JASA UMUM LAMPIRAN I
LAMPIRAN I
A.
NO
: PERATURAN
DAERAH
PROVINSI
KALIMANTAN
TIMURNOMOR ... TAHUN 2017TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA UPTD. BALAI KESEHATAN MATA DAN OLAH RAGA MASYARAKAT
(BKMOM) DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR:
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
1
I
II
III
IV
2
TARIF UGD
1 Administrasi
2 PemeriksaanDokterJaga
3 KonsulDokterSpesialis
4 TindakanPerawatan
PEMERIKSAAN
1 Refraksi
2 Visus Mata
3 Autorefraksi
4 Lensometer
5 Spesialistik
6 Istihara / Kier Kesehatan Mata
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PemeriksaanSederhana
1 Retinometri
2 SpekularMikroskpop
PemeriksaanSedang
1 Streak Retinoskopi
2 Opthalmoskopi
3 Opthalmoskopi Indirect
4 Keratometri
5 Ocuscan
6 Ultra Scan
7 Tonometer Non Kontak
8 KampiMetri
9 EKG ( ElektroKardio Gram )
PemeriksaanCanggih
1 FFA (Foto Fundus Angiografi)
2 OCT (Ocular ComputeraiseTomografi)
3 Foto Fundus
PEMERIKSAAN LAB SEDERHANA
1 DarahRutin
2 Haemoglobin
3 LED
4 WaktuPerdarahan (BT)
5 WaktuPembekuan (CT)
6 WaktuProtrombin (PT)
7 aPTT
8 GolonganDarah
9 Urine Lengkap
TARIF
(RUPIAH)
JASA PELAYANAN
3
JUMLAH
5,600
5,600
11,200
5,600
4,400
4,400
8,800
4,400
10,000
10,000
20,000
10,000
22,400
11,200
5,600
5,600
28,000
28,000
17,600
8,800
4,400
4,400
22,000
22,000
40,000
20,000
10,000
10,000
50,000
50,000
14,000
44,800
11,000
35,200
25,000
80,000
22,400
22,400
22,400
50,400
50,400
98,000
22,400
50,400
30,800
17,600
17,600
17,600
39,600
39,600
77,000
17,600
39,600
24,200
40,000
40,000
40,000
90,000
90,000
175,000
40,000
90,000
55,000
336,000
168,000
50,400
264,000
132,000
39,600
600,000
300,000
90,000
19,600
11,200
5,600
7,000
8,400
28,000
28,000
7,000
7,000
15,400
8,800
4,400
5,500
6,600
22,000
22,000
5,500
5,500
35,000
20,000
10,000
12,500
15,000
50,000
50,000
12,500
12,500
-2-
V
VI
10 Widal
11 HBsAg (Rapid Test)
12 Anti HBs (Rapid Test)
13 Gram
14 Jamur
15 Glukosa
16 BSN/BSPP
17 HBA1c
18 Triglycerid
19 Cholesterol
20 HDL Cholesterol
21 Ureum
22 Creatinin
23 AsamUrat
24 Bilirubin Total
25 Bilirubin Direk
26 Bilirubin Indirek
27 SGOT
28 SGPT
29 GGT
30 Alkaline Phosphatase
31 Total Protein
32 Albumin
33 Globulin
34 CK
OPERASI KECIL (SATU MATA)
1 Hordeolum
2 Benda Asing
- Conjungtiva
- Cornea
3 Lithiasis
4 IntubasiDuctusNaso
5 Irigasi Bola Mata
6 Epilasi
7 Suntikan Sub Konjungtiva
8 AngkatJahitan
9 Granuloma
10 Kalazion
11 IncisiMilia
OPERASI SEDANG (SATU MATA)
1 PterygiumdenganBascklera
2 Pterygiumdengan Graft
3 RobekanPalpebra< 2 cm
4 RobekanKonjungtiva (jahitankonjungtiva
5 Tarsorapi
6 Xanthalesma
7 Keraktektomi
8 Graft Amnion
9 Kanthotomi
10 Flap Konjungtiva
11 JahitanKelopak
Mata
>
2
cm
mengenaimargo
12 Injeksi Intra Vitreal ( Avastine )
13 Kriodiatremi
14 Reposisi Iris Prolap
19,600
15,400
19,600
9,800
9,800
11,200
16,800
84,000
14,000
14,000
15,400
14,000
14,000
19,600
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
11,200
11,200
11,200
25,200
15,400
12,100
15,400
7,700
7,700
8,800
13,200
66,000
11,000
11,000
12,100
11,000
11,000
15,400
11,000
11,000
11,000
11,000
11,000
11,000
11,000
8,800
8,800
8,800
19,800
35,000
27,500
35,000
17,500
17,500
20,000
30,000
150,000
25,000
25,000
27,500
25,000
25,000
35,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
20,000
20,000
20,000
45,000
70,000
55,000
125,000
50,400
50,400
70,000
42,000
42,000
28,000
44,800
42,000
56,000
56,000
42,000
39,600
39,600
55,000
33,000
33,000
22,000
35,200
33,000
44,000
44,000
33,000
90,000
90,000
125,000
75,000
75,000
50,000
80,000
75,000
100,000
100,000
75,000
308,000
840,000
168,000
210,000
364,000
308,000
70,000
560,000
476,000
476,000
242,000
660,000
132,000
165,000
286,000
242,000
55,000
440,000
374,000
374,000
550,000
1,500,000
300,000
375,000
650,000
550,000
125,000
1,000,000
850,000
850,000
336,000
264,000
600,000
840,000
476,000
392,000
660,000
374,000
308,000
1,500,000
850,000
700,000
-3-
VII
VIII
15 Vitrektomi anterior
16 VitrektomiProsterior
17 LatihanFusidenganSynoptophore
18 Kerokandan Debridement kornea
19 CAM Vision Stimulator
20 Probing (untukTerapeutic)
21 Fitting LensaKontak
22 Training Low Vision
23 Revisi Bleb
24 Training Low Vision
OPERASI BESAR
1 Eviserasi/ Enukleasi
2 Yag Laser
3 ECCE / ICCE
4 ECCE + IOL
5 Trabekulektomi
6 ECCE/ICCE + Trabekulektomi
7 RobekanKorneosklera
8 Parasintesa
9 Phaco + IOL
10 IOL Sekunder PC. Fiksasiselera
11 SICS (Small Incisi – Cataray Surgery + IOL)
12 SICS + IOL + Trabekulektomi
13 Iridektomi
14 Iridotomi
15 Laser Glaucoma
16 Laser Retina Sederhana
17 Laser Retina PRP (Pan Retina Photo
Coagulasi )
18 Undermine Simblepharon
19 Repair Ptosis
20 DCR
(DakrioSystotomiCystoRhinostomi)
&AnestesiUmum
21 JahitanKornea (tanpaperporasi)
22 JahitanKornea (denganPerporasi)
23 Jahitan Sclera (< 0,5 cm)
24 Jahitan Sclera (> 0,5 cm)
25 Extirvasi Tumor Orbitamelalui Anterior
26 Extirvasi Tumor JinakPalpebra yang luas
OPERASI KHUSUS
1 PPV + SB + EL + SF 6
2 PPV + SB + EL + SO/HF
3 PPV + FAKO + IOL
4 PPV + SB + FAKO + IOL
5 PPV + Extlensa/ IOL + HF + Fikasi Sclera
IOL
6 PPV + Lensektomi
7 PPV + Ext Korpal I.O + Fikasi
8 SB + FAKO + IOL
9 Kerotoplasti + ECCE + IOL
10 Trabekulektomi + ECCE/Phaco + IOL
11 RekonstruksiFrakturaorbita + Implant
12 Strabismus 3 ototataulebih
13 BlepharoPlasti (satukelopakmata)
14 Orbitotomi lateral
476,000
980,000
50,400
50,400
50,400
50,400
47,600
44,800
532,000
504,000
374,000
770,000
39,600
39,600
39,600
39,600
37,400
35,200
418,000
396,000
850,000
1,750,000
90,000
90,000
90,000
90,000
85,000
80,000
950,000
900,000
1,960,000
980,000
1,008,000
1,400,000
1,540,000
1,820,000
980,000
308,000
3,640,000
1,540,000
1,540,000
1,960,000
280,000
369,600
476,000
560,000
1,540,000
770,000
792,000
1,100,000
1,210,000
1,430,000
770,000
242,000
2,860,000
1,210,000
1,210,000
1,540,000
220,000
290,400
374,000
440,000
3,500,000
1,750,000
1,800,000
2,500,000
2,750,000
3,250,000
1,750,000
550,000
6,500,000
2,750,000
2,750,000
3,500,000
500,000
660,000
850,000
1,000,000
672,000
528,000
1,200,000
1,036,000
1,036,000
814,000
814,000
1,850,000
1,850,000
1,680,000
1,320,000
3,000,000
560,000
1,680,000
560,000
1,036,000
1,036,000
896,000
440,000
1,320,000
440,000
814,000
814,000
704,000
1,000,000
3,000,000
1,000,000
1,850,000
1,850,000
1,600,000
3,696,000
4,760,000
4,060,000
4,760,000
2,904,000
3,740,000
3,190,000
3,740,000
6,600,000
8,500,000
7,250,000
8,500,000
4,760,000
3,740,000
8,500,000
3,360,000
3,360,000
4,200,000
2,800,000
4,060,000
2,380,000
2,800,000
560,000
2,380,000
2,640,000
2,640,000
3,300,000
2,200,000
3,190,000
1,870,000
2,200,000
440,000
1,870,000
6,000,000
6,000,000
7,500,000
5,000,000
7,250,000
4,250,000
5,000,000
1,000,000
4,250,000
-4-
15
IX
Ekstirpasi Tumor + Eksisiluas +
Rekonstruksi
Trabekulektomi + MME / SFU
Trabekulektomi + Vitrektomi Anterior
16 Trabekuloktomi + Trabekulektomi
- Ahmed Implant
- Baerveld Implant
- Ahmed Implant + Phaco
- Baerveld Implant + Phaco
17 Operasi Lasix Micro Keratomi:
- Satumata
- Duamata
Operasi Lasix Femto Second :
- Satumata
- Duamata
RAWAT INAP / HARI
1 Kelas VVIP
2 Kelas VIP
3 Kelas I
4 Kelas II
5 Kelas III
OLAHRAGA
1 DaftarPasienBaru
2 PemeriksaanPrepartisipasi
3 Pemeriksaan EKG istirahat
2,772,000
2,178,000
4,950,000
1,260,000
1,680,000
2,380,000
990,000
1,320,000
1,870,000
2,250,000
3,000,000
4,250,000
-
-
6,160,000
4,620,000
8,400,000
4,840,000
3,630,000
6,600,000
4,200,000
6,720,000
3,300,000
5,280,000
-
2,240,000
4,480,000
1,760,000
3,520,000
280,000
220,000
140,000
110,000
-
-
11,000,000
8,250,000
15,000,000
7,500,000
12,000,000
4,000,000
8,000,000
500,000
250,000
-
TARIF (Rp)
2,800
28,000
28,000
2,200
22,000
22,000
5,000
50,000
50,000
KonsultasiDokter :
1. DokterSpesialis
2. DokterUmum
42,000
28,000
33,000
22,000
75,000
50,000
1
2
PenangananCedera :
RICE ( strain dan sprain )
Muscle cramps (ProsedurPenanganan)
19,600
14,000
15,400
11,000
35,000
25,000
1
2
3
4
Massager :
SeluruhTubuh
DuaLengan
DuaTungkai
KepaladanLeher
1
2
3
Total
Pemasangan taping/bandage
P3k (Luka/tindakanringan)
Penanganankegawatdaruratan
28,000
28,000
56,000
72600
22000
22000
44000
165,000
50,000
50,000
100,000
1
2
PelayananRujukan :
PelayananRujukanKegawatdaruratan
PelayananRujukanKesehatanOlahraga
28,000
14,000
22000
11000
50,000
25,000
1
2
3
4
5
KOMPOSISI TUBUH :
Body Mass Index
Skinfold Kalliper
Body Fat Analyzer
Anthropometri
Total Body Fat
5,600
14,000
5,600
14,000
14,000
4400
11000
4400
11000
11000
10,000
25,000
10,000
25,000
25,000
1
2
Bonedensitometer
Test Bangku (Step test )
14,000
8,400
11000
6,600
25,000
15,000
92,400
-5-
D.
NO
1
1
2
3
4
3
4
5
6
Test Sepeda
Treadmill exercise Test
Test Rockport ( Lapangan )
Spirometri
25,200
30,800
8,400
14,000
19,800
24,200
6,600
11,000
45,000
55,000
15,000
25,000
1
2
3
4
5
6
7
OtotdanSendi :
Kekuatanotot
KelentukanSendi
Dayatahanotot
Dayaledakotot
BakarLemak (sauna )
AhliGizi
Fisioterapi
14,000
14,000
14,000
14,000
22,400
14,000
14,000
11,000
11,000
11,000
11,000
17600
11000
11000
25,000
25,000
25,000
25,000
40,000
25,000
25,000
1
2
3
Fitness :
Member bulanan
Member mingguan
Member harian
84,000
42,000
11,200
66000
33000
8800
150,000
75,000
20,000
1
2
3
AerobikdanAnaerobik
KelasSenamAerobik
KelasZumba
Kelas Yoga
84,000
84,000
84,000
66000
66000
66000
150,000
150,000
150,000
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
UNTUK PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN PADA UPTD LABORATORIUM
KESEHATAN HEWAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT VETERINER
DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN PROVINSI KALIMANTAN
TIMUR:
JENIS PEMERIKSAAN
2
Unggas
a. PemeriksaanPatologi
b. PemeriksaanParasitologi
c. PemeriksaanPullorum
d. PemeriksaanHoemoglobinAglutinasi Test (HA)
Hoemoglobin Inhibitor (HI)
HewanBesar/Kecil
a. Pemeriksaan Rose Bengal Test (RBT)
b. PemeriksaanParasitologi
1. UlasDarah
2. KerokanKulit
3. Faeces
c. Pemeriksaanbangkai (PatologiAnatomi)
PemakaianKandangObservasi Rabies
a. Observasihewanrentan Rabies/hari
b. Pemeriksaanhewanrentan rabies
1. Uji Seller
2. Uji FAT (Florescent Antibody Technique)
3. Histopalogi
c. Pemusnahan (Kremasi) Kadaver
PemeriksaanDarah
a. PemeriksaanCalsium
b. PemeriksaanPhosfor
TARIF (RP)
3
SATUAN
4
10.000
4.000
4.000
4.000
Sample
Sample
Sample
Sample
7.500
Sample
5.000
5.000
5.000
20.000
Sample
Sample
Sample
Sample
25.000
Per ekor
15.000
30.000
20.000
200.000
Sample
Sample
Sample
Per ekor
25.000
25.000
Sample
Sample
-6-
5
6
7
8
9
10
E.
c. PemeriksaanDarahLengkap
(RBC, WBC,Hb, Trombo)
Pemeriksaan PCR ( Pallimerashe Chain Reaction)
a. AI (Avian Influensa)
b. Jembrana
c. Organ
Ellisa
a. Jembrana
b. Rabies
c. BVD
d. IBR
PemeriksaanFisikdan Kimia padabahanmakanan
asalHewan
a. UjiPembusukan
b. Uji Formalin
c. Borax
d. Rhodamin B
e. Methanyl Yellow
Biosay/IndetifikasiSpesiesDaging/ProdukPangan
asalHewan
a. Sapi
b. Babi (PCR)
c. Babi (Kualitatif)
d. Tikus (PCR)
e. Kambing
f. Ayam
g. Anjing
h. Kucing
PemeriksaanMikrobiologis
a. PemeriksaanColliform
b. PemeriksaanEscercia coli
c. Pemeriksaan Salmonella
d. Pemeriksaan Staphylococcus
e. Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)
Residu
a. Kanamycin
b. Oxytetracyclin
c. Penicilin
d. Tylosin
1
Sample
350.000
350.000
400.000
Sample
Sample
Sample
65.000
65.000
65.000
65.000
Sample
Sample
Sample
Sample
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
Sample
Sample
Sample
Sample
sample
250.000
350.000
250.000
350.000
350.000
350.000
350.000
350.000
Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
90.000
90.000
90.000
90.000
Sample
Sample
Sample
Sample
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
UNTUK PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN KESEHATAN TERNAK /HEWAN
PADA DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWANPROVINSI
KALIMANTAN TIMUR:
I
No
50.000
PEMERIKSAAN HEWAN KESAYANGAN
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
(Rp.)
JASA
PELAYANAN
(Rp.)
TARIF
(Rp.)
SATUAN
50.000
per ekor
Pemeriksaan Rawat Jalan
Tindakan Medis Ringan Hewan Kesayangan
a. Pemeriksaan, Tindakan Medis dan Terapi
15.000
35.000
-7-
b.
c.
d.
2
3
Pemeriksaan Rawat Inap (Anjing dan Kucing)
a. Tindakan Operasi Bedah Mayor (OH, Caesar,
Bedah Sedang/Luka Dalam) dan Terapi
b. Kunjungan/Visite Dokter Hewan
c. Perawatan Pasien Harian Pasca Operasi (diluar
makanan)
Pelayanan Vaksinasi Hewan Kesayangan
a Vaksinasi Rabies (diluar Varmas)
b
4
5
6
7
Tindakan Medik Operatif Bedah Minor (Kastrasi,
Bedah kecil/luka kecil) dan Terapi
Tindakan Operasi Bedah Mayor (OH, Caesar,
Bedah Sedang/Luka Dalam) dan Terapi
Pemeriksaan Ulangan pasca Operasi/Konsultasi
Vaksinasi Lengkap
Pelayanan Penitipan Hewan Kesayangan (Anjing dan
Kucing) di luar makanan
a Hewan Kecil
b Hewan Besar
Pelayanan Grooming
a. Grooming biasa (mandi, potong kuku, bersihkan
telinga, kering bulu)
- Anjing kecil
- Anjing Besar
- Kucing
b. Grooming + mandi obat anti kutu
- Anjing kecil
- Anjing Besar
- Kucing
c. Grooming + mandi obat anti jamur
- Anjing kecil
- Anjing Besar
- Kucing
Pelayanan Antar Jemput Pasien dalam Kota
Samarinda
a. Zona I (Kec. Samarinda Ulu, Samarinda Ilir,
Samarinda Kota, Kecamatan Sungai Pinang)
b. Zona II (Kec. Sungai Kunjang, Kec. Samarinda
Seberang, Kec. Samarinda Utara)
Pelayanan di tempat pasien atau kunjungan (house
call)
a. Pemeriksaan Kesehatan Hewan, Tindakan
Medis dan terapi pada hewan kesayangan
100.000
100.000 200.000
per ekor
500.000
300.000 800.000
per ekor
5.000
500.000
30.000
35.000
300.000 800.000
5.000
10.000
30.000
10.000
35.000
20.000
15.000
35.000
50.000
20.000
25.000
35.000
45.000
150.000
15.000
20.000
per ekor/
tindakan
ekor
1 X visite
per hari
per
dosis/ekor
100.000 250.000
per
dosis/ekor
per hari
per hari
per ekor
25.000
25.000
25.000
50.000
55.000
45.000
75.000
80.000
70.000
per ekor
per ekor
per ekor
35.000
35.000
35.000
50.000
55.000
45.000
85.000
90.000
80.000
per ekor
per ekor
per ekor
30.000
30.000
30.000
50.000
55.000
45.000
80.000
85.000
75.000
per ekor
per ekor
per ekor
10.000
10.000
20.000
1 x pergi
10.000
15.000
25.000
1x pergi
15.000
65.000
80.000
per ekor/
kunjungan
-8-
2
NO
1
PEMERIKSAAN KESEHATAN
HEWAN/TINDAKAN MEDIS
JENIS PELAYANAN
a.
Sapi, Kerbau, Kuda Bibit/Potong
b.
Kambing, Domba, Babi Bibit/Potong
c.
Ternak Unggas (Ayam Buras, Itik, Angsa,
Kalkun,
dll)
JASA
SARANA
(Rp.)
JASA
PELAYANAN
(Rp.)
10.000
20.000
5.000
10.000
5.000
5.000
TARIF
(Rp.)
SATUAN
per ekor/
30.000 kunjungan
per ekor/
15.000 kunjungan
per ekor/
10.000 kunjungan
Samarinda, …………………..
GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR,
DR. H. AWANG FAROEK ISHAK
A.
NO
: PERATURAN
DAERAH
PROVINSI
KALIMANTAN
TIMURNOMOR ... TAHUN 2017TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA UPTD. BALAI KESEHATAN MATA DAN OLAH RAGA MASYARAKAT
(BKMOM) DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR:
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
1
I
II
III
IV
2
TARIF UGD
1 Administrasi
2 PemeriksaanDokterJaga
3 KonsulDokterSpesialis
4 TindakanPerawatan
PEMERIKSAAN
1 Refraksi
2 Visus Mata
3 Autorefraksi
4 Lensometer
5 Spesialistik
6 Istihara / Kier Kesehatan Mata
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PemeriksaanSederhana
1 Retinometri
2 SpekularMikroskpop
PemeriksaanSedang
1 Streak Retinoskopi
2 Opthalmoskopi
3 Opthalmoskopi Indirect
4 Keratometri
5 Ocuscan
6 Ultra Scan
7 Tonometer Non Kontak
8 KampiMetri
9 EKG ( ElektroKardio Gram )
PemeriksaanCanggih
1 FFA (Foto Fundus Angiografi)
2 OCT (Ocular ComputeraiseTomografi)
3 Foto Fundus
PEMERIKSAAN LAB SEDERHANA
1 DarahRutin
2 Haemoglobin
3 LED
4 WaktuPerdarahan (BT)
5 WaktuPembekuan (CT)
6 WaktuProtrombin (PT)
7 aPTT
8 GolonganDarah
9 Urine Lengkap
TARIF
(RUPIAH)
JASA PELAYANAN
3
JUMLAH
5,600
5,600
11,200
5,600
4,400
4,400
8,800
4,400
10,000
10,000
20,000
10,000
22,400
11,200
5,600
5,600
28,000
28,000
17,600
8,800
4,400
4,400
22,000
22,000
40,000
20,000
10,000
10,000
50,000
50,000
14,000
44,800
11,000
35,200
25,000
80,000
22,400
22,400
22,400
50,400
50,400
98,000
22,400
50,400
30,800
17,600
17,600
17,600
39,600
39,600
77,000
17,600
39,600
24,200
40,000
40,000
40,000
90,000
90,000
175,000
40,000
90,000
55,000
336,000
168,000
50,400
264,000
132,000
39,600
600,000
300,000
90,000
19,600
11,200
5,600
7,000
8,400
28,000
28,000
7,000
7,000
15,400
8,800
4,400
5,500
6,600
22,000
22,000
5,500
5,500
35,000
20,000
10,000
12,500
15,000
50,000
50,000
12,500
12,500
-2-
V
VI
10 Widal
11 HBsAg (Rapid Test)
12 Anti HBs (Rapid Test)
13 Gram
14 Jamur
15 Glukosa
16 BSN/BSPP
17 HBA1c
18 Triglycerid
19 Cholesterol
20 HDL Cholesterol
21 Ureum
22 Creatinin
23 AsamUrat
24 Bilirubin Total
25 Bilirubin Direk
26 Bilirubin Indirek
27 SGOT
28 SGPT
29 GGT
30 Alkaline Phosphatase
31 Total Protein
32 Albumin
33 Globulin
34 CK
OPERASI KECIL (SATU MATA)
1 Hordeolum
2 Benda Asing
- Conjungtiva
- Cornea
3 Lithiasis
4 IntubasiDuctusNaso
5 Irigasi Bola Mata
6 Epilasi
7 Suntikan Sub Konjungtiva
8 AngkatJahitan
9 Granuloma
10 Kalazion
11 IncisiMilia
OPERASI SEDANG (SATU MATA)
1 PterygiumdenganBascklera
2 Pterygiumdengan Graft
3 RobekanPalpebra< 2 cm
4 RobekanKonjungtiva (jahitankonjungtiva
5 Tarsorapi
6 Xanthalesma
7 Keraktektomi
8 Graft Amnion
9 Kanthotomi
10 Flap Konjungtiva
11 JahitanKelopak
Mata
>
2
cm
mengenaimargo
12 Injeksi Intra Vitreal ( Avastine )
13 Kriodiatremi
14 Reposisi Iris Prolap
19,600
15,400
19,600
9,800
9,800
11,200
16,800
84,000
14,000
14,000
15,400
14,000
14,000
19,600
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
14,000
11,200
11,200
11,200
25,200
15,400
12,100
15,400
7,700
7,700
8,800
13,200
66,000
11,000
11,000
12,100
11,000
11,000
15,400
11,000
11,000
11,000
11,000
11,000
11,000
11,000
8,800
8,800
8,800
19,800
35,000
27,500
35,000
17,500
17,500
20,000
30,000
150,000
25,000
25,000
27,500
25,000
25,000
35,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
20,000
20,000
20,000
45,000
70,000
55,000
125,000
50,400
50,400
70,000
42,000
42,000
28,000
44,800
42,000
56,000
56,000
42,000
39,600
39,600
55,000
33,000
33,000
22,000
35,200
33,000
44,000
44,000
33,000
90,000
90,000
125,000
75,000
75,000
50,000
80,000
75,000
100,000
100,000
75,000
308,000
840,000
168,000
210,000
364,000
308,000
70,000
560,000
476,000
476,000
242,000
660,000
132,000
165,000
286,000
242,000
55,000
440,000
374,000
374,000
550,000
1,500,000
300,000
375,000
650,000
550,000
125,000
1,000,000
850,000
850,000
336,000
264,000
600,000
840,000
476,000
392,000
660,000
374,000
308,000
1,500,000
850,000
700,000
-3-
VII
VIII
15 Vitrektomi anterior
16 VitrektomiProsterior
17 LatihanFusidenganSynoptophore
18 Kerokandan Debridement kornea
19 CAM Vision Stimulator
20 Probing (untukTerapeutic)
21 Fitting LensaKontak
22 Training Low Vision
23 Revisi Bleb
24 Training Low Vision
OPERASI BESAR
1 Eviserasi/ Enukleasi
2 Yag Laser
3 ECCE / ICCE
4 ECCE + IOL
5 Trabekulektomi
6 ECCE/ICCE + Trabekulektomi
7 RobekanKorneosklera
8 Parasintesa
9 Phaco + IOL
10 IOL Sekunder PC. Fiksasiselera
11 SICS (Small Incisi – Cataray Surgery + IOL)
12 SICS + IOL + Trabekulektomi
13 Iridektomi
14 Iridotomi
15 Laser Glaucoma
16 Laser Retina Sederhana
17 Laser Retina PRP (Pan Retina Photo
Coagulasi )
18 Undermine Simblepharon
19 Repair Ptosis
20 DCR
(DakrioSystotomiCystoRhinostomi)
&AnestesiUmum
21 JahitanKornea (tanpaperporasi)
22 JahitanKornea (denganPerporasi)
23 Jahitan Sclera (< 0,5 cm)
24 Jahitan Sclera (> 0,5 cm)
25 Extirvasi Tumor Orbitamelalui Anterior
26 Extirvasi Tumor JinakPalpebra yang luas
OPERASI KHUSUS
1 PPV + SB + EL + SF 6
2 PPV + SB + EL + SO/HF
3 PPV + FAKO + IOL
4 PPV + SB + FAKO + IOL
5 PPV + Extlensa/ IOL + HF + Fikasi Sclera
IOL
6 PPV + Lensektomi
7 PPV + Ext Korpal I.O + Fikasi
8 SB + FAKO + IOL
9 Kerotoplasti + ECCE + IOL
10 Trabekulektomi + ECCE/Phaco + IOL
11 RekonstruksiFrakturaorbita + Implant
12 Strabismus 3 ototataulebih
13 BlepharoPlasti (satukelopakmata)
14 Orbitotomi lateral
476,000
980,000
50,400
50,400
50,400
50,400
47,600
44,800
532,000
504,000
374,000
770,000
39,600
39,600
39,600
39,600
37,400
35,200
418,000
396,000
850,000
1,750,000
90,000
90,000
90,000
90,000
85,000
80,000
950,000
900,000
1,960,000
980,000
1,008,000
1,400,000
1,540,000
1,820,000
980,000
308,000
3,640,000
1,540,000
1,540,000
1,960,000
280,000
369,600
476,000
560,000
1,540,000
770,000
792,000
1,100,000
1,210,000
1,430,000
770,000
242,000
2,860,000
1,210,000
1,210,000
1,540,000
220,000
290,400
374,000
440,000
3,500,000
1,750,000
1,800,000
2,500,000
2,750,000
3,250,000
1,750,000
550,000
6,500,000
2,750,000
2,750,000
3,500,000
500,000
660,000
850,000
1,000,000
672,000
528,000
1,200,000
1,036,000
1,036,000
814,000
814,000
1,850,000
1,850,000
1,680,000
1,320,000
3,000,000
560,000
1,680,000
560,000
1,036,000
1,036,000
896,000
440,000
1,320,000
440,000
814,000
814,000
704,000
1,000,000
3,000,000
1,000,000
1,850,000
1,850,000
1,600,000
3,696,000
4,760,000
4,060,000
4,760,000
2,904,000
3,740,000
3,190,000
3,740,000
6,600,000
8,500,000
7,250,000
8,500,000
4,760,000
3,740,000
8,500,000
3,360,000
3,360,000
4,200,000
2,800,000
4,060,000
2,380,000
2,800,000
560,000
2,380,000
2,640,000
2,640,000
3,300,000
2,200,000
3,190,000
1,870,000
2,200,000
440,000
1,870,000
6,000,000
6,000,000
7,500,000
5,000,000
7,250,000
4,250,000
5,000,000
1,000,000
4,250,000
-4-
15
IX
Ekstirpasi Tumor + Eksisiluas +
Rekonstruksi
Trabekulektomi + MME / SFU
Trabekulektomi + Vitrektomi Anterior
16 Trabekuloktomi + Trabekulektomi
- Ahmed Implant
- Baerveld Implant
- Ahmed Implant + Phaco
- Baerveld Implant + Phaco
17 Operasi Lasix Micro Keratomi:
- Satumata
- Duamata
Operasi Lasix Femto Second :
- Satumata
- Duamata
RAWAT INAP / HARI
1 Kelas VVIP
2 Kelas VIP
3 Kelas I
4 Kelas II
5 Kelas III
OLAHRAGA
1 DaftarPasienBaru
2 PemeriksaanPrepartisipasi
3 Pemeriksaan EKG istirahat
2,772,000
2,178,000
4,950,000
1,260,000
1,680,000
2,380,000
990,000
1,320,000
1,870,000
2,250,000
3,000,000
4,250,000
-
-
6,160,000
4,620,000
8,400,000
4,840,000
3,630,000
6,600,000
4,200,000
6,720,000
3,300,000
5,280,000
-
2,240,000
4,480,000
1,760,000
3,520,000
280,000
220,000
140,000
110,000
-
-
11,000,000
8,250,000
15,000,000
7,500,000
12,000,000
4,000,000
8,000,000
500,000
250,000
-
TARIF (Rp)
2,800
28,000
28,000
2,200
22,000
22,000
5,000
50,000
50,000
KonsultasiDokter :
1. DokterSpesialis
2. DokterUmum
42,000
28,000
33,000
22,000
75,000
50,000
1
2
PenangananCedera :
RICE ( strain dan sprain )
Muscle cramps (ProsedurPenanganan)
19,600
14,000
15,400
11,000
35,000
25,000
1
2
3
4
Massager :
SeluruhTubuh
DuaLengan
DuaTungkai
KepaladanLeher
1
2
3
Total
Pemasangan taping/bandage
P3k (Luka/tindakanringan)
Penanganankegawatdaruratan
28,000
28,000
56,000
72600
22000
22000
44000
165,000
50,000
50,000
100,000
1
2
PelayananRujukan :
PelayananRujukanKegawatdaruratan
PelayananRujukanKesehatanOlahraga
28,000
14,000
22000
11000
50,000
25,000
1
2
3
4
5
KOMPOSISI TUBUH :
Body Mass Index
Skinfold Kalliper
Body Fat Analyzer
Anthropometri
Total Body Fat
5,600
14,000
5,600
14,000
14,000
4400
11000
4400
11000
11000
10,000
25,000
10,000
25,000
25,000
1
2
Bonedensitometer
Test Bangku (Step test )
14,000
8,400
11000
6,600
25,000
15,000
92,400
-5-
D.
NO
1
1
2
3
4
3
4
5
6
Test Sepeda
Treadmill exercise Test
Test Rockport ( Lapangan )
Spirometri
25,200
30,800
8,400
14,000
19,800
24,200
6,600
11,000
45,000
55,000
15,000
25,000
1
2
3
4
5
6
7
OtotdanSendi :
Kekuatanotot
KelentukanSendi
Dayatahanotot
Dayaledakotot
BakarLemak (sauna )
AhliGizi
Fisioterapi
14,000
14,000
14,000
14,000
22,400
14,000
14,000
11,000
11,000
11,000
11,000
17600
11000
11000
25,000
25,000
25,000
25,000
40,000
25,000
25,000
1
2
3
Fitness :
Member bulanan
Member mingguan
Member harian
84,000
42,000
11,200
66000
33000
8800
150,000
75,000
20,000
1
2
3
AerobikdanAnaerobik
KelasSenamAerobik
KelasZumba
Kelas Yoga
84,000
84,000
84,000
66000
66000
66000
150,000
150,000
150,000
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
UNTUK PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN PADA UPTD LABORATORIUM
KESEHATAN HEWAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT VETERINER
DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN PROVINSI KALIMANTAN
TIMUR:
JENIS PEMERIKSAAN
2
Unggas
a. PemeriksaanPatologi
b. PemeriksaanParasitologi
c. PemeriksaanPullorum
d. PemeriksaanHoemoglobinAglutinasi Test (HA)
Hoemoglobin Inhibitor (HI)
HewanBesar/Kecil
a. Pemeriksaan Rose Bengal Test (RBT)
b. PemeriksaanParasitologi
1. UlasDarah
2. KerokanKulit
3. Faeces
c. Pemeriksaanbangkai (PatologiAnatomi)
PemakaianKandangObservasi Rabies
a. Observasihewanrentan Rabies/hari
b. Pemeriksaanhewanrentan rabies
1. Uji Seller
2. Uji FAT (Florescent Antibody Technique)
3. Histopalogi
c. Pemusnahan (Kremasi) Kadaver
PemeriksaanDarah
a. PemeriksaanCalsium
b. PemeriksaanPhosfor
TARIF (RP)
3
SATUAN
4
10.000
4.000
4.000
4.000
Sample
Sample
Sample
Sample
7.500
Sample
5.000
5.000
5.000
20.000
Sample
Sample
Sample
Sample
25.000
Per ekor
15.000
30.000
20.000
200.000
Sample
Sample
Sample
Per ekor
25.000
25.000
Sample
Sample
-6-
5
6
7
8
9
10
E.
c. PemeriksaanDarahLengkap
(RBC, WBC,Hb, Trombo)
Pemeriksaan PCR ( Pallimerashe Chain Reaction)
a. AI (Avian Influensa)
b. Jembrana
c. Organ
Ellisa
a. Jembrana
b. Rabies
c. BVD
d. IBR
PemeriksaanFisikdan Kimia padabahanmakanan
asalHewan
a. UjiPembusukan
b. Uji Formalin
c. Borax
d. Rhodamin B
e. Methanyl Yellow
Biosay/IndetifikasiSpesiesDaging/ProdukPangan
asalHewan
a. Sapi
b. Babi (PCR)
c. Babi (Kualitatif)
d. Tikus (PCR)
e. Kambing
f. Ayam
g. Anjing
h. Kucing
PemeriksaanMikrobiologis
a. PemeriksaanColliform
b. PemeriksaanEscercia coli
c. Pemeriksaan Salmonella
d. Pemeriksaan Staphylococcus
e. Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)
Residu
a. Kanamycin
b. Oxytetracyclin
c. Penicilin
d. Tylosin
1
Sample
350.000
350.000
400.000
Sample
Sample
Sample
65.000
65.000
65.000
65.000
Sample
Sample
Sample
Sample
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
Sample
Sample
Sample
Sample
sample
250.000
350.000
250.000
350.000
350.000
350.000
350.000
350.000
Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
Sample
Sample
Sample
Sample
Sample
90.000
90.000
90.000
90.000
Sample
Sample
Sample
Sample
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
UNTUK PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN KESEHATAN TERNAK /HEWAN
PADA DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWANPROVINSI
KALIMANTAN TIMUR:
I
No
50.000
PEMERIKSAAN HEWAN KESAYANGAN
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
(Rp.)
JASA
PELAYANAN
(Rp.)
TARIF
(Rp.)
SATUAN
50.000
per ekor
Pemeriksaan Rawat Jalan
Tindakan Medis Ringan Hewan Kesayangan
a. Pemeriksaan, Tindakan Medis dan Terapi
15.000
35.000
-7-
b.
c.
d.
2
3
Pemeriksaan Rawat Inap (Anjing dan Kucing)
a. Tindakan Operasi Bedah Mayor (OH, Caesar,
Bedah Sedang/Luka Dalam) dan Terapi
b. Kunjungan/Visite Dokter Hewan
c. Perawatan Pasien Harian Pasca Operasi (diluar
makanan)
Pelayanan Vaksinasi Hewan Kesayangan
a Vaksinasi Rabies (diluar Varmas)
b
4
5
6
7
Tindakan Medik Operatif Bedah Minor (Kastrasi,
Bedah kecil/luka kecil) dan Terapi
Tindakan Operasi Bedah Mayor (OH, Caesar,
Bedah Sedang/Luka Dalam) dan Terapi
Pemeriksaan Ulangan pasca Operasi/Konsultasi
Vaksinasi Lengkap
Pelayanan Penitipan Hewan Kesayangan (Anjing dan
Kucing) di luar makanan
a Hewan Kecil
b Hewan Besar
Pelayanan Grooming
a. Grooming biasa (mandi, potong kuku, bersihkan
telinga, kering bulu)
- Anjing kecil
- Anjing Besar
- Kucing
b. Grooming + mandi obat anti kutu
- Anjing kecil
- Anjing Besar
- Kucing
c. Grooming + mandi obat anti jamur
- Anjing kecil
- Anjing Besar
- Kucing
Pelayanan Antar Jemput Pasien dalam Kota
Samarinda
a. Zona I (Kec. Samarinda Ulu, Samarinda Ilir,
Samarinda Kota, Kecamatan Sungai Pinang)
b. Zona II (Kec. Sungai Kunjang, Kec. Samarinda
Seberang, Kec. Samarinda Utara)
Pelayanan di tempat pasien atau kunjungan (house
call)
a. Pemeriksaan Kesehatan Hewan, Tindakan
Medis dan terapi pada hewan kesayangan
100.000
100.000 200.000
per ekor
500.000
300.000 800.000
per ekor
5.000
500.000
30.000
35.000
300.000 800.000
5.000
10.000
30.000
10.000
35.000
20.000
15.000
35.000
50.000
20.000
25.000
35.000
45.000
150.000
15.000
20.000
per ekor/
tindakan
ekor
1 X visite
per hari
per
dosis/ekor
100.000 250.000
per
dosis/ekor
per hari
per hari
per ekor
25.000
25.000
25.000
50.000
55.000
45.000
75.000
80.000
70.000
per ekor
per ekor
per ekor
35.000
35.000
35.000
50.000
55.000
45.000
85.000
90.000
80.000
per ekor
per ekor
per ekor
30.000
30.000
30.000
50.000
55.000
45.000
80.000
85.000
75.000
per ekor
per ekor
per ekor
10.000
10.000
20.000
1 x pergi
10.000
15.000
25.000
1x pergi
15.000
65.000
80.000
per ekor/
kunjungan
-8-
2
NO
1
PEMERIKSAAN KESEHATAN
HEWAN/TINDAKAN MEDIS
JENIS PELAYANAN
a.
Sapi, Kerbau, Kuda Bibit/Potong
b.
Kambing, Domba, Babi Bibit/Potong
c.
Ternak Unggas (Ayam Buras, Itik, Angsa,
Kalkun,
dll)
JASA
SARANA
(Rp.)
JASA
PELAYANAN
(Rp.)
10.000
20.000
5.000
10.000
5.000
5.000
TARIF
(Rp.)
SATUAN
per ekor/
30.000 kunjungan
per ekor/
15.000 kunjungan
per ekor/
10.000 kunjungan
Samarinda, …………………..
GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR,
DR. H. AWANG FAROEK ISHAK