PERNYATAAN 4 - Tidak berkedudukan sebagai pns-cpns-tni-polri

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PEGAWAI
NEGERI/CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MAUPUN TNI/POLRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

..........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

:

.........................................................................

Agama

:

.........................................................................

Alamat

:

..........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai
Pegawai Negeri/Calon Pegawai Negeri Sipil maupun TNI/POLRI.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banda Aceh, .………………………....
Yang membuat pernyataan

( ……………………………….. )