Form Permohonan Passport Visa

No. Telp/HP yang bisa dihubungi : ...................................................

Hal

: Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Kelengkapan Pengurusan Pasport

Kepada
Yth. Dekan
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………………………

NIM

: …………………………………………………………………………………

Departemen

: …………………………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………………………
mengajukan permohonan surat keterangan aktif kuliah guna kelengkapan sebagai salah satu syarat
administrasi

pengajuan

pasport.

Hal

tersebut

karena

saya

akan

kegiatan/acara.....................yang akan dilaksanakan pada tanggal...............di...............(LN).
Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ……………………..
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik/Wali

Pemohon

(…………………………………)

(......................................................)

mengikuti

No. Telp/HP yang bisa dihubungi : ....................................................

Hal

: Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah/Surat Rekomendasi untuk Pengurusan
Visa di Kedutaan.......................

Lamp. : 1 (satu) lembar
Kepada
Yth. Dekan
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………………………

NIM

: …………………………………………………………………………………

Departemen

: …………………………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………………………
mengajukan permohonan surat keterangan aktif kuliah/surat rekomendasi guna kelengkapan sebagai

salah

satu

syarat

pengurusan

Visa.

Sehubungan

dengan

keikutsertaan

saya

dalam

acara/program....................yang akan dilaksanakan pada tanggal.............di......................, maka saya
mohon surat tersebut dapat dibuat dalam bentuk Bahasa Indonesa / Bahasa Inggris* dan ditujukan
kepada...............................di Kedutaan...................... . Berikut saya lampirkan surat undangan dari
pihak penyelenggara.
Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ……………………..
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik/Wali

Pemohon

(…………………………………)

(......................................................)

*)Coret yang tidak perlu