian dan bobot nilai pada kolom tersebut diatas adalah contoh
dan bisa diganti sesuai dengan persyaratan yang sudah ditentukan dalam
dokumen lelang.
91
III. Dari hasil evaluasi harga tersebut diatas, ternyata harga-harga dalam penawaran
tersebut telah dianggap wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan, maka
dengan ini ditetapkan 3 (tiga) peserta yang telah memasukan penawaran harga
yang paling menguntungkan bagi negara, dalam arti:
a. Penawaran secara teknis dapat dipertanggung jawabkan;
b. Perhitungan harga yang ditawarkan dapat dipertanggung jawabkan;
c. Penawaran tersebut adalah yang terendah diantara penawaran-penawaran
yang memenuhi syarat.
d. Telah memperhatikan penggunaan semaksimal mungkin hasil produksi
dalam negeri;
IV. berdasarkan penetapan tersebut diatas, dengan ini diputuskan 3 (tiga) peserta
sebagai calon pemenang, yaitu :
No.
Nama Penyedia
Barang/Jasa
Alamat Penyedia
NPWP/PKP
Barang/Jasa
Harga
Penawaran
Terkoreksi
(Rp)
1.
PT. ..................
Jl. ..................
2.
PT. ...................
Jl. ...................
3.
PT. ...................
Jl. ..................
SISTEM EVALUASI PENILAIAN BIAYA SELAMA UMUR EKONOMIS
A. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi administrasi dengan sistem nilai sama dengan evaluasi administrasi
dengan sistem gugur
B. EVALUASI TEKNIS DAN HARGA
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap semua
penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana tersebut
diatas sebanyak ….. ( ................... ) penyedia barang/jasa.
2. Dalam mengevaluasi teknis dan harga, Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit
Layanan Pengadaan memperhitungkan perkiraan biaya operasi dan
pemeliharaan serta nilai sisa selama umur ekonomis.
3. Hasil Evaluasi Teknis dan Harga
No.
1.
Umur Penilaian **)
Harga Penawaran (setelah
koreksi aritmatik)
2. Biaya Operasional (8 tahun)
3. Biaya Pemeliharaan (8 tahun)
4. Nilai Sisa ( - )
Biaya Selama Umur Ekonomis
5. Preferensi Komponen Dalam
Negeri
Total
Peringkat
Nama Penyedia Barang/Jasa
CV/PT..... Cv/PT...... CV/PT.... Cv/PT.....
.
.
92
Catatan :
1. Umur ekonomis alat 8 tahun
2. Kolom tersebut diatas hanya merupakan contoh dan bisa diganti sesuai
dengan persyaratan yang telah ditentukan dalam dokumen lelang
4. Dari hasil evaluasi harga tersebut diatas, ternyata harga-harga dalam penawaran
tersebut telah dianggap wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan, maka
dengan ini ditetapkan 3 (tiga) peserta yang telah memasukan penawaran harga
yang paling menguntungkan bagi negara, dalam arti:
a. Penawaran secara teknis dapat dipertanggung jawabkan;
b. Perhitungan harga yang ditawarkan dapat dipertanggung jawabkan;
c. Penawaran tersebut adalah yang terendah diantara penawaran-penawaran
yang memenuhi syarat.
d. Telah memperhatikan penggunaan semaksimal mungkin hasil produksi
dalam negeri;
5. berdasarkan penetapan tersebut diatas, dengan ini diputuskan 3 (tiga) peserta
sebagai calon pemenang, yaitu :
No.
Nama Penyedia
Barang/Jasa
Harga
Penawaran
Alamat Penyedia
NPWP/PKP Terkoreksi
Barang/Jasa
(Rp)
1.
PT. ..................
Jl. ..................
2.
PT. ...................
Jl. ...................
3.
PT. ...................
Jl. ..................
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi Administrasi, Teknis dan
Harga ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Gugus Tugas
Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan yang hadir, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tandatangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
**) Coret yang tidak perlu
93
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)
EVALUASI ADMINISTRASI SISTEM DUA SAMPUL/TAHAP
Nomor :………………......
Pada hari ini …........... tanggal ....………. bulan ………… tahun …..……… pukul
…..……. WIB. bertempat di ……....... yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris merangkap anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ dalam melakukan
rapat Evaluasi Administrasi, Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan
Pengadaan yang hadir telah memenuhi kuorum, sehingga telah memenuhi syarat untuk
dilakukan rapat evaluasi untuk :
Nama Kegiatan
: .................................
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
Kode Kegiatan
: .................................
: .................................
: .................................
: .................................
: ........…......................
Dengan rincian sebagai berikut :
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap Surat-Surat
Penawaran sebanyak ….. (….......) buah, yang telah dibuka dengan Berita Acara
Pembukaan Penawaran Sampul I (BAPP-SI) nomor : ………. Tanggal……….........
2. Evaluasi Administrasi, dilakukan dengan sistim : Nilai (Merit Point System) /
Penilaian Selama Umur Ekonomis (Economic Life Cycle Cost) **
3. Evaluasi Administrasi, dilakukan terhadap pekerjaan dengan menggunakan sistem
kontrak : Lum Sum/ Harga Satuan**
4. Kriteria evaluasi administrasi terhadap dokumen surat penawaran :
a. Dokumen penawaran yang masuk menunjukkan adanya persaingan yang
sehat, tidak terjadi pengaturan bersama (kolusi) diantara para peserta dan atau
dengan Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan yang
dapat merugikan negara dan atau peserta lainnya;
b. Surat Penawaran :
(1) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama atau penerima kuasa dari
direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte
pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau
pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili
perusahaan yang bekerjasama;
94
(2) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang
ditetapkan dalam dokumen lelang;
(3) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka
waktu yang ditetapkan dalam dokumen lelang;
(4) bermaterai cukup dan bertanggal;
c. Surat Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut :
(1) diterbitkan oleh bank umum (tidak termasuk bank perkreditan rakyat)
(2) masa berlaku jaminan penawaran tidak kurang dari jangka waktu yang
ditetapkan dalam dokumen lelang;
(3) nama peserta lelang sama dengan nama yang tercantum dalam surat
jaminan penawaran;
(4) besar jaminan penawaran tidak kurang dari nilai nominal yang ditetapkan
dalam dokumen lelang;
(5) besar jaminan penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf;
(6) Yang menerima jaminan penawaran adalah Pejabat Pembuat Komitmen;
(7) paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan yang dilelang;
(8) isi surat jaminan penawaran harus sesuai dengan ketentuan dalam
dokumen lelang.
d. Dan seterusnya, sesuai dengan syarat-syarat yang diminta menurut dokumen
pengadaan.
5. Setelah dilakukan Evaluasi Administrasi, penawar yang tidak memenuhi persyaratan
administrasi yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan, dinyatakan GUGUR.
6. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :
No
Nama Penyedia Alamat Penyedia Hasil Evaluasi
Barang/Jasa
Barang/Jasa
Administrasi
Keterangan
1.
2.
3. Dst
(b) Penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan administrasi dan dilanjutkan
dengan engan evaluasi teknis, yaitu :
No
Nama Penyedia Barang/Jasa
1.
PT. CDE
2.
PT. DEF
3.
Dst.
Alamat Penyedia Barang/Jasa
Jl.
.................................................
Jl.
.................................................
95
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi Administrasi ini dibuat
dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Gugus Tugas Pengadaan atas nama
Unit Layanan Pengadaan yang hadir, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tandatangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
* * ) Coret yang t idak perlu
96
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)
EVALUASI TEKNIS SISTEM DUA SAMPUL/TAHAP
MENGGUNAKAN SISTEM EVALUASI NILAI (Merit Point System)
Nomor :………………...........
Pada hari ini ……......., tanggal ……….., bulan ……...., tahun ..………… pukul
………. WIB. bertempat di …........ yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ dalam melakukan
rapat evaluasi teknis dan harga, panitia yang hadir telah memenuhi kuorum, sehingga
telah memenuhi syarat untuk dilakukan rapat Evaluasi Teknis dan Harga, untuk :
Nama Kegiatan
: .........................................
Nama Paket Pekerjaan
: .........................................
Lokasi
: .........................................
Sumber Dana
: .........................................
Tahun Anggaran`
: .........................................
Kode Kegiatan
: .......…..............................
Dengan rincian sebagai berikut:
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap surat-surat
penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi sebanyak ….. buah, sebagai
hasil dari Evaluasi Administrasi berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)
Evaluasi Administrasi nomor :………… tanggal …………
2. Evaluasi Teknis, dilakukan dengan Sistem Nilai (Merit Point System)
3. Dalam mengevaluasi teknis, Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan
Pengadaan memberikan penilaian (skor) terhadap unsur-unsur teknis yang telah
dievaluasi, sebagaimana yang telah ditentukan dalam dokumen pengadaan.
97
4. Hasil Evaluasi Teknis
(a) Penyedia barang/jasa yang tidak memenuhi persyaratan teknis dinyatakan
GUGUR dan tidak dilanjutkan dengan evaluasi harga, yaitu :
No.
Unsur Penilaian
Nama Penyedia Barang/Jasa
Nilai
CV/PT
CV/PT
CV/PT “D”
Bobot CV/PT “A”
“B”
“C”
1. Harga Penawaran
50
(setelah dievaluasi)
2. Metode Pelaksanaan
15
3. Jadwal Waktu
5
Pelaksanaan
4. Peralatan
10
5. Spesifikasi Teknis
10
6. Personil Inti
10
Total
100
Peringkat
II
III
I
IV
Catatan : Unsur penilaian dan bobot nilai pada kolom tersebut diatas adalah contoh
dan bisa diganti sesuai dengan persyaratan yang sudah ditentukan dalam
dokumen lelang.
(b) Penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan teknis dan dilanjutkan
dengan engan evaluasi harga, yaitu :
No
Nama Penyedia Barang/Jasa
Alamat Penyedia Barang/Jasa
1. PT. CDE
Jl. .................................................
2. PT. DEF
Jl. .................................................
3. Dst.
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi teknis ini dibuat
dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Gugus Tugas Pengadaan atas nama
Unit Layanan Pengadaan yang hadir, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tandatangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
98
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)
EVALUASI HARGA SISTEM DUA SAMPUL/TAHAP
MENGGUNAKAN SISTEM EVALUASI NILAI (Merit Point System)
Nomor :………………...........
Pada hari ini ……......., tanggal ……….., bulan ……...., tahun ..………… pukul
………. WIB. bertempat di …........ yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ dalam melakukan
rapat evaluasi teknis dan harga, panitia yang hadir telah memenuhi kuorum, sehingga
telah memenuhi syarat untuk dilakukan rapat Evaluasi Teknis dan Harga, untuk
Nama Kegiatan
: .........................................
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran`
Kode Kegiatan
: .........................................
: .........................................
: .........................................
: .........................................
: .......…..............................
Dengan rincian sebagai berikut:
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap surat-surat
penawaran yang memenuhi persyaratan teknis sebanyak ….. buah, sebagai hasil
dari Evaluasi Teknis berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi
Teknis nomor :………… tanggal …………
2. Dalam mengevaluasi harga, Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan
Pengadaan memberikan penilaian (skor) terhadap nilai penawaran yang telah
dievaluasi, sebagaimana yang telah ditentukan dalam dokumen pengadaan
3. dengan ini ditetapkan 3 (tiga) peserta yang telah memasukan penawaran harga
yang paling menguntungkan bagi negara, dalam arti:
(1) Penawaran secara teknis dapat dipertanggung jawabkan;
(2) Perhitungan harga yang ditawarkan dapat dipertanggung jawabkan;
(3) Penawaran tersebut adalah yang terendah diantara penawaran-penawaran
yang memenuhi syarat.
(4) Telah memperhatikan penggunaan semaksimal mungkin hasil produksi dalam
negeri;
4. Dari hasil evaluasi harga tersebut diatas, ternyata harga-harga dalam penawaran
tersebut telah dianggap wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan, maka
digabungkan penilaian (skor) antara teknis dan harga.
99
5. berdasarkan penetapan tersebut diatas, dengan ini diputuskan 3 (tiga) peserta
sebagai calon pemenang, yaitu :
No.
Nama Penyedia
Barang/Jasa
Alamat PenyediaNPWP dan
Barang/Jasa PKP
Harga
Penawaran
Terkoreksi
(Rp)
1.
PT. ..................
Jl. ..................
2.
PT. ...................
Jl. ...................
3.
PT. ...................
Jl. ..................
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi Teknis dan Harga ini
dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Gugus Tugas Pengadaan
atas nama Unit Layanan Pengadaan yang hadir, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tandatangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
100
g. Berita Acara Pembukaan Sampul
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN (BAPP)
(SISTEM SATU SAMPUL)
Nomor :………………......
Pada hari ini ….........., tanggal ……........., bulan …………, tahun .......……, pukul
………. WIB. bertempat di ………...................... yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ , setelah
menyatakan dihadapan para peserta pengadaan bahwa saat pemasukan dokumen
penawaran telah ditutup sesuai waktunya, maka kemudian dilakukan pembukaan
sampul Surat Penawaran untuk pekerjaan :
Nama Kegiatan
: ..........................................
Nama Paket Pekerjaan
: ..........................................
Lokasi
: .........................................
Sumber Dana
: .........................................
Tahun Anggaran
: .........................................
Kode Kegiatan
: ….....................................
Penyedia barang/jasa yang diundang untuk mengikuti pengadaan pekerjaan
tersebut diatas dengan undangan nomor …………. tanggal ….…….
No
Nama Penyedia
Barang/Jasa
Alamat Penyedia Barang/Jasa
Nilai penawaran
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Setelah Panitia Pengadaan melaksanakan pembukaan sampul Surat Penawaran,
membaca semua dokumen penawaran, hasilnya sebagaimana lampiran Berita Acara
ini, yaitu :
Jumlah penawaran melalui portal e-procurement
Jumlah penawaran melalui hard copy
= .... penyedia barang/jasa
=…. dokumen
101
Selanjutnya Panitia akan mengadakan penilaian/evaluasi administrasi dan teknis
terhadap surat penawaran yang memenuhi syarat/lengkap, dan bagi penawar yang
telah memenuhi persyaratan administrasi maupun persyaratan teknis, akan dilanjutkan
dengan evaluasi harga penawaran, untuk menentukan usulan calon pemenang
pengadaan.
Demikian Berita Acara Pembukaan Sampul Surat Penawaran (BAPP) ini dibuat
dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia Barang/Jasa
dan Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia barang/jasa
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
:
:
:
:
Catatan : *) Pilih salah satu
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
102
Lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI):
No
1
1.
2.
3.
4.
dst
Nama
Perusahaan
Penyedia
barang/jasa
Penawar
2
Surat
Jaminan
Daftar kuantitas
Penawaran Penawaran
Ada / Tidak ada
dan harga
harga
Asli
4
5
6
8
1. Kekurangan yang dijumpai dalam penawaran :
1) CV/PT ....................................................
2) CV/PT ....................................................
2. Diantara …............ (...................) dokumen penawaran yang diterima tersebut,
terdapat .....…… (......................) penawaran yang tidak memenuhi syarat (lengkap).
Lampiran ini ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia barang/jasa dan Gugus
Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan, merupakan satu kesatuan
dengan Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI), nomor
:…………. Tanggal ……………
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia barang/jasa:
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
1.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
3.
Ketua
2.
Sekretaris
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
103
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SAMPUL I (BAPP-SI)
(SISTEM DUA SAMPUL atau DUA TAHAP)
Nomor :………………...........
Pada hari ini …........... tanggal ......…… bulan ...………… tahun ….....…… pukul
………. WIB. bertempat di …........................... yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris merangkap anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ setelah
menyatakan dihadapan para peserta pengadaan bahwa saat pemasukan dokumen
penawaran telah ditutup sesuai waktunya, maka kemudian dilakukan pembukaan
Dokumen Penawaran Sampul I untuk pekerjaan :
Nama Kegiatan
: ..........................................
Nama Paket Pekerjaan
: ..........................................
Lokasi
: ..........................................
Sumber Dana
: ..........................................
Tahun Anggaran
: .........................................
Kode Kegiatan
: …......................................
Penyedia barang/jasa yang diundang untuk mengikuti pengadaan pekerjaan tersebut
diatas dengan undangan nomor :…………..tanggal…………….
No
Nama Penyedia
Barang/Jasa
1 PT.
2 PT.
3
4
dst
Alamat Penyedia
Barang/Jasa
Jl.
Jl.
Memasukkan
teknis &
administrasi
Hadir/Tidak
Hadir
Tidak
Setelah Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
melaksanakan pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I, membaca dokumen
penawaran dan surat keterangan yang berisi data administrasi dan teknis dengan jelas
dihadapan para peserta, hasilnya sebagaimana Lampiran Berita Acara Pembukaan
Dokumen Penawaran Sampul I:
104
Jumlah penyedia mendaftar melalui Portal-eprocurement = .... .
Jumlah penawaran memasukkan teknis & administrasi
=…. …dokumen
Jumlah penawaran yang memenuhi syarat/lengkap
=……. dokumen
Selanjutnya Panitia akan mengadakan penilaian/evaluasi administrasi dan teknis
terhadap surat penawaran yang memenuhi syarat/lengkap, dan bagi penawar yang
telah memenuhi persyaratan administrasi maupun persyaratan teknis, akan dilanjutkan
dengan pembukaan Sampul II Data Harga Penawaran dihadiri oleh peserta
pengadaan yang lulus evaluasi administrasi dan teknis, yang akan diselenggarakan
pada hari : ……........ tanggal ……... jam …….. WIB tempat di……..................
Demikian Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI) ini
dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia
Barang/Jasa dan Panitia, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia Barang/Jasa
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tanda tangan
:
:
:
:
1.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tanda tangan
:
:
:
:
3.
Ketua
2.
Sekretaris merangkap Anggota
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
105
Lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI):
No
Nama Perusahaan Penyedia
barang/jasa Penawar
Surat Penawaran harga
Ada / Tidak ada
2
4
8
1
1.
2.
3.
4.
dst
1. Kekurangan yang dijumpai dalam penawaran :
1) CV/PT ....................................................
2) CV/PT ....................................................
2. Diantara …............ (...................) dokumen penawaran yang diterima tersebut,
terdapat .....…… (......................) penawaran yang tidak memenuhi syarat (lengkap).
Lampiran ini ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia barang/jasa dan Gugus
Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan, merupakan satu kesatuan
dengan Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI), nomor
:…………. Tanggal ……………
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia barang/jasa:
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
1.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
3.
Ketua
2.
Sekretaris
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
106
BERITA ACARA PEMBUKAAN
PENAWARAN SAMPUL II (BAPP-SII)
SISTEM DUA SAMPUL atau DUA TAHAP
Nomor :………………...........
Pada hari ini ……............ tanggal .......……. bulan ..………… tahun ....…… pukul
……….WIB. bertempat di .................. yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris merangkap anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ setelah
mengadakan penilaian/evaluasi administrasi dan teknis serta mengumumkan hasilnya
kepada peserta lelang, maka kemudian dilakukan pembukaan Dokumen Penawaran
Sampul II Data Harga Penawaran untuk pekerjaan :
Nama Kegiatan
: ..........................................
Nama Paket Pekerjaan
: ..........................................
Lokasi
: ..........................................
Sumber Dana
: ..........................................
Tahun Anggaran
: .........................................
Kode Kegiatan
: ….....................................
Penyedia barang/jasa yang diundang untuk mengikuti pembukaan dokumen
penawaran sampul II data harga penawaran adalah peserta pengadaan yang lulus
evaluasi administrasi dan teknis pengadaan pekerjaan tersebut diatas sesuai dengan
Berita Acara Hasil Pelelangan Evaluasi Administrasi Nomor .............. tanggal
................. dan Berita Acara Hasil Pelelangan Evaluasi Teknis Nomor ................
tanggal ............
Nama Penyedia
Barang/Jasa
1 PT.
2 PT.
3
4
dst
Alamat Penyedia
Barang/Jasa
No
Jl.
Jl.
Harga Penawaran
Keterangan
107
Setelah Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
melaksanakan pembukaan dokumen penawaran sampul II data harga penawaran,
membaca semua dokumen penawaran dan surat keterangan yang berisi data
penawaran harga dengan jelas dihadapan para peserta, hasilnya sebagaimana
Lampiran Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul II (BAPP-SII) ini :
Jumlah yang lulus administrasi dan teknis
Jumlah penawaran harga yang diterima
= .... penyedia barang/jasa
=..... dokumen
Selanjutnya Panitia akan mengadakan penilaian/evaluasi harga terhadap surat
penawaran yang memenuhi syarat/lengkap, dan bagi penawar yang telah memenuhi
persyaratan dan harga penawaran sesuai, akan dilanjutkan dengan penentuan Calon
Pemenang Lelang.
Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul II (BAPP-SII) ini dibuat
dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia Barang/Jasa
dan Panitia, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia Barang/Jasa
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tanda tangan
:
:
:
:
1.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tanda tangan
:
:
:
:
3.
Ketua
2.
Sekretaris merangkap Anggota
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
108
Lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI):
No
1
1.
2.
3.
4.
dst
Nama
Perusahaan
Penyedia
barang/jasa
Penawar
2
Surat
Jaminan
Daftar kuantitas
Ada / Tidak ada
Penawaran Penawaran
dan harga
harga
Asli
4
5
6
8
1. Kekurangan yang dijumpai dalam penawaran :
1) CV/PT ....................................................
2) CV/PT ....................................................
2. Diantara …............ (...................) dokumen penawaran yang diterima tersebut,
terdapat .....…… (......................) penawaran yang tidak memenuhi syarat (lengkap).
Lampiran ini ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia barang/jasa dan Gugus
Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan, merupakan satu kesatuan
dengan Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI), nomor
:…………. Tanggal ……………
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia barang/jasa:
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
1.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
3. __________
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Ketua
2.
Sekretaris
109
h. Berita Acara Usulan Calon Pemenang
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
GUGUS TUGAS PENGADAAN ATAS NAMA UNIT LAYANAN PENGADAAN
Surabaya, .................
Nomor
:
Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Sifat
:
Selaku Penanggung Jawab
Lampiran
Perihal
: Data Pelaksanaan Pelelangan Pelaksanaan Kegiatan
: Laporan & usulan Calon
Pemerintah Kota Surabaya
Pemenang Pelelangan
di S U R A B A Y A
berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP):
I. Evaluasi Administrasi, teknis dan harga No………….. tanggal……….........*)
II. Evaluasi Administrasi, No.................tanggal....................... **)
III. Evaluasi Teknis, No……………….... tanggal………............**)
IV. Evaluasi Harga, No…………………. tanggal………............**)
Dengan ini Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan,
malaporkan bahwa ternyata harga-harga dalam penawaran tersebut dapat dianggap
wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, maka setelah
ditetapkan peserta yang telah memasukkan penawaran harga yang paling
menguntungkan bagi negara, dengan ini diusulkan 3 (tiga) peserta pelelangan sebagai
calon pemenang, untuk selanjutnya diambil keputusan mengenai penetapan pemenang
pelelangan.
1) Calon Pemenang
Nama Perusahaan
Alamat
Harga penawaran
NPWP/PKP
: PT. ................................
: Jl. ..................................
: Rp. ................................
: .......................................
2) Calon Pemenang Cadangan I
Nama Perusahaan
: PT. ................................
Alamat
: Jl. ..................................
Harga penawaran
: Rp. ................................
NPWP/PKP
: ......................................
110
3) Calon Pemenang Cadangan II
Nama Perusahaan
: PT. ................................
Alamat
: Jl. ..................................
Harga penawaran
NPWP/PKP
: Rp. ................................
: ......................................
Demikian untuk menjadikan maklum.
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
(Nama Lengkap)
NIP
Tembusan:
1. Sdr. ................................... Kota Surabaya
4. Sdr. Kepala SKPD ..................................
Catatan :
*) Untuk penawaran satu sampul
**) Untuk penawaran dua sampul
111
GUGUS TUGAS PENGADAAN ATAS NAMA UNIT LAYANAN PENGADAAN
DATA PELAKSANAAN PELELANGAN
Nama Kegiatan
: .........................................
Nama Paket Pekerjaan
: .........................................
Lokasi
: .........................................
Sumber Dana
: .........................................
Tahun Anggaran
: .........................................
Kode Kegiatan
:.........…..............................
Data pelaksanaan pelelangan ini merupakan lampiran surat laporan dan usulan calon
pemenang pelelangan, nomor : ………..tanggal : …………..
1. Macam Pekerjaan *)
A. Konstruksi Gedung
B. Konstruksi jalan/jembatan
C. Konstruksi Pengairan
D. Alat tulis kantor
E. Mebelair/Pecah belah
F. Barang cetakan
G. Fisik non konstruksi
H. Jasa konsultansi
I. Pembebasan tanah lewat panitia
J. Lain-lain
2. Cara Pengadaan *)
Pelelangan
Pemilihan langsung
Penunjukan Langsung
Pengadaan Langsung
Kerjasama teknis
3. Nilai Pengadaan Barang/Jasa yang dilelangkan : Rp. ..............................
4. a. Jumlah rekanan yang diundang
: ... Penyedia barang/jasa
b. Jumlah rekanan yang mengajukan penawaran : ... Penyedia barang/jasa
c. Jumlah penawaran yang memenuhi syarat/sah : ... Penyedia barang/jasa
5. Golongan Peserta Pengadaan : *)
a. Golongan Kecil
b. Golongan Non Kecil
6. Calon pemenang yang diusulkan : *)
a. Golongan Kecil
b. Golongan Non Kecil
112
7. Rekanan Calon Pemenang dan Calon Pemenang Cadangan yang diusulkan
1) Nama Rekanan
Alamat
Harga Penawaran
NPWP
: PT .........., kualifikasi : ........
: Jl
: Rp.
:
Klasifikasi : ...........
2) Nama Rekanan
Alamat
Harga Penawaran
NPWP
: CV ........., kualifikasi : .......
: Jl
: Rp.
:
Klasifikasi: ............
3) Nama Rekanan
Alamat
Harga Penawaran
NPWP
: PT ........., kualifikasi : .......
: Jl
: Rp.
:
Klasifikasi : ...........
8. Data pelengkapan yang disertakan
1. Harga Perhitungan Sendiri (HPS/OE), disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen
ada/tidak ada **)
2. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP)
3. Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran (BAPP)
4. Berita Acara hasil pelelangan (BAHP)
5. Ringkasan proses pelelangan dan hasil pelelangan
6. Analisis secara tertulis atas perbedaan harga
penawaran terhadap HPS/OE
7. Surat pernyataan mengenai hasil penelitian/pelaksanaan
evaluasi lelang (bagi usulan yang memerlukan persetujuan
penetapan pemenang
8. Laporan usulan Panitia tentang calon pemenang
9. Dokumen penawaran dari calon pemenang lelang dan
cadangan pemenang, diparaf panitia dan wakil peserta
lelang
:
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
(Nama Lengkap)
NIP
Catatan :
*) Pilih salah satu
**) Coret yang tidak perlu
113
i. Berita Acara Pengumuman Pemenang Lelang
BERITA ACARA PENGUMUMAN PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN
Nomor : .....................................
Pada hari ini .............., tanggal …….., bulan .……...., tahun ………… pukul
………. WIB. yang bertanda tangan dibawah ini:
a.
b.
c.
d.
e.
, Ketua
, Sekretaris merangkap anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ telah melakukan
rapat pengumuman penetapan pemenang pelelangan, untuk :
Nama Kegiatan
: .........................................
Nama Paket Pekerjaan
: .........................................
Lokasi
: .........................................
Sumber Dana
: .........................................
Tahun Anggaran`
: .........................................
Kode Kegiatan
:........…..............................
berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen ........................... nomor ............
tahun
B. BENTUK FORMULIR PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA
DENGAN SISTEM E-PROCUREMENT
a. Nota Dinas Pejabat Pembuat Komitmen ke Unit Layanan Pengadaan dalam
Rangka Pemasukan Data Lelang
NOTA DINAS
Kepada
: Unit Layanan Pengadaan
Dari
: Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal
: ………….
Nomor
: ……………..
Lampiran
: -
Hal
: Pemasukan Data Lelang Paket Pekerjaan ke Portal e-Procurement
Sehubungan dengan diadakannya lelang putaran …….., maka
dengan ini disampaiakan kepada saudara nama paket pekerjaan yang
akan dilelang dengan lampiran dokumen pengadaan.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
80
b. Berita Acara Kesepakatan
BERITA ACARA KESEPAKATAN
PUTARAN ..............
TA .................
Pada hari ini ............. tanggal ................ bulan .............. tahun ............, yang
bertanda tangan dibawah ini Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan
Pengadaan telah menyepakati :
1. Daftar rincian paket pekerjaan sebagaimana terlampir adalah paket pekerjaan
yang siap untuk dilelang dan siap diumumkan pada hari ............. tanggal
..................... di media massa dan Portal e-Procurement Pemerintah Kota
Surabaya ;
2. Paket Pekerjaan yang di-upload sudah dilengkapi dengan dokumen pendukung
lelang e-Procurement putaran ............. ( RKS, TOR, HPS/OE) ;
3. Paket pekerjaan yang belum di-upload sampai dengan hari ini dianggap tidak
ikut dalam lelang secara e-procurement putaran .............. dan harus segera
menjadwalkan pada jadwal berikutnya ;
4. Telah diperiksa melalui Portal e-Procurement oleh staf Bagian Bina Program dan
Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Bagian Administrasi
Sekretariat Layanan e-Procurement
Yang Membuat Berita Acara
a.n. Unit Layanan Pengadaan
Gugus Tugas Pengadaan,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
Ketua
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Sekretaris Merangkap Anggota
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Anggota
81
c. Berita Acara Perubahan Data Lelang Setelah Diumumkan
BERITA ACARA PERUBAHAN DATA LELANG
UNTUK PAKET PEKERJAAN YANG SUDAH DILELANG e-PROCUREMENT
PUTARAN …………
TA ………..
Pada hari ini ........tanggal
........... bulan .............. tahun ..............., yang bertanda
tangan dibawah ini Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
Pemerintah Kota Surabaya telah menyepakati:
1. Adanya perubahan data lelang lelang pada daftar rincian paket pekerjaan
sebagaimana tersebut dibawah;
2. Perubahan paket pekerjaan ini telah melalui persetujuan Gugus Tugas Pengadaan
atas nama Unit Layanan Pengadaan serta diperiksa oleh staf Bagian Bina Program;
3. Bagian Administrasi Sekretariat Layanan e-Procurement akan mengumumkan
perubahan ini melalui Portal e-Procurement.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Bagian Administrasi
Sekretariat Layanan e-Procurement
Yang Membuat Berita Acara
a.n. Unit Layanan Pengadaan
Gugus Tugas Pengadaan,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
Ketua
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Sekretaris Merangkap Anggota
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Anggota
Daftar perubahan data lelang (mohon diisi) :
1.
2.
3.
82
d. Berita Acara Pembatalan Proses Lelang Sebelim Diumumkan
BERITA ACARA PEMBATALAN PROSES LELANG
UNTUK PAKET PEKERJAAN YANG AKAN DILELANG E-PROCUREMENT
PUTARAN ..................
TA .............
Pada hari ini ........tanggal
........... bulan .............. tahun ..............., yang bertanda
tangan dibawah ini Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan di
Dinas ............ Pemerintah Kota Surabaya telah menyepakati:
1. Adanya pembatalan pada daftar rincian paket pekerjaan sebagaimana tersebut
dibawah sedemikian hingga paket pekerjaan tersebut tidak jadi untuk dilelang dan
diumumkan pada hari .......... tanggal ............. di media massa cetak dan internet ;
2. Pembatalan paket pekerjaan ini telah melalui persetujuan Gugus Tugas Pengadaan
atas nama Unit Layanan Pengadaan serta diperiksa oleh staf Bagian Bina Program;
3. Telah
diperiksa
melalui
Portal
e-Procurement
oleh
bagian
Administrasi
e-Procurement dan Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Bagian Administrasi
Sekretariat Layanan e-Procurement
Yang Membuat Berita Acara
a.n. Unit Layanan Pengadaan
Gugus Tugas Pengadaan,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
Ketua
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Sekretaris Merangkap Anggota
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Anggota
Daftar data lelang yang dibatalkan (mohon diisi) :
1.
2.
83
e. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (BAP)
Nomor : .....................................
Pada hari ini ............, tanggal .................., bulan ............., tahun ............., pukul
…………… bertempat di : ………........ yang bertandatangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris merangkap Anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ telah melakukan
rapat penjelasan dokumen pengadaan pekerjaan:
Nama Kegiatan
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
Kode Kegiatan
1.
: ....................................
: ....................................
: ....................................
: ....................................
: .................................…
: …………...........…......
Pertanyaan penyedia barang/jasa yang mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut
diatas sebagai berikut :
No
1
2
3
4
dst
Pertanyaan
Jawaban
II
Hadir lainnya:
1. ……………………………………..(sebagai konsultan perencana)
2………………………………………(sebagai konsultan pengawas)
III
Penjelasan diberikan oleh Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan
Pengadaan paket pekerjaan…………………………………………………..
84
IV
Penjelasan tambahan, perubahan atas isi dokumen pengadaan, adalah sebagai
berikut (sebagaimana addendum dokumen pemilihan penyedia barang/jasa) :
1. Instruksi peserta lelang;
2. Syarat-syarat umum kontrak;
3. Syarat-syarat khusus kontrak;
4. Syarat-syarat administrasi;
5. Syarat-syarat teknis;
6. Lain-lain.
V
Pemasukan dokumen penawaran, dilakukan dengan sistem : Satu Sampul/ Dua
Sampul/ DuaTahap**
VI
Kontrak dilakukan dengan : lump sum / harga satuan**
VII
Setelah selesai penjelasan dokumen pengadaan, bila dianggap perlu dilanjutkan
dengan peninjauan lokasi rencana pekerjaan/kegiatan, dan semua calon peserta
pengadaan telah mengerti serta memahami semua materi dokumen pengadaan,
maka dapat dilanjutkan dengan kegiatan sebagaimana yang telah ditetapkan
dalam Jadwal pelaksanaan pelelangan
Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani bersama wakil-wakil Penyedia barang/jasa serta Panitia, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wakil-wakil Penyedia barang/jasa :
`
1. Perusahaan
: ...................................
Nama
: ...................................
Jabatan
: ...................................
Tanda Tangan : ...................................
a.n. Unit Layanan Pengadaan
Gugus Tugas Pengadaan
Nama dan Tanda Tangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris Merangkap Anggota
3.
Anggota
2. Perusahaan : ...................................
Nama
: ...................................
Jabatan
: ...................................
Tanda Tangan : ...................................
4.
Anggota
5.
Anggota
3. ....... dst
Catatan : *) Pilih salah satu
**) Coret yang tidak perlu
85
Addendum dokumen pemilihan penyedia barang/jasa :
Nomor :………...... Tanggal :………….............
PERUBAHAN/PENAMBAHAN
No
1
1
2
3
4
5
dst
Bagian/Perihal
2
Semula tertulis
3
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia Barang/Jasa
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
Menjadi harus dibaca
4
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris Merangkap Anggota
3.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
: ...................................
: ...................................
: ...................................
: ..................................
Anggota
4.
Anggota
5.
3. ............ dst
Keterangan
5
Anggota
86
f. Berita Acara Evaluasi
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)
EVALUASI ADMINISTRASI, TEKNIS DAN HARGA
SISTEM SATU SAMPUL
Nomor :………………......
Pada hari ini ……............ tanggal ....………. bulan ………… tahun ….…… pukul
…...……. WIB. bertempat di ……....... yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris merangkap anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ dalam melakukan
rapat Evaluasi Administrasi, Teknis dan Harga, Gugus Tugas Pengadaan atas nama
Unit Layanan Pengadaan yang hadir telah memenuhi kuorum, sehingga telah
memenuhi syarat untuk dilakukan rapat evaluasi untuk :
Nama Kegiatan
: .................................
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
Kode Kegiatan
: .................................
: .................................
: .................................
: .................................
: ........…......................
Dengan rincian sebagai berikut :
SISTEM EVALUASI GUGUR
A. EVALUASI ADMINISTRASI
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap Surat-Surat
Penawaran sebanyak ….. (...................) buah dari Surat Penawaran yang
diterima, yang telah dibuka dengan Berita Acara Pembukaan Penawaran (BAPP)
nomor : ………. Tanggal .……….........
2. Evaluasi Administrasi, dilakukan dengan sistim : Gugur
3. Evaluasi Administrasi, dilakukan terhadap pekerjaan dengan menggunakan
sistem kontrak : Lump Sum/ Harga Satuan**
4. Kriteria evaluasi administrasi terhadap dokumen surat penawaran :
a. Dokumen penawaran yang masuk menunjukkan adanya persaingan yang
sehat, tidak terjadi pengaturan bersama (kolusi) diantara para peserta dan
atau dengan Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
yang dapat merugikan negara dan atau peserta lainnya;
87
b. Surat Penawaran :
(1) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama atau penerima kuasa dari
direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte
pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau
pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili
perusahaan yang bekerjasama;
(2) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang
ditetapkan dalam dokumen lelang;
(3) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi
jangka waktu yang ditetapkan dalam dokumen lelang;
(4) bermaterai cukup dan bertanggal;
c. Surat Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut :
(1) diterbitkan oleh bank umum (tidak termasuk bank perkreditan rakyat);
(2) masa berlaku jaminan penawaran tidak kurang dari jangka waktu yang
ditetapkan dalam dokumen lelang;
(3) nama peserta lelang sama dengan nama yang tercantum dalam surat
jaminan penawaran;
(4) besar jaminan penawaran tidak kurang dari nilai nominal yang ditetapkan
dalam dokumen lelang;
(5) besar jaminan penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf;
(6) Yang menerima jaminan penawaran adalah Pejabat Pembuat Komitmen;
(7) paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan yang
dilelang;
(8) isi surat jaminan penawaran harus sesuai dengan ketentuan dalam
dokumen lelang.
d. daftar kuantitas dan harga setiap jenis/item pekerjaan untuk kontrak harga
satuan diisi dengan lengkap kecuali ditentukan lain dalam dokumen lelang.
Sedangkan untuk kontrak lumpsum, bila diperlukan daftar kuantitas dan
harga hanya sebagai pelengkap.
e. analisis harga satuan pekerjaan utama dirinci dengan lengkap;
f. Dan seterusnya, sesuai dengan syarat-syarat yang diminta menurut dokumen
pengadaan.
5. Setelah dilakukan Evaluasi Administrasi, penawar yang tidak memenuhi
persyaratan administrasi yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan,
dinyatakan tidak memenuhi syarat administrasi dan tidak dilanjutkan dengan
evaluasi teknis.
6. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :
No
Nama Penyedia
Barang/Jasa
1
2
3. Dst
Alamat
Penyedia
Barang/Jasa
Hasil Evaluasi
Administrasi
Keterangan
88
B. EVALUASI TEKNIS
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap semua
penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana tersebut
diatas sebanyak ….. (...................) penyedia barang/jasa.
2. Evaluasi Teknis, dilakukan dengan sistim : Gugur
3. Kriteria evaluasi teknis terhadap dokumen surat penawaran :
1. jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas
waktu yang ditetapkan dalam dokumen lelang;
2. jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan minimal yang disediakan
sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen lelang;
3. spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen
lelang;
4. personil inti yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan persyaratan
yang ditentukan dalam dokumen lelang serta posisinya dalam manajemen
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan pekerjaan
yang diajukan;
5. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai dengan persyaratan
yang ditetapkan dalam dokumen lelang;
6. memenuhi syarat teknis lainnya yang ditetapkan dalam dokumen lelang.
4. Setelah dilakukan Evaluasi Teknis, penawar yang tidak memenuhi persyaratan
teknis yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan, dinyatakan GUGUR.
5. Hasil Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :
No
Nama Penyedia Alamat Penyedia
Hasil Evaluasi Teknis
Barang/Jasa
Barang/Jasa
Keterangan
1
2
3 Dst
C. EVALUASI HARGA
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap semua
penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan Teknis
sebagaimana tersebut diatas sebanyak …... (.................) penyedia barang/jasa.
2. Kriteria evaluasi harga terhadap surat penawaran :
1. Total harga yang ditawarkan secara keseluruhan dan atau bagian/unsurunsurnya harus sesuai dengan ketentuan, syarat-syarat dan spesifikasi yang
ditetapkan dalam dokumen lelang;
2. Koreksi aritmatik dilakukan terhadap hal-hal sebagai berikut :
(1) koreksi aritmatik atas kesalahan penjumlahan dan pengalian volume
dengan harga satuan pekerjaan, dilakukan dengan ketentuan bahwa
harga satuan pekerjaan yang ditawarkan peserta tidak diubah.
(2) jenis dan volume pekerjaan yang tercantum dalam dokumen
penawaran disesuaikan dengan yang telah ditetapkan dalam
dokumen lelang.
89
(3) jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan dalam penawaran
dianggap sudah termasuk dalam harga satuan pekerjaan yang lain,
dan harga satuan pada surat penawaran tetap dibiarkan kosong.
Sedangkan jenis pekerjaan tersebut harus tetap dikerjakan sesuai
dengan volume yang telah ditetapkan dalam dokumen lelang.
(4) hasil koreksi aritmatik dapat mengubah nilai atau urutan penawaran
menjadi lebih tinggi atau lebih rendah terhadap urutan penawaran
semula.
3. Apabila dari hasil klarifikasi dinilai harga penawaran terlampau rendah, dan
peserta lelang tetap menyatakan mampu melaksanakan pekerjaan sesuai
dokumen pemilihan penyedia barang/jasa, maka peserta lelang harus
bersedia menaikkan jaminan pelaksanaan menjadi sekurang-kurangnya
presentase jaminan pelaksanaan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan
penyedia barang/jasa dikalikan 80% (delapan puluh persen) HPS, bilamana
ditunjuk sebagai pemenang lelang.
3. Hasil Evaluasi Harga
Setelah dilakukan evaluasi kewajaran harga penawaran maka daftar urutan
(peringkat) peserta pelelangan yang dimulai dari harga penawaran terendah
sebagai berikut :
Hasil Evaluasi Harga
Nama
Harga
No.
Penyedia Penawaran
Terhadap Terhadap
Barang/Jasa Terkoreksi
Pagu
HPS/OE
Keterangan
4 Dari hasil evaluasi harga tersebut pada angka 3, ternyata harga-harga dalam
penawaran tersebut telah dianggap wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan,
maka dengan ini ditetapkan 3 (tiga) peserta yang telah memasukan penawaran
harga yang paling menguntungkan bagi negara, dalam arti:
a. Penawaran secara teknis dapat dipertanggung jawabkan;
b. Perhitungan harga yang ditawarkan dapat dipertanggung jawabkan;
c. Penawaran tersebut adalah yang terendah diantara penawaran-penawaran
yang memenuhi syarat.
d. Telah memperhatikan penggunaan semaksimal mungkin hasil produksi
dalam negeri;
90
5 berdasarkan penetapan tersebut diatas, dengan ini diputuskan 3 (tiga) peserta
sebagai calon pemenang, yaitu :
No.
Nama Penyedia
Barang/Jasa
Alamat Penyedia NPWP dan
Barang/Jasa
PKP
Harga
Penawaran
Terkoreksi
(Rp)
1.
2.
3.
SISTEM EVALUASI NILAI (Merit Point System)
A. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi administrasi dengan sistem nilai sama dengan evaluasi administrasi
dengan sistem gugur
B. EVALUASI TEKNIS DAN HARGA
Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap semua
penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana tersebut
diatas sebanyak ….. ( ................... ) penyedia barang/jasa.
Dalam mengevaluasi teknis dan harga, Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit
Layanan Pengadaan memberikan penilaian (skor) terhadap unsur-unsur teknis
dan harga penawaran yang telah dievaluasi, sebagaimana yang telah ditentukan
dalam dokumen pengadaan.
Hasil Evaluasi Teknis dan Harga
No.
Unsur Penilaian
Nama Penyedia Barang/Jasa
Nilai
CV/PT
CV/PT
CV/PT “D”
Bobot CV/PT “A”
“B”
“C”
1. Harga Penawaran
50
(setelah dievaluasi)
2. Metode Pelaksanaan
15
3. Jadwal Waktu
5
Pelaksanaan
4. Peralatan
10
5. Spesifikasi Teknis
10
6. Personil Inti
10
Total
100
Peringkat
II
III
I
IV
Catatan : Unsur penilaian dan bobot nilai pada kolom tersebut diatas adalah contoh
dan bisa diganti sesuai dengan persyaratan yang sudah ditentukan dalam
dokumen lelang.
91
III. Dari hasil evaluasi harga tersebut diatas, ternyata harga-harga dalam penawaran
tersebut telah dianggap wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan, maka
dengan ini ditetapkan 3 (tiga) peserta yang telah memasukan penawaran harga
yang paling menguntungkan bagi negara, dalam arti:
a. Penawaran secara teknis dapat dipertanggung jawabkan;
b. Perhitungan harga yang ditawarkan dapat dipertanggung jawabkan;
c. Penawaran tersebut adalah yang terendah diantara penawaran-penawaran
yang memenuhi syarat.
d. Telah memperhatikan penggunaan semaksimal mungkin hasil produksi
dalam negeri;
IV. berdasarkan penetapan tersebut diatas, dengan ini diputuskan 3 (tiga) peserta
sebagai calon pemenang, yaitu :
No.
Nama Penyedia
Barang/Jasa
Alamat Penyedia
NPWP/PKP
Barang/Jasa
Harga
Penawaran
Terkoreksi
(Rp)
1.
PT. ..................
Jl. ..................
2.
PT. ...................
Jl. ...................
3.
PT. ...................
Jl. ..................
SISTEM EVALUASI PENILAIAN BIAYA SELAMA UMUR EKONOMIS
A. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi administrasi dengan sistem nilai sama dengan evaluasi administrasi
dengan sistem gugur
B. EVALUASI TEKNIS DAN HARGA
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap semua
penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana tersebut
diatas sebanyak ….. ( ................... ) penyedia barang/jasa.
2. Dalam mengevaluasi teknis dan harga, Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit
Layanan Pengadaan memperhitungkan perkiraan biaya operasi dan
pemeliharaan serta nilai sisa selama umur ekonomis.
3. Hasil Evaluasi Teknis dan Harga
No.
1.
Umur Penilaian **)
Harga Penawaran (setelah
koreksi aritmatik)
2. Biaya Operasional (8 tahun)
3. Biaya Pemeliharaan (8 tahun)
4. Nilai Sisa ( - )
Biaya Selama Umur Ekonomis
5. Preferensi Komponen Dalam
Negeri
Total
Peringkat
Nama Penyedia Barang/Jasa
CV/PT..... Cv/PT...... CV/PT.... Cv/PT.....
.
.
92
Catatan :
1. Umur ekonomis alat 8 tahun
2. Kolom tersebut diatas hanya merupakan contoh dan bisa diganti sesuai
dengan persyaratan yang telah ditentukan dalam dokumen lelang
4. Dari hasil evaluasi harga tersebut diatas, ternyata harga-harga dalam penawaran
tersebut telah dianggap wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan, maka
dengan ini ditetapkan 3 (tiga) peserta yang telah memasukan penawaran harga
yang paling menguntungkan bagi negara, dalam arti:
a. Penawaran secara teknis dapat dipertanggung jawabkan;
b. Perhitungan harga yang ditawarkan dapat dipertanggung jawabkan;
c. Penawaran tersebut adalah yang terendah diantara penawaran-penawaran
yang memenuhi syarat.
d. Telah memperhatikan penggunaan semaksimal mungkin hasil produksi
dalam negeri;
5. berdasarkan penetapan tersebut diatas, dengan ini diputuskan 3 (tiga) peserta
sebagai calon pemenang, yaitu :
No.
Nama Penyedia
Barang/Jasa
Harga
Penawaran
Alamat Penyedia
NPWP/PKP Terkoreksi
Barang/Jasa
(Rp)
1.
PT. ..................
Jl. ..................
2.
PT. ...................
Jl. ...................
3.
PT. ...................
Jl. ..................
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi Administrasi, Teknis dan
Harga ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Gugus Tugas
Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan yang hadir, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tandatangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
**) Coret yang tidak perlu
93
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)
EVALUASI ADMINISTRASI SISTEM DUA SAMPUL/TAHAP
Nomor :………………......
Pada hari ini …........... tanggal ....………. bulan ………… tahun …..……… pukul
…..……. WIB. bertempat di ……....... yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris merangkap anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ dalam melakukan
rapat Evaluasi Administrasi, Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan
Pengadaan yang hadir telah memenuhi kuorum, sehingga telah memenuhi syarat untuk
dilakukan rapat evaluasi untuk :
Nama Kegiatan
: .................................
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
Kode Kegiatan
: .................................
: .................................
: .................................
: .................................
: ........…......................
Dengan rincian sebagai berikut :
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap Surat-Surat
Penawaran sebanyak ….. (….......) buah, yang telah dibuka dengan Berita Acara
Pembukaan Penawaran Sampul I (BAPP-SI) nomor : ………. Tanggal……….........
2. Evaluasi Administrasi, dilakukan dengan sistim : Nilai (Merit Point System) /
Penilaian Selama Umur Ekonomis (Economic Life Cycle Cost) **
3. Evaluasi Administrasi, dilakukan terhadap pekerjaan dengan menggunakan sistem
kontrak : Lum Sum/ Harga Satuan**
4. Kriteria evaluasi administrasi terhadap dokumen surat penawaran :
a. Dokumen penawaran yang masuk menunjukkan adanya persaingan yang
sehat, tidak terjadi pengaturan bersama (kolusi) diantara para peserta dan atau
dengan Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan yang
dapat merugikan negara dan atau peserta lainnya;
b. Surat Penawaran :
(1) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama atau penerima kuasa dari
direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte
pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau
pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili
perusahaan yang bekerjasama;
94
(2) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang
ditetapkan dalam dokumen lelang;
(3) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka
waktu yang ditetapkan dalam dokumen lelang;
(4) bermaterai cukup dan bertanggal;
c. Surat Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut :
(1) diterbitkan oleh bank umum (tidak termasuk bank perkreditan rakyat)
(2) masa berlaku jaminan penawaran tidak kurang dari jangka waktu yang
ditetapkan dalam dokumen lelang;
(3) nama peserta lelang sama dengan nama yang tercantum dalam surat
jaminan penawaran;
(4) besar jaminan penawaran tidak kurang dari nilai nominal yang ditetapkan
dalam dokumen lelang;
(5) besar jaminan penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf;
(6) Yang menerima jaminan penawaran adalah Pejabat Pembuat Komitmen;
(7) paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan yang dilelang;
(8) isi surat jaminan penawaran harus sesuai dengan ketentuan dalam
dokumen lelang.
d. Dan seterusnya, sesuai dengan syarat-syarat yang diminta menurut dokumen
pengadaan.
5. Setelah dilakukan Evaluasi Administrasi, penawar yang tidak memenuhi persyaratan
administrasi yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan, dinyatakan GUGUR.
6. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :
No
Nama Penyedia Alamat Penyedia Hasil Evaluasi
Barang/Jasa
Barang/Jasa
Administrasi
Keterangan
1.
2.
3. Dst
(b) Penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan administrasi dan dilanjutkan
dengan engan evaluasi teknis, yaitu :
No
Nama Penyedia Barang/Jasa
1.
PT. CDE
2.
PT. DEF
3.
Dst.
Alamat Penyedia Barang/Jasa
Jl.
.................................................
Jl.
.................................................
95
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi Administrasi ini dibuat
dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Gugus Tugas Pengadaan atas nama
Unit Layanan Pengadaan yang hadir, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tandatangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
* * ) Coret yang t idak perlu
96
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)
EVALUASI TEKNIS SISTEM DUA SAMPUL/TAHAP
MENGGUNAKAN SISTEM EVALUASI NILAI (Merit Point System)
Nomor :………………...........
Pada hari ini ……......., tanggal ……….., bulan ……...., tahun ..………… pukul
………. WIB. bertempat di …........ yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ dalam melakukan
rapat evaluasi teknis dan harga, panitia yang hadir telah memenuhi kuorum, sehingga
telah memenuhi syarat untuk dilakukan rapat Evaluasi Teknis dan Harga, untuk :
Nama Kegiatan
: .........................................
Nama Paket Pekerjaan
: .........................................
Lokasi
: .........................................
Sumber Dana
: .........................................
Tahun Anggaran`
: .........................................
Kode Kegiatan
: .......…..............................
Dengan rincian sebagai berikut:
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap surat-surat
penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi sebanyak ….. buah, sebagai
hasil dari Evaluasi Administrasi berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)
Evaluasi Administrasi nomor :………… tanggal …………
2. Evaluasi Teknis, dilakukan dengan Sistem Nilai (Merit Point System)
3. Dalam mengevaluasi teknis, Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan
Pengadaan memberikan penilaian (skor) terhadap unsur-unsur teknis yang telah
dievaluasi, sebagaimana yang telah ditentukan dalam dokumen pengadaan.
97
4. Hasil Evaluasi Teknis
(a) Penyedia barang/jasa yang tidak memenuhi persyaratan teknis dinyatakan
GUGUR dan tidak dilanjutkan dengan evaluasi harga, yaitu :
No.
Unsur Penilaian
Nama Penyedia Barang/Jasa
Nilai
CV/PT
CV/PT
CV/PT “D”
Bobot CV/PT “A”
“B”
“C”
1. Harga Penawaran
50
(setelah dievaluasi)
2. Metode Pelaksanaan
15
3. Jadwal Waktu
5
Pelaksanaan
4. Peralatan
10
5. Spesifikasi Teknis
10
6. Personil Inti
10
Total
100
Peringkat
II
III
I
IV
Catatan : Unsur penilaian dan bobot nilai pada kolom tersebut diatas adalah contoh
dan bisa diganti sesuai dengan persyaratan yang sudah ditentukan dalam
dokumen lelang.
(b) Penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan teknis dan dilanjutkan
dengan engan evaluasi harga, yaitu :
No
Nama Penyedia Barang/Jasa
Alamat Penyedia Barang/Jasa
1. PT. CDE
Jl. .................................................
2. PT. DEF
Jl. .................................................
3. Dst.
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi teknis ini dibuat
dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Gugus Tugas Pengadaan atas nama
Unit Layanan Pengadaan yang hadir, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tandatangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
98
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)
EVALUASI HARGA SISTEM DUA SAMPUL/TAHAP
MENGGUNAKAN SISTEM EVALUASI NILAI (Merit Point System)
Nomor :………………...........
Pada hari ini ……......., tanggal ……….., bulan ……...., tahun ..………… pukul
………. WIB. bertempat di …........ yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ dalam melakukan
rapat evaluasi teknis dan harga, panitia yang hadir telah memenuhi kuorum, sehingga
telah memenuhi syarat untuk dilakukan rapat Evaluasi Teknis dan Harga, untuk
Nama Kegiatan
: .........................................
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran`
Kode Kegiatan
: .........................................
: .........................................
: .........................................
: .........................................
: .......…..............................
Dengan rincian sebagai berikut:
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap surat-surat
penawaran yang memenuhi persyaratan teknis sebanyak ….. buah, sebagai hasil
dari Evaluasi Teknis berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi
Teknis nomor :………… tanggal …………
2. Dalam mengevaluasi harga, Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan
Pengadaan memberikan penilaian (skor) terhadap nilai penawaran yang telah
dievaluasi, sebagaimana yang telah ditentukan dalam dokumen pengadaan
3. dengan ini ditetapkan 3 (tiga) peserta yang telah memasukan penawaran harga
yang paling menguntungkan bagi negara, dalam arti:
(1) Penawaran secara teknis dapat dipertanggung jawabkan;
(2) Perhitungan harga yang ditawarkan dapat dipertanggung jawabkan;
(3) Penawaran tersebut adalah yang terendah diantara penawaran-penawaran
yang memenuhi syarat.
(4) Telah memperhatikan penggunaan semaksimal mungkin hasil produksi dalam
negeri;
4. Dari hasil evaluasi harga tersebut diatas, ternyata harga-harga dalam penawaran
tersebut telah dianggap wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan, maka
digabungkan penilaian (skor) antara teknis dan harga.
99
5. berdasarkan penetapan tersebut diatas, dengan ini diputuskan 3 (tiga) peserta
sebagai calon pemenang, yaitu :
No.
Nama Penyedia
Barang/Jasa
Alamat PenyediaNPWP dan
Barang/Jasa PKP
Harga
Penawaran
Terkoreksi
(Rp)
1.
PT. ..................
Jl. ..................
2.
PT. ...................
Jl. ...................
3.
PT. ...................
Jl. ..................
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Evaluasi Teknis dan Harga ini
dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Gugus Tugas Pengadaan
atas nama Unit Layanan Pengadaan yang hadir, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tandatangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
100
g. Berita Acara Pembukaan Sampul
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN (BAPP)
(SISTEM SATU SAMPUL)
Nomor :………………......
Pada hari ini ….........., tanggal ……........., bulan …………, tahun .......……, pukul
………. WIB. bertempat di ………...................... yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ , setelah
menyatakan dihadapan para peserta pengadaan bahwa saat pemasukan dokumen
penawaran telah ditutup sesuai waktunya, maka kemudian dilakukan pembukaan
sampul Surat Penawaran untuk pekerjaan :
Nama Kegiatan
: ..........................................
Nama Paket Pekerjaan
: ..........................................
Lokasi
: .........................................
Sumber Dana
: .........................................
Tahun Anggaran
: .........................................
Kode Kegiatan
: ….....................................
Penyedia barang/jasa yang diundang untuk mengikuti pengadaan pekerjaan
tersebut diatas dengan undangan nomor …………. tanggal ….…….
No
Nama Penyedia
Barang/Jasa
Alamat Penyedia Barang/Jasa
Nilai penawaran
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Setelah Panitia Pengadaan melaksanakan pembukaan sampul Surat Penawaran,
membaca semua dokumen penawaran, hasilnya sebagaimana lampiran Berita Acara
ini, yaitu :
Jumlah penawaran melalui portal e-procurement
Jumlah penawaran melalui hard copy
= .... penyedia barang/jasa
=…. dokumen
101
Selanjutnya Panitia akan mengadakan penilaian/evaluasi administrasi dan teknis
terhadap surat penawaran yang memenuhi syarat/lengkap, dan bagi penawar yang
telah memenuhi persyaratan administrasi maupun persyaratan teknis, akan dilanjutkan
dengan evaluasi harga penawaran, untuk menentukan usulan calon pemenang
pengadaan.
Demikian Berita Acara Pembukaan Sampul Surat Penawaran (BAPP) ini dibuat
dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia Barang/Jasa
dan Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia barang/jasa
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
:
:
:
:
Catatan : *) Pilih salah satu
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
102
Lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI):
No
1
1.
2.
3.
4.
dst
Nama
Perusahaan
Penyedia
barang/jasa
Penawar
2
Surat
Jaminan
Daftar kuantitas
Penawaran Penawaran
Ada / Tidak ada
dan harga
harga
Asli
4
5
6
8
1. Kekurangan yang dijumpai dalam penawaran :
1) CV/PT ....................................................
2) CV/PT ....................................................
2. Diantara …............ (...................) dokumen penawaran yang diterima tersebut,
terdapat .....…… (......................) penawaran yang tidak memenuhi syarat (lengkap).
Lampiran ini ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia barang/jasa dan Gugus
Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan, merupakan satu kesatuan
dengan Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI), nomor
:…………. Tanggal ……………
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia barang/jasa:
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
1.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
3.
Ketua
2.
Sekretaris
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
103
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SAMPUL I (BAPP-SI)
(SISTEM DUA SAMPUL atau DUA TAHAP)
Nomor :………………...........
Pada hari ini …........... tanggal ......…… bulan ...………… tahun ….....…… pukul
………. WIB. bertempat di …........................... yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris merangkap anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ setelah
menyatakan dihadapan para peserta pengadaan bahwa saat pemasukan dokumen
penawaran telah ditutup sesuai waktunya, maka kemudian dilakukan pembukaan
Dokumen Penawaran Sampul I untuk pekerjaan :
Nama Kegiatan
: ..........................................
Nama Paket Pekerjaan
: ..........................................
Lokasi
: ..........................................
Sumber Dana
: ..........................................
Tahun Anggaran
: .........................................
Kode Kegiatan
: …......................................
Penyedia barang/jasa yang diundang untuk mengikuti pengadaan pekerjaan tersebut
diatas dengan undangan nomor :…………..tanggal…………….
No
Nama Penyedia
Barang/Jasa
1 PT.
2 PT.
3
4
dst
Alamat Penyedia
Barang/Jasa
Jl.
Jl.
Memasukkan
teknis &
administrasi
Hadir/Tidak
Hadir
Tidak
Setelah Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
melaksanakan pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I, membaca dokumen
penawaran dan surat keterangan yang berisi data administrasi dan teknis dengan jelas
dihadapan para peserta, hasilnya sebagaimana Lampiran Berita Acara Pembukaan
Dokumen Penawaran Sampul I:
104
Jumlah penyedia mendaftar melalui Portal-eprocurement = .... .
Jumlah penawaran memasukkan teknis & administrasi
=…. …dokumen
Jumlah penawaran yang memenuhi syarat/lengkap
=……. dokumen
Selanjutnya Panitia akan mengadakan penilaian/evaluasi administrasi dan teknis
terhadap surat penawaran yang memenuhi syarat/lengkap, dan bagi penawar yang
telah memenuhi persyaratan administrasi maupun persyaratan teknis, akan dilanjutkan
dengan pembukaan Sampul II Data Harga Penawaran dihadiri oleh peserta
pengadaan yang lulus evaluasi administrasi dan teknis, yang akan diselenggarakan
pada hari : ……........ tanggal ……... jam …….. WIB tempat di……..................
Demikian Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI) ini
dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia
Barang/Jasa dan Panitia, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia Barang/Jasa
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tanda tangan
:
:
:
:
1.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tanda tangan
:
:
:
:
3.
Ketua
2.
Sekretaris merangkap Anggota
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
105
Lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI):
No
Nama Perusahaan Penyedia
barang/jasa Penawar
Surat Penawaran harga
Ada / Tidak ada
2
4
8
1
1.
2.
3.
4.
dst
1. Kekurangan yang dijumpai dalam penawaran :
1) CV/PT ....................................................
2) CV/PT ....................................................
2. Diantara …............ (...................) dokumen penawaran yang diterima tersebut,
terdapat .....…… (......................) penawaran yang tidak memenuhi syarat (lengkap).
Lampiran ini ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia barang/jasa dan Gugus
Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan, merupakan satu kesatuan
dengan Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI), nomor
:…………. Tanggal ……………
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia barang/jasa:
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
1.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
3.
Ketua
2.
Sekretaris
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
106
BERITA ACARA PEMBUKAAN
PENAWARAN SAMPUL II (BAPP-SII)
SISTEM DUA SAMPUL atau DUA TAHAP
Nomor :………………...........
Pada hari ini ……............ tanggal .......……. bulan ..………… tahun ....…… pukul
……….WIB. bertempat di .................. yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
, Ketua
, Sekretaris merangkap anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ setelah
mengadakan penilaian/evaluasi administrasi dan teknis serta mengumumkan hasilnya
kepada peserta lelang, maka kemudian dilakukan pembukaan Dokumen Penawaran
Sampul II Data Harga Penawaran untuk pekerjaan :
Nama Kegiatan
: ..........................................
Nama Paket Pekerjaan
: ..........................................
Lokasi
: ..........................................
Sumber Dana
: ..........................................
Tahun Anggaran
: .........................................
Kode Kegiatan
: ….....................................
Penyedia barang/jasa yang diundang untuk mengikuti pembukaan dokumen
penawaran sampul II data harga penawaran adalah peserta pengadaan yang lulus
evaluasi administrasi dan teknis pengadaan pekerjaan tersebut diatas sesuai dengan
Berita Acara Hasil Pelelangan Evaluasi Administrasi Nomor .............. tanggal
................. dan Berita Acara Hasil Pelelangan Evaluasi Teknis Nomor ................
tanggal ............
Nama Penyedia
Barang/Jasa
1 PT.
2 PT.
3
4
dst
Alamat Penyedia
Barang/Jasa
No
Jl.
Jl.
Harga Penawaran
Keterangan
107
Setelah Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
melaksanakan pembukaan dokumen penawaran sampul II data harga penawaran,
membaca semua dokumen penawaran dan surat keterangan yang berisi data
penawaran harga dengan jelas dihadapan para peserta, hasilnya sebagaimana
Lampiran Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul II (BAPP-SII) ini :
Jumlah yang lulus administrasi dan teknis
Jumlah penawaran harga yang diterima
= .... penyedia barang/jasa
=..... dokumen
Selanjutnya Panitia akan mengadakan penilaian/evaluasi harga terhadap surat
penawaran yang memenuhi syarat/lengkap, dan bagi penawar yang telah memenuhi
persyaratan dan harga penawaran sesuai, akan dilanjutkan dengan penentuan Calon
Pemenang Lelang.
Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul II (BAPP-SII) ini dibuat
dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia Barang/Jasa
dan Panitia, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia Barang/Jasa
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tanda tangan
:
:
:
:
1.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tanda tangan
:
:
:
:
3.
Ketua
2.
Sekretaris merangkap Anggota
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Catatan : *) Pilih salah satu
108
Lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI):
No
1
1.
2.
3.
4.
dst
Nama
Perusahaan
Penyedia
barang/jasa
Penawar
2
Surat
Jaminan
Daftar kuantitas
Ada / Tidak ada
Penawaran Penawaran
dan harga
harga
Asli
4
5
6
8
1. Kekurangan yang dijumpai dalam penawaran :
1) CV/PT ....................................................
2) CV/PT ....................................................
2. Diantara …............ (...................) dokumen penawaran yang diterima tersebut,
terdapat .....…… (......................) penawaran yang tidak memenuhi syarat (lengkap).
Lampiran ini ditandatangani bersama oleh wakil-wakil Penyedia barang/jasa dan Gugus
Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan, merupakan satu kesatuan
dengan Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPP-SI), nomor
:…………. Tanggal ……………
PENYEDIA BARANG/JASA
Wakil Penyedia barang/jasa:
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
Nama dan Tanda Tangan
1. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
1.
2. Perusahaan
Nama
Jabatan
Tandatangan
:
:
:
:
3. __________
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Ketua
2.
Sekretaris
109
h. Berita Acara Usulan Calon Pemenang
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
GUGUS TUGAS PENGADAAN ATAS NAMA UNIT LAYANAN PENGADAAN
Surabaya, .................
Nomor
:
Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Sifat
:
Selaku Penanggung Jawab
Lampiran
Perihal
: Data Pelaksanaan Pelelangan Pelaksanaan Kegiatan
: Laporan & usulan Calon
Pemerintah Kota Surabaya
Pemenang Pelelangan
di S U R A B A Y A
berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP):
I. Evaluasi Administrasi, teknis dan harga No………….. tanggal……….........*)
II. Evaluasi Administrasi, No.................tanggal....................... **)
III. Evaluasi Teknis, No……………….... tanggal………............**)
IV. Evaluasi Harga, No…………………. tanggal………............**)
Dengan ini Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan,
malaporkan bahwa ternyata harga-harga dalam penawaran tersebut dapat dianggap
wajar, serta telah sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, maka setelah
ditetapkan peserta yang telah memasukkan penawaran harga yang paling
menguntungkan bagi negara, dengan ini diusulkan 3 (tiga) peserta pelelangan sebagai
calon pemenang, untuk selanjutnya diambil keputusan mengenai penetapan pemenang
pelelangan.
1) Calon Pemenang
Nama Perusahaan
Alamat
Harga penawaran
NPWP/PKP
: PT. ................................
: Jl. ..................................
: Rp. ................................
: .......................................
2) Calon Pemenang Cadangan I
Nama Perusahaan
: PT. ................................
Alamat
: Jl. ..................................
Harga penawaran
: Rp. ................................
NPWP/PKP
: ......................................
110
3) Calon Pemenang Cadangan II
Nama Perusahaan
: PT. ................................
Alamat
: Jl. ..................................
Harga penawaran
NPWP/PKP
: Rp. ................................
: ......................................
Demikian untuk menjadikan maklum.
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
(Nama Lengkap)
NIP
Tembusan:
1. Sdr. ................................... Kota Surabaya
4. Sdr. Kepala SKPD ..................................
Catatan :
*) Untuk penawaran satu sampul
**) Untuk penawaran dua sampul
111
GUGUS TUGAS PENGADAAN ATAS NAMA UNIT LAYANAN PENGADAAN
DATA PELAKSANAAN PELELANGAN
Nama Kegiatan
: .........................................
Nama Paket Pekerjaan
: .........................................
Lokasi
: .........................................
Sumber Dana
: .........................................
Tahun Anggaran
: .........................................
Kode Kegiatan
:.........…..............................
Data pelaksanaan pelelangan ini merupakan lampiran surat laporan dan usulan calon
pemenang pelelangan, nomor : ………..tanggal : …………..
1. Macam Pekerjaan *)
A. Konstruksi Gedung
B. Konstruksi jalan/jembatan
C. Konstruksi Pengairan
D. Alat tulis kantor
E. Mebelair/Pecah belah
F. Barang cetakan
G. Fisik non konstruksi
H. Jasa konsultansi
I. Pembebasan tanah lewat panitia
J. Lain-lain
2. Cara Pengadaan *)
Pelelangan
Pemilihan langsung
Penunjukan Langsung
Pengadaan Langsung
Kerjasama teknis
3. Nilai Pengadaan Barang/Jasa yang dilelangkan : Rp. ..............................
4. a. Jumlah rekanan yang diundang
: ... Penyedia barang/jasa
b. Jumlah rekanan yang mengajukan penawaran : ... Penyedia barang/jasa
c. Jumlah penawaran yang memenuhi syarat/sah : ... Penyedia barang/jasa
5. Golongan Peserta Pengadaan : *)
a. Golongan Kecil
b. Golongan Non Kecil
6. Calon pemenang yang diusulkan : *)
a. Golongan Kecil
b. Golongan Non Kecil
112
7. Rekanan Calon Pemenang dan Calon Pemenang Cadangan yang diusulkan
1) Nama Rekanan
Alamat
Harga Penawaran
NPWP
: PT .........., kualifikasi : ........
: Jl
: Rp.
:
Klasifikasi : ...........
2) Nama Rekanan
Alamat
Harga Penawaran
NPWP
: CV ........., kualifikasi : .......
: Jl
: Rp.
:
Klasifikasi: ............
3) Nama Rekanan
Alamat
Harga Penawaran
NPWP
: PT ........., kualifikasi : .......
: Jl
: Rp.
:
Klasifikasi : ...........
8. Data pelengkapan yang disertakan
1. Harga Perhitungan Sendiri (HPS/OE), disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen
ada/tidak ada **)
2. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP)
3. Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran (BAPP)
4. Berita Acara hasil pelelangan (BAHP)
5. Ringkasan proses pelelangan dan hasil pelelangan
6. Analisis secara tertulis atas perbedaan harga
penawaran terhadap HPS/OE
7. Surat pernyataan mengenai hasil penelitian/pelaksanaan
evaluasi lelang (bagi usulan yang memerlukan persetujuan
penetapan pemenang
8. Laporan usulan Panitia tentang calon pemenang
9. Dokumen penawaran dari calon pemenang lelang dan
cadangan pemenang, diparaf panitia dan wakil peserta
lelang
:
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
: ada/tidak ada **)
a.n. UNIT LAYANAN PENGADAAN
GUGUS TUGAS PENGADAAN
(Nama Lengkap)
NIP
Catatan :
*) Pilih salah satu
**) Coret yang tidak perlu
113
i. Berita Acara Pengumuman Pemenang Lelang
BERITA ACARA PENGUMUMAN PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN
Nomor : .....................................
Pada hari ini .............., tanggal …….., bulan .……...., tahun ………… pukul
………. WIB. yang bertanda tangan dibawah ini:
a.
b.
c.
d.
e.
, Ketua
, Sekretaris merangkap anggota
, Anggota
, Anggota
, Anggota
Selaku Gugus Tugas Pengadaan atas nama Unit Layanan Pengadaan
berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya nomor ....... tahun ........ telah melakukan
rapat pengumuman penetapan pemenang pelelangan, untuk :
Nama Kegiatan
: .........................................
Nama Paket Pekerjaan
: .........................................
Lokasi
: .........................................
Sumber Dana
: .........................................
Tahun Anggaran`
: .........................................
Kode Kegiatan
:........…..............................
berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen ........................... nomor ............
tahun