Visa Application Form malaysia

*~nis Permohonan
Type of Application

1

D

Dalam Malaysia
In Malaysia

1M.47- Pin. 1/97

D

Seberang Laut
Oversea

Nama Penuh (Huruf Besar)

Full Name(Capital Letter)

2
3.

.Jantina
Gender

D D D

5. Warganegera

I

Nationality
hari
day

Pekerjaan

bulan
month

J

tahun
year

I

Occupation

7.

D

Perempuan

Female

Tempat/Negara lahir
Place/Country of Birth

4. **Tarikh lahir
Date of Birth

6.

D

lelaki
Male

I

Alamat

Address

7.8 Telephone Nos.

Office: I

8.

Belum Berkahwin
Single

Tarat Perkahwinari
Marital Status

B. MAKlUMAT

I

PAS PORT PERJAlANAN

D

Berkahwin
Married

Hand Phone: I

D

rDOKUMENPERJAlANAN

P4RT1CUL/jc[{S
OF PASSPORTYTR4VEL
DOCUMENTc
For Office Use Only
9.

Jenis Dokumen Perjalanan
Type of Travel Document

10. Nombor
Number

11. TempatI Negara DiKeluarkan
Place / Country of Issue

12. **Sah Sehingga
Valid Until

I

I

I

I

I

I

D

hari

day

Dbulan [::J
month

tahun
year

.I

13. Name Penuh (Huruf Besar) I
Full Name (Capital Letter) I
14. No. Kad Pengenalan
NRIC

I
I

I
I

115. No. Telefon I
I
Telephone No. I

I
I

16. Alamat
Address

Negeri

State

17. Tempoh Tinggal Yang Dicadangkan
Duration Of Proposed Stay

18. *Tujuan Perjalanan
Purpose of Journey

Bulan
Month

I

Bercuti
Holiday

Urusan Perniagaan
Business

Melawat Saudara Mara I Kawan
Visiting Friends I Relatives
Bekerja

I

D
D

D
D

Employment

D

Transit
Transit

Urusan

Ras'11i

Official Trip

Persidangan
Conference

Belajar
Study

D
D
D

Lain-Lain (Nyatakan)
Others (Specify)

Tandatangan Pemohon I Penganjur
-Signature of Applicant / Sponsor

Tarikh
Date

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan.
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate

box.

** Format Tarikh 99/99/9999
Date Format DD/MM/YYYY