Index of /ProdukHukum/kehutanan L2 PG 9 Peg 1 2009

 

B I OD A T A
P E S E R T A
T E S
T E R T U L I S
C P N S
D E P A R T E M E N
K E H U T A N A N
F O R M A S I
T A H U N
2 0 0 9
 
Ketentuan pengisian : 
1. Biodata ini diisi menggunakan mesin ketik manual/elektrik atau komputer. 
2. Biodata  ini  diisi  sesuai  dengan  kondisi  Saudara,  apabila  diketahui  ada  pemalsuan  data  maka  dapat  dikenakan  sanksi  berupa  pembatalan 
kelulusan. 
3. Nomor Ujian diisi oleh peserta sesuai nomor ujian pada lampiran pengumuman. 
4. Dalam setiap item pengisian harus diisi lengkap dan tidak boleh kosong, apabila tidak ada data diisi dengan tanda strip (‐). 
 

N OM OR U JI AN
 
 
 
( diisi oleh pesert a)
 
DATA PRIBADI 
Nama Lengkap (sesuai ijazah) 
Tempat, Tanggal Lahir 
Agama * 
Status Perkawinan * 
Status Suami/Istri * 
Alamat Rumah  
(yang paling mudah dihubungi)  
 
 
 
No.Telp (dengan kode wilayah) /HP 
Alamat e‐mail 

 

 
Pas Foto 
Berwarna 
3 x 4 

: …………………………………………..………………………………………....... 
: ……………...……………………………………………………………………….…  
:  1). Islam        2). Kristen  3). Katholik  4). Hindu  5). Budha 
2). Belum Menikah 
: 1). Menikah 
 
 
 
 3). Janda   4). Duda 
            Jenis Kelamin * : L / P 
5). Lainnya 
:  1). PNS   2). TNI   3). POLRI 
  4). Wiraswasta 

                            
         : ….………………………..………….. 
: Jalan : ................................................................................................................... 
  Desa/Kelurahan : ..…………………………………………………………...... RT/RW : …..…/……. 
  Kecamatan : ………………………………………………..……………………………………..……….……. 
  Kabupaten : ..……………………………………………………………..……………………………………..  
  Provinsi : ..……………………………………………………........ Kode Pos : .................……….. 
: ……………………………..…………………………..……… HP : ……………………………....………....... 
: …………………………………………………………………………………………………………………………… 

. 
DATA PENDIDIKAN 
Tingkat Pendidikan * 
Nama Perguruan Tinggi/Sekolah 
Fakultas  
Jurusan  
Program Studi  
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 
Ijazah/STTB  

4). Dokter Umum 
3). S1 
: 1). SKMA/SMK 
 
        
 
 
 
   Tahun Lulus : ………….… 
2). DIII  
: ………………………………………………………………………………………………………………………..... 
: ………………………………………………………………………………………………………………………..... 
: ………………………………………………………………………………………………………………………..... 
: ………………………………………………………………………………………………………………………..... 
: …… , …… …… 
: No. …………………………………………………...………. Tanggal : ……………………………………. 

 
LAIN‐LAIN 

 

Sertifikat TOEFL * 

:  1). Ada 

2). Tidak 

Skor   : ………  

Tahun : ……… 

Sertifikat Akta IV * 

:  1). Ada 

2). Tidak 

Bidang  : ………  

Tahun : ……… 

 

 
 
 
 
 
Keterangan : 
*Llingkari salah satu 
 

 

 

 
 

 

 

……………. , ………………2009 
                           Peserta 
 
 
 
( ……………………………….)