formulir verifikasi akun sekolah

Telkom
Indonesia

Formulir Verifikasi Akun Sekolah SIAP Online
INFORMASI DATA INSTITUSI ( SEKOLAH )
Jenjang

NPSN

SD/MI

SMP/MTS

SMP/SMK

(pilih salah satu)

Nama
Kode pos

Alamat

Kot a / Kab

Propinsi

No. Telepon

No. Fax

Emai
Website

INFORMASI DATA KEPALA SEKOLAH
Nama
NIP/NUPTK

Jenis Kelamin

Pria

Wanita

Jenis Kelamin

Pria

Wanita

KTP / N IK

INFORMASI PENANGGUNG JAWAB ADMINISTRASI
Nama
NIP/NUPTK
KTP / N IK
Kode pos

Alamat KTP

Kot a / Kab

Propinsi

No. Telepon

No. HP

Email

No.Flexi

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA AKUN SEKOLAH SIAP ONLINE YANG DIDAFTARKAN ADALAH BENAR ADANYA DAN
DAPAT DIVERIFIKASI UNTUK DISAHKAN. DAN SAYA BERSAKSI BAHWA BENAR SAYA MEWAKILI INSTITUSI YANG TERCANTUM
DI INFORMASI DATA INSTITUSI DIATAS. SEMUA JAWABAN ATAS PERTANYAAN YANG ADA ADALAH BENAR DAN LENGKAP, SAYA
SADAR DAN SETUJU BAHWA SETIAP UPAYA UNTUK MENYEMBUNYIKAN DAN MENYAMPAIKAN FAKTA YANG TIDAK BENAR
YANG BERKAITAN DENGAN FAKTA MATERIAL DAPAT MENYEBABKAN AKUN SEKOLAH SIAP ONLINE DIBATALKAN.

Tempat

Menyetujui,
Kepala Sekolah,

Penanggung Jawab Administrasi,

Tanggal TTD (tg l / bln / thn)

/

/

(

)

Catatan :
1. Lengkapi isian formulir ini, ditandatangani dan diberi stempel resmi pihak Sekolah.
2. Pindai (scan) formulir ini dan kirimkan melalui email ke: support@siap-online.com
3. Pihak Sekolah akan mendapat informasi dan konfirmasi lebih lanjut untuk verifikasi
akun SIAP Sekolah dari Tim Support SIAP Online.

(

)
keterangan:
( ) Wajib diisi.

form ver.20091212-1115

Untuk detil info tentang SIAP Sekolah, kunjungi: http://www.siap-online.com/siap-sekolah.penjelasan.php
atau Anda dapat menghubungi: info@siap-online.com