Index of /ProdukHukum/kehutanan L2 PG 6 peg 1 08

Sesuai Keputusan

:

Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor
:
11 tahun 2002
Tanggal :
17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY I JASAH / STTB
No.

Jenjang Pendidikan

Yang Mengeluarkan dan
Menandatangani I jasah Asli

1

2

3

Yang Mengesahkan / Melegalisir

Foto Copy
4
Kepala Sekolah yang bersangkutan
/ Kabag / Kabid / Kasubdin atau
yang setingkat dan berkompeten
pada Dinas Pendidikan dan Kantor
Depag Kab. / Kota ( Pejabat
eselon I I I yang berkompeten)

1

SD
SLTP

SMU
SMK
dan yang sederajat

2

UNI VERSI TAS /
I NSTI TUT

Rektor dan
Dekan

Rektor / Dekan / Pembantu
Rektor Bidang Akademik /
Pembatu Dekan Bidang Akademik

3

SEKOLAH TI NGGI

Ketua dan
Pembantu Ketua Bidang
Akademik

Ketua /
Pembantu Ketua Bidang
Akademik

4

AKADEMI dan
POLI TEKNI K

Direktur dan Pembantu
Direktur Bidang Akademik

Direktur /
Pembantu Direktur Bidang
Akademik

5

PERGURUAN TI NGGI
SWASTA AGAMA I SLAM

Pimpinan Kopertais

Pejabat yang berw enang dan
berkompeten pada Kopertais

6

PERGURUAN TI NGGI
SWASTA AGAMA HI NDU /
BUDHA / KRI STEN /
KATHOLI K

Ketua / Direktur Urusan dan
Direktur Bimas Urusan
Agama yang bersangkutan

SEKOLAH / AKADEMI /
PERGURUAN TI NGGI
KEDI NASAN

Pimpinan Sekolah / Akademi
/ Perguruan Tinggi
Kedinasan yang bersangkutan

7

•

•
•

Kepala Sekolah yang
bersangkutan

Kabid Bimas Agama yang

bersangkutan pada Kanw il Agama /
Kakandep Agama Kab. / Kota dan
Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas
yang bersangkutan

Kepala Sekolah / Ketua / Direktur
Akademi atau Perguruan Tinggi
yang bersangkutan, Kapusdiklat /
Kabid yang berkompeten

Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan
sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih
dahulu oleh tim penilai ijasah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri
Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan;
Bagi ijasah perguruan tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan
Mendiknas Nomor 184/ V/ 2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditanda-sahkan
oleh Kopertais;
I jasah perguruan tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijasah dari perguruan
tinggi swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional;

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT I JASAH / STTB
YANG HI LANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN
No.

Jenjang Pendidikan

1

2

Yang Membuat dan

Yang Mengesahkan / Melegalisir

Menandatangani
3

Foto Copy
4

1

SD
SLTP
SMU
SMK
dan yang sederajat

2

UNI VERSI TAS /
I NSTI TUT

3

SEKOLAH TI NGGI

4

AKADEMI dan
POLI TEKNI K

5

PERGURUAN TI NGGI
SWASTA AGAMA I SLAM

6

PERGURUAN TI NGGI
SWASTA AGAMA HI NDU /
BUDHA / KRI STEN /
KATHOLI K

Rektor / Dekan / Ketua /
Direktur Bimas / Urusan
Agama yang bersangkutan

SEKOLAH / AKADEMI /

PERGURUAN TI NGGI
KEDI NASAN

Pimpinan Sekolah /
Akademi / Perguruan Tinggi
Kedinasan yang bersangkutan

7

Kepala Sekolah yang
bersangkutan

Kabag / Kabid / Kasubdin atau
yang setingkat dan berkompeten
pada Dinas Pendidikan dan Kantor
Depag Kab. / Kota

Pimpinan Universitas /
I nstitut yang bersangkutan

Dekan / Pembatu Dekan Bidang
Akademik

Pimpinan Sekolah Tinggi
yang bersangkutan

Ketua / Pembantu Ketua Bidang
Akademik

Pimpinan Akademi dan
Politeknik yang bersangkutan

Direktur / Pembantu Direktur
Bidang Akademik

Rektor / Ketua /
Direktur / Dekan

Pejabat yang berw enang dan
berkompeten pada Kopertais

Kabid Bimas Agama yang
bersangkutan pada Kanwil Agama /
Kakandep Agama Kab. / Kota dan

Direktur / Sekretaris Ditjen
Bimas yang bersangkutan

Kepala Sekolah / Ketua /
Direktur Akademi atau Perguruan
Tinggi yang bersangkutan /
Kapusdiklat / Kabid yang
berkompeten

ANAK LAMPI RAN I -1 PERATURAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAI AN NEGARA
NOMOR : 22 TAHUN 2005
TANGGAL : 16 NOPEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NI P

:

Jabatan * )

:

Unit Organisasi

:

I nstansi

: DEPARTEMEN KEHUTANAN

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama

:

Tempat/ tgl. lahir

:

Pendidikan/ Jurusan :
Unit Kerja

:

Alamat

:

dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honor secara terus-menerus sampai dengan saat ini
telah menunjukkan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk
dapat
digunakan
sebagaimana
mestinya.
Apabila
dikemudian
hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang
saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
……..….……,…………………….2008
Disahkan
Kebenarannya oleh,
………………………………….* * )

Yang membuat pernyataan,
………………………………….* )

………………………………….
NI P

………………………………….
NI P

* ) tulis nama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
* * ) tulis nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya
pejabat struktural eselon I I .

LAMPI RAN : Surat Kepala Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : K.26-30/ V.101-10/ 99
Tanggal : 15-9-2006

SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NI P

:

Jabatan * )

:

Unit Kerja

:

I nstansi

:

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama

:

Tempat/ Tgl. Lahir

:

Pendidikan/ Jurusan

:

Jabatan/ Tugas Pekerjaan :
Unit Kerja

:

Alamat

:

Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer dengan
jabatan …………………………………..pada tanggal ………………….….s/ d tanggal………………….….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

……………..…..,…………………………..
Yang membuat pernyataan
……………………………………..* * )

(……………………………………..)
NI P ……………………………….

*)

Tulislah nama jabatan dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk paling rendah
Pejabat Eselon I I pimpinan unit dimana tenaga honorer yang bersangkutan bekerja.
* * ) Tulislah nama jabatan dan Nama serta NI P dari pejabat yang membuat pernyataan.