4. contoh_SURAT PERNYATAAN Dosen PNS T3_ 2017-fix

Yayasan Pembina Pendidikan Indonesia Widyagama Malang

UNIVERSITAS WIDYAGAMA MALANG
KAMPUS : JL. BOROBUDUR 35 MALANG 65128

Telp. (0341) 492282, 491648, Fax. (0341) 496919 Website: http://www.widyagama.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NIDN
Nomor Sertifikat Pendidik
Jabatan Fungsional
Pangkat/Golongan
PTS Tempat Bekerja
Alamat Tempat Tinggal
Nomor HP/Telp.

:
:

:
:
:
:
:
:
:

Yuni Agung Nugroho, SP. MP.
196906241994031001
0024066901
11107103018344
Lektor
Tmt. : 01-04-2011
Penata Tk I / IIId
Tmt. : 01-10-2013
Universitas Widyagama Malang
Perumahan Bumi Banjararum Asri C no 28 Malang
082.233.553.232 / 0341-457682

dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini TIDAK
SEDANG Tugas Belajar dan TIDAK SEDANG terikat BPPS/BPPDN/BPPLN/BUDIDN/BUDI-LN;
2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal semester
genap 2016/2017 sampai dengan tanggal 30 September 2017;
3. Saya sanggup aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal
semester gasal 2017/2018 sampai dengan tanggal 30 Desember 2017;
4. Saya tidak terikat dengan Institusi / Lembaga lain;
5. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila terjadi
hal-hal yang menyebabkan dihentikannya / dibatalkannya tunjangan profesi dan tunjangan
kehormatan sebagaimana yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia
mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara;
7. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.
Malang, 7 Agustus 2017

Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur **)

Yang membuat Pernyataan,

Prof. Dr. Ir. Iwan Nugroho, MS
NDP. 1992 307

Yuni Agung Nugroho, SP., MP
NIP / NIDN **)196906241994031001

Keterangan :
*) Dosen tetap yayasan isi Pangkat/Golongan Inpassing
**) Coret yang tidak perlu