Instrumen Pendataan ATS

BUKU ISIAN DATA PESERTA DIDIK ANAK TIDAK SEKOLAH
1 IDENTITAS LEMBAGA
a. NPSN
(Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional)
b. Nama Lembaga

2 IDENTITAS PESERTA DIDIK
a. Nama Lengkap

:

b NISN

:

c Tempat, Tanggal Lahir

:

d Jenis kelamin

:

e Alamat

:

f RT

:

g RW

:

h Provinsi

:

i Kabupaten / Kota

:

:
:

contoh: PKBM CERDIK, PKBM KENCANA, PKBM MULIA

(Jika Ada)

,
L) Laki-laki P) Perempuan

j Kecamatan
k Kelurahan

:

l Nama Dusun

:

m Kode Pos

:

n Tingkat Pendidikan

:

o No KK

:

p NIK

:

q Agama

:

r Nama Ibu Kandung

:

s Tahun Lahir Ibu

:

t Nama Ayah

:

u Tahun Lahir Ayah

:

v Nama Wali

:

w Tahun Lahir Wali

:

x Email

:

y No. KPS

:

z No. KIP

:

aa No. KKS

:

ab No. PKH

:

ac No. SKRTM

:

ad No. SKTM

:

ae No. SKKM

:

af Nomor Telepon Rumah

:

ag Nomor Telepon Seluler

:

Halaman 1 dari 1

/

/