PENGUMUMAN PENTING SBMPTN UNJ 2015
FORMULIR ISIAN VERIFIKASI UANG KULIAH TUNGGAL PESERTA
SELEKSI BERSAMA MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SBMPTN)
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
Nomor Peserta
: .............................................................
Nama Peserta
: ………………………............................………….
Diterima pada Prodi/Fakultas
: …………………............................……………….
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
2015
1
PERHATIAN !!!
1. Formulir ini harus diisi dengan sejujurnya dan benar adanya, dan
dinyatakan oleh orang tua / wali calon mahasiswa dengan tanda tangan
diatas diatas Materai Rp. 6.000,2. Formulir ini wajib dibawa saat melakukan proses verifikasi UKT ke
Universitas Negeri Jakarta antara tanggal 28 – 29 Juli 2015.
3. Pada saat verifikasi UKT di Universitas Negeri Jakarta, calon mahasiswa
WAJIB didampingi salah satu orang tua / wali.
4. Pada saat verifikasi UKT, peserta wajib membawa isian tersebut dilampiri
dengan :
a. Fotokopi kartu keluarga.
b. Slip gaji orang tua.
i. Jika kedua orang tua bekerja, maka slip gaji keduanya
ii. Jika kedua orang tua wiraswasta, maka wajib ada surat
keterangan penghasilan dari Ketua RT dan RW setempat
c. Fotokopi pembayaran pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun
2015.
d. Foto rumah dari depan, samping, dan belakang.
e. Fotokopi rekening listrik
BAGIAN I. DATA DIRI PESERTA
Isilah pertanyaan mengenai identitas diri Anda di bawah ini dengan menuliskan jawaban atau
memilih alternatif jawaban yang sudah disediakan.
1. Nama
2. Alamat tempat tinggal asal
: ………….....................………….......
: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Kota / Ka ………………………………………………. Kode Pos :………
3. Nomor Telepon Rumah
4. Nomor HP
: ………………………………………………
: ……………………………………………….
5. Jenis Kelamin
: [ ] Laki-laki
6. Tanggal Lahir
: …../…../…………..
[Tgl/Bln/Thn]
7. Kota Asal
: ………….....................………….......
[Kota/Kab, Provinsi]
8. Nama SMA/SMK/MA Asal
: ………….....................………….......
9. Jurusan di SMA/SMK/MA
: ..................................................
2
[ ] Perempuan
BAGIAN II. DATA KELUARGA INTI
Isilah pertanyaan mengenai identitas diri Anda di bawah ini dengan menyesuaikan jawaban atau
memilih alternatif jawaban yang sudah disediaka de ga
e ggu aka ta da e ta g [√]
1. Status Orangtua:
No.
Status
1.
Keberadaan
Ayah
1. Masih hidup
2. Meninggal
Ibu
1.Masih hidup
2.Meninggal
Wali (Jika Ada)
1.Masih hidup
2.Meninggal
1. Bekerja
2. Tidak bekerja
1.Bekerja
2.Tidak bekerja
1.Bekerja
2.Tidak bekerja
2.
Pekerjaan
3.
Pendidikan terakhir
4.
Penghasilan
tetap Rp ………………………..
per bulan (Rp)
Penghasilan
Rp ………………………..
tambahan per bulan
(Rp)
Rp ………………………
Rp ……………………
Rp ……………………….
Rp …………………….
Jenis Pekerjaan
1.Nelayan
2.Buruh
3.Petani
4.Pedagang kecil
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.Pedagang besar
5. Pedagang besar
5.
6.Karyawan swasta
6. Karyawan swasta
6.
7.Karyawan BUMN
7. Karyawan BUMN
7.
8.PNS/TNI/Polri
9.Lainnya,
………………….
8. PNS/TNI/Polri
9. Lainnya,
………………….
8.
9.
5.
Nelayan
Buruh
Petani
Pedagang kecil
Nelayan
Buruh
Petani
Pedagang
kecil
Pedagang
besar
Karyawan
swasta
Karyawan
BUMN
PNS/TNI/Polri
Lainnya,
………………….
Isikan nama seluruh anggota keluarga Anda (orangtua dan saudara) secara berurutan, sebagai
berikut.
No
Nama
Usia
(th)
Pendidikan
Terakhir
Masih Sekolah
(SD/SMP/SMA/PT)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3
Status
Sekolah
Status
Besaran
SPP/UKT
Bekerja
Tidak
Bekerja
BAGIAN III. DATA KELUARGA TAMBAHAN
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK jika ada opsi pilihan tersebut dibelakang pertanyaan
1. Apakah status kepemilikan rumah orang tua? Pilih salah satu dari beberapa pilihan dibawah ini
……………………………
(Rumah sendiri; Rumah Dinas; Rumah Sewaan; Rumah tumpangan; Tidak ada tempat tinggal
tetap).
2. Berapakah kira-kira luas rumah yang ditempati? ………………………….
pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan [PBB]).
2
(Lampirkan bukti
3. Apa sajakah alat transportasi yang dimiliki orang tua? Sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
4. Adakah tele isi diru ah A da? ……………………………………………………………… YA/TIDAK
5. Adakah jari ga listrik diru ah A da? ……………………………… …………………. YA/TIDAK) (Lampirkan
bukti pembayaran listrik bulanan).
6. Adakah jari ga telepo diru ah A da? ……………………………………………… . YA/TIDAK
7. Adakah jari ga i ter et diru ah A da? ……………………………………. …………. YA/TIDAK
8. Apakah A da
e iliki telepo ge gga
se diri ? …………………….. Berapa ju lah ya? ………………
9. Apakah A da
e iliki o puter PC atau Laptop? ……………………………………. YA/TIDAK
10. Adakah dia tara a ggota keluarga A da ya g
erokok? …………………………… YA/TIDAK
…………………………., ...................... 2015
Yang menyatakan,
Orang tua / wali
Calo
ahasis a ya g er a a ………………………………………
Materai Rp. 6.000,-
(..................................................)
Keterangan :
Formulir ini wajib dibawa saat verifikasi UKT pada tanggal 28 – 29 Juli di Universitas Negeri
Jakarta.
4
SELEKSI BERSAMA MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SBMPTN)
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
Nomor Peserta
: .............................................................
Nama Peserta
: ………………………............................………….
Diterima pada Prodi/Fakultas
: …………………............................……………….
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
2015
1
PERHATIAN !!!
1. Formulir ini harus diisi dengan sejujurnya dan benar adanya, dan
dinyatakan oleh orang tua / wali calon mahasiswa dengan tanda tangan
diatas diatas Materai Rp. 6.000,2. Formulir ini wajib dibawa saat melakukan proses verifikasi UKT ke
Universitas Negeri Jakarta antara tanggal 28 – 29 Juli 2015.
3. Pada saat verifikasi UKT di Universitas Negeri Jakarta, calon mahasiswa
WAJIB didampingi salah satu orang tua / wali.
4. Pada saat verifikasi UKT, peserta wajib membawa isian tersebut dilampiri
dengan :
a. Fotokopi kartu keluarga.
b. Slip gaji orang tua.
i. Jika kedua orang tua bekerja, maka slip gaji keduanya
ii. Jika kedua orang tua wiraswasta, maka wajib ada surat
keterangan penghasilan dari Ketua RT dan RW setempat
c. Fotokopi pembayaran pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun
2015.
d. Foto rumah dari depan, samping, dan belakang.
e. Fotokopi rekening listrik
BAGIAN I. DATA DIRI PESERTA
Isilah pertanyaan mengenai identitas diri Anda di bawah ini dengan menuliskan jawaban atau
memilih alternatif jawaban yang sudah disediakan.
1. Nama
2. Alamat tempat tinggal asal
: ………….....................………….......
: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Kota / Ka ………………………………………………. Kode Pos :………
3. Nomor Telepon Rumah
4. Nomor HP
: ………………………………………………
: ……………………………………………….
5. Jenis Kelamin
: [ ] Laki-laki
6. Tanggal Lahir
: …../…../…………..
[Tgl/Bln/Thn]
7. Kota Asal
: ………….....................………….......
[Kota/Kab, Provinsi]
8. Nama SMA/SMK/MA Asal
: ………….....................………….......
9. Jurusan di SMA/SMK/MA
: ..................................................
2
[ ] Perempuan
BAGIAN II. DATA KELUARGA INTI
Isilah pertanyaan mengenai identitas diri Anda di bawah ini dengan menyesuaikan jawaban atau
memilih alternatif jawaban yang sudah disediaka de ga
e ggu aka ta da e ta g [√]
1. Status Orangtua:
No.
Status
1.
Keberadaan
Ayah
1. Masih hidup
2. Meninggal
Ibu
1.Masih hidup
2.Meninggal
Wali (Jika Ada)
1.Masih hidup
2.Meninggal
1. Bekerja
2. Tidak bekerja
1.Bekerja
2.Tidak bekerja
1.Bekerja
2.Tidak bekerja
2.
Pekerjaan
3.
Pendidikan terakhir
4.
Penghasilan
tetap Rp ………………………..
per bulan (Rp)
Penghasilan
Rp ………………………..
tambahan per bulan
(Rp)
Rp ………………………
Rp ……………………
Rp ……………………….
Rp …………………….
Jenis Pekerjaan
1.Nelayan
2.Buruh
3.Petani
4.Pedagang kecil
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.Pedagang besar
5. Pedagang besar
5.
6.Karyawan swasta
6. Karyawan swasta
6.
7.Karyawan BUMN
7. Karyawan BUMN
7.
8.PNS/TNI/Polri
9.Lainnya,
………………….
8. PNS/TNI/Polri
9. Lainnya,
………………….
8.
9.
5.
Nelayan
Buruh
Petani
Pedagang kecil
Nelayan
Buruh
Petani
Pedagang
kecil
Pedagang
besar
Karyawan
swasta
Karyawan
BUMN
PNS/TNI/Polri
Lainnya,
………………….
Isikan nama seluruh anggota keluarga Anda (orangtua dan saudara) secara berurutan, sebagai
berikut.
No
Nama
Usia
(th)
Pendidikan
Terakhir
Masih Sekolah
(SD/SMP/SMA/PT)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3
Status
Sekolah
Status
Besaran
SPP/UKT
Bekerja
Tidak
Bekerja
BAGIAN III. DATA KELUARGA TAMBAHAN
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK jika ada opsi pilihan tersebut dibelakang pertanyaan
1. Apakah status kepemilikan rumah orang tua? Pilih salah satu dari beberapa pilihan dibawah ini
……………………………
(Rumah sendiri; Rumah Dinas; Rumah Sewaan; Rumah tumpangan; Tidak ada tempat tinggal
tetap).
2. Berapakah kira-kira luas rumah yang ditempati? ………………………….
pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan [PBB]).
2
(Lampirkan bukti
3. Apa sajakah alat transportasi yang dimiliki orang tua? Sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
4. Adakah tele isi diru ah A da? ……………………………………………………………… YA/TIDAK
5. Adakah jari ga listrik diru ah A da? ……………………………… …………………. YA/TIDAK) (Lampirkan
bukti pembayaran listrik bulanan).
6. Adakah jari ga telepo diru ah A da? ……………………………………………… . YA/TIDAK
7. Adakah jari ga i ter et diru ah A da? ……………………………………. …………. YA/TIDAK
8. Apakah A da
e iliki telepo ge gga
se diri ? …………………….. Berapa ju lah ya? ………………
9. Apakah A da
e iliki o puter PC atau Laptop? ……………………………………. YA/TIDAK
10. Adakah dia tara a ggota keluarga A da ya g
erokok? …………………………… YA/TIDAK
…………………………., ...................... 2015
Yang menyatakan,
Orang tua / wali
Calo
ahasis a ya g er a a ………………………………………
Materai Rp. 6.000,-
(..................................................)
Keterangan :
Formulir ini wajib dibawa saat verifikasi UKT pada tanggal 28 – 29 Juli di Universitas Negeri
Jakarta.
4