Index of /ProdukHukum/kehutanan L2 PG 9 Peg 1 2009

B I O D ATA
P E S E R T A
T E S
T E R T U L I S
C P N S
D E P A R T E M E N
K E H U T A N A N
F O R M A S I
T A H U N
2 0 0 9
Ketentuan pengisian :
1.Biodata ini diisi menggunakan mesin ketik manual/elektrik atau komputer.
2.Biodata ini diisi sesuai dengan kondisi Saudara, apabila diketahui ada pemalsuan data maka dapat dikenakan sanksi
berupa pembatalan kelulusan.
3.Nomor Ujian diisi oleh peserta sesuai nomor ujian pada lampiran pengumuman.
4.Dalam setiap item pengisian harus diisi lengkap dan tidak boleh kosong, apabila tidak ada data diisi dengan tanda
strip (-).

NOMOR UJIAN
(diisi

oleh

DATA PRIBADI

peserta)

Pas Foto
Berwarna
3x4

Nama Lengkap (sesuai ijazah)
: …………………………………………..
……………………………………….......
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………...
1). Islam 2). Kristen3). Katholik 4). Hindu 5). Budha
……………………………………………………………………….…
Agama *
:
3). Janda 4). Duda

Status Perkawinan *
:1). Menikah2). Belum
Jenis Kelamin * : L
Menikah
Lainnya
1).
PNS
3).
POLRI
4).
Wiraswasta5).
2).
TNI
/P
Status Suami/Istri *
:
: ….
………………………..…………..
Alamat Rumah
: Jalan :

...................................................................................................................
(yang paling mudah dihubungi)
Desa/Kelurahan : ..
…………………………………………………………...... RT/RW : …..…/…….
Kecamatan : ………………………………………………..
……………………………………..……….…….
Kabupaten : ..……………………………………………………………..
……………………………………..
Provinsi : ..……………………………………………………........ Kode
Pos : .................………..
No.Telp (dengan kode wilayah) /HP : ……………………………..…………………………..……… HP :
……………………………....……….......
Alamat e-mail
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
.
DATA PENDIDIKAN
Tingkat Pendidikan *
: 1).
Tahun Lulus :

3). S1 4). Dokter
2).
SKMA/SMK
Umum
DIII
………….…
Nama Perguruan Tinggi/Sekolah
:
……………………………………………………………………………………………………………………….....
Fakultas
:
……………………………………………………………………………………………………………………….....
Jurusan
:
……………………………………………………………………………………………………………………….....
Program Studi
:
…………………………………………………………………………………………………………………
…….....

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : …… , …… ……
Ijazah/STTB
: No. …………………………………………………...………. Tanggal :
…………………………………….
LAIN-LAIN
Sertifikat TOEFL *

: 1).

Sertifikat Akta IV *
: ………

Ada
: 1).
Ada 2). Tidak

2). Tidak

Skor

: ………

Bidang

Tahun : ………
: ………

Tahun

……………. , ………………2009
Peserta
Keterangan :
*Llingkari salah
satu

( ……………………………….)