Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Orang Tua Dalam Pencegahan Karies Dengan Indeks Karies Gigi Sulung Pada Usia 4 - 5 Tahun.

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LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Usia
:
tlamat
:
Pekerjaan
:
No. KTP/lainnya :
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:
setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan,
manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang
berjudul:
HUBUNGtN PENGETtHUtN, SIKtP, DtN PERILtKU ORtNG TUt
DtLtM PENCEGtHtN KtRIES DENGtN INDEKS KtRIES GIGI SULUNG
PtDt USIt 4 – 5 TtHUN
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.
Bandung, ....................
Yang menyatakan
Peserta penelitian,

Mengetahui,
Penanggung jawab penelitian,

(

)

(

)

Saksi-saksi:
1. …………………………… (

)

2. …………………………… (

)

*) Surat pernyataan persetujuan penelitian/uji klinik
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