permohonan konversi nilai

Lamp : 1 berkas
Hal

: Permohonan Konversi Nilai

Kepada Yth.
Bpk/Ibu Ketua Jurusan D3 – S1 *)
________________________________________
di tempat.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan SK no. 210/SK-KET/STMIK AMIKOM/VIII/2014 Tentang
Konversi dan Pembebasan Mata Kuliah di STMIK AMIKOM Yogyakarta, maka
saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
NIM

: __________________________________________________
: ______________________________

Mengajukan

konversi
nilai
Pelatihan/Workshop/Training *)

dari

nilai

ujian

Untuk
dapat
diakui
menjadi
_____________________________________________________

nilai

(grade

exam)

Matakuliah

Adapun sebagai kelengkapan surat permohonan konversi nilai ini, saya
lampirkan:
1. Lembar Pernyataan Melaksanakan Ujian Mandiri
2. Copy Nilai Ujian (Grade Exam) - yang telah dilegalisir
3. Copy Sertifikat – Lulus
Demikian surat permohonan konversi nilai ini saya buat dengan sebenarbenarnya, dan berkas yang saya lampirkan adalah berkas yang saya peroleh
dengan sebenar-benarnya. Jika dikemudian hari berkas tersebut diragukan
keasliannya, maka saya bersedia dikonfirmasi atau dibatalkan konversi
nilainya.

Yogyakarta, _______________________ 2014
Hormat Saya

----------------------Ket : *) hapus yang tidak perlu