VERIFIKASI KELULUSAN SMA 2016

VERIFIKASI KELULUSAN
SMA NEGERI / SWASTA
TAHUN PELAJARAN 2015 - 2016
No. Sub Rayon
Nama Sekolah (sebagai Sub Rayon)
Alamat Sub Rayon
NO

NAMA SEKOLAH
PELAKSANA/PENGGABUNG
Sekolah Pelaksana

1
Sekolah Penggabung

:.................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
JUMLAH

JURUSAN

TERDAFTAR

MENGIKUTI

LULUS

IPA
IPS
BAHASA
JUMLAH
IPA
IPS
BAHASA
JUMLAH
IPA
IPS
BAHASA
JUMLAH
IPA

IPS
BAHASA
JUMLAH
IPA
IPS
BAHASA
JUMLAH
IPA
IPS
BAHASA
JUMLAH
IPA
IPS
BAHASA
JUMLAH
IPA
IPS
BAHASA
JUMLAH

JUMLAH SELURUHNYA
CATATAN :
1. Dibuat rangkap 5 (lima)
2. Warna Cover
 Warna Merah
: Dinas Pendidikan Propinsi
 Warna Hijau
: Dinas Pendidikan Kota Surabaya
 Warna Kuning
: Pengawas
 Warna Biru
: Sub Rayon
 Warna Coklat
: Sekolah Pelaksana

KELENGKAPAN BERKAS YANG DIVERIFIKASI

TIDAK
LULUS

PROSENTAS
E

NO
1

Halaman Judul

2

Daftar Isi

3

Surat Pengantar

4

5

KONDISI
ADA TIDAK

URAIAN

KETERANGAN

Surat Permohonan Blanko Ijazah SMA tahun 2015 – 2016
ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Rekapitulasi Jumlah Siswa yang Lulus dan Tidak Lulus
(laki-laki / perempuan) per program
a. Kriteria Kelulusan yang disahkan Dinas Pendidikan

6

b. Notulen rapat penentuan kriteria kelulusan
c. Daftar hadir rapat kriteria kelulusan
Notulen Rapat Pleno :

7

a. Narasi Hasil Rapat
b. Nama Siswa yang lulus dan Tidak Lulus L/P per program
c. Daftar Hadir Rapat

8

Daftar Kolektif hasil Ujian Nasional tahun 2015 – 2016

9

DKN Sekolah tahun 2015 – 2016

PERMASALAHAN

Surabaya,............................... 2016
Tanda Tangan,
Kepala Sekolah
Yang Di Verifikasi

Verifikator
No.

Nama

Asal Sekolah

Tanda Tangan

(..........................................)
Pengawas,

Ketua Sub Rayon ......

(.............................................)

(............................................)