Formulir Permohonan Transkrip Nilai

Perihal : Permohonan Pembuatan Transkrip Fakultas

Yth. Wakil Dekan Bidang Pendidikan, Penelitian dan Kemahasiswaan
Fakultas MIPA Universitas Indonesia
Kampus UI Depok

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: ....................................................................................................

2. NPM

: ...................................................................................................

3. Tingkat/Semester

: ...................................................................................................

4. Program Studi

: ...................................................................................................

5. Telepon/HP

: ...................................................................................................

Mengajukan

permohonan

untuk

dibuatkan

transkrip

nilai,

untuk

keperluan

………………………………………………………………..……..……………………….………………
………………………………….…………..........................................................................................
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan yang Bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Depok, …………………20 …
Menyetujui :
Pembimbing Akademik

Hormat saya,

( …………………………………)
NIP.

( …………………………………… )
NPM.

Mengetahui :

Manajer Pendidikan FMIPA UI

Ketua Departemen/Kaprodi

Dr. Dian Lestari, DEA
NIP. 196212271987032001

( …………………………………... )
NIP.