Pusat Informasi Kemahasiswaan UI

FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN
UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA BEASISWA :
1.

Nama Lengkap

:

2.

Tempat Tgl Lahir

:

3.

Jenis Kelamin

:

4.

NPM

:

5.

Prog Studi/Fakultas

:

6.

Alamat Rumah

:

7.

No Tlp / HP

:

8.

Alamat Email

:

9.

No. Rekening (sesuai nama )

:

10. IPK/IPM

:

11. SKS yg sudah diperoleh

:

12. Target Lulus

:

13. Pekerjaan Bapak

:

Penghasilan/bulan
14. Pekerjaan Ibu
Penghasilan/bulan
15. Jml saudara menikah
Jml saudara belum menikah
16. Beasiswa yg pernah diperoleh

Bank:

. Cabang :

:
:
:
:
:
:

. Tahun

.

Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini.
Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada
di Universitas Indonesia.
Depok,
.. ..........
Mengetahui:

Pemohon,
Manajer Kemahasiswaan/PA

(____________________________________)

(____________________________________)

Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang
Diketahui dari lingkungan setempat.