Peran Kalsitriol Pada Kadar Tumor Necrosis Factor ? (Tnfa) Plasma Dan Perbaikan Klinis Penderita Pneumonia Komuniti cover
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
PERAN KALSITRIOL PADA KADAR TUMOR NECROSIS F ACTOR
PLASMA DAN PERBAIKAN KLINIS PENDERITA
PNEUMONIA KOMUNITI
TESIS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat
Magister Kesehatan
Program Studi Magister Kedokteran Keluarga
Minat Utama Biomedik
Oleh
Musdalifah
S500809132
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2014
i
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
PERAN KALSITRIOL PADA KADAR TUMOR NECROSIS F ACTOR
PNEUMONIA KOMUNITI
TESIS
Disusun oleh:
Musdalifah
S500809132
Komisi Pembimbing:
Jabatan
Nama
Tanda Tangan
Pembimbing
I
Dr. Reviono, dr., Sp.P (K)
NIP. NIP. 196510302003121001
Pembimbing
II
Prof. Dr. Suradi, dr.,
Sp.P(K),MARS
NIP. 194705211976091001
Telah dinyatakan memenuhi syarat pada tanggal
Mengetahui
Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga
Dr. Hari Wujoso, dr., Sp.F, MM
NIP. 196210221995031001
ii
Tanggal
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
LEMBAR PENGESAHAN
PERAN KALSITRIOL PADA KADAR TUMOR NECROSIS F ACTOR(TNFPNEUMONIA KOMUNITI
TESIS
Oleh
Musdalifah
S500809132
Tim Penguji:
Jabatan
Ketua
Nama
Tanda tangan
Tanggal
Dr. Hari Wujoso, dr., Sp.F., MM
NIP. 19621022 199503 1 001
Anggota 1. Dr. Reviono, dr., Sp.P (K)
Penguji
NIP. NIP. 196510302003121001
2. Prof. Dr Suradi, dr. Sp P(K),MARS
NIP. 194705211976091001
Telah dipertahankan di depan penguji
dan dinyatakan telah memenuhi syarat
pada tanggal
Direktur Program Pascasarjana UNS
Ketua Program Studi Magister
Kedokteran Keluarga
Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS
NIP. 196107171986011001
Dr. Hari Wujoso, dr., Sp.F., MM
NIP. 19621022 199503 1 001
iii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
iv
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
PERNYATAAN ORISINALITAS DAN PUBLIKASI ISI TESIS
Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Tesis
NECROSIS FACTOR
PERAN KALSITRIOL PADA KADAR TUMOR
-
PLASMA DAN PERBAIKAN KLINIS
PENDERITA
ini adalah karya saya sendiri dan
bebas plagiat, serta tidak terdapat karya ilmiah yang pernah diajukan oleh
orang lain untuk memperoleh gelar akademik serta tidak terdapat karya atau
pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain kecuali secara
tertulis digunakan sebagai acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam
sumber acuan serta daftar pustaka. Apabila di kemudian hari terbukti terdapat
plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan (Permendiknas No 17, tahun 2010).
2. Publikasi sebagian atau keseluruhan isi tesis pada jurnal atau forum ilmiah lain
harus seijin dan menyertakan tim pembimbing sebagai author dan PPs UNS
sebagai institusinya. Apabila dalam waktu sekurang-kurangnya satu semester
sejak pengesahan tesis saya tidak melakukan publikasi dari sebagian atau
keseluruhan tesis ini, maka Prodi Magister Kedokteran Keluarga UNS berhak
mempublikasikannya pada jurnal ilmiah yang diterbitkan oleh Prodi Magister
Kedokteran Keluarga PPs-UNS. Apabila saya melakukan pelanggaran dari
ketentuan publikasi ini, maka saya bersedia mendapatkan sanksi akademik
yang berlaku.
Surakarta, 12-05-2014
Mahasiswa
Musdalifah
S500809132
v
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
KATA PENGANTAR
Penulis memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala anugerah-Nya sehingga tesis ini dapat terselesaikan sebagai bagian
persyaratan akhir pendidikan spesialis di bagian Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan dalam menyelesaikan pendidikan dan tesis
ini berkat anugerah Tuhan Yang Maha Esa dan kerjasama berbagai pihak.
Bimbingan, pengarahan dan bantuan dari para guru, keluarga, teman sejawat
residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis
menjalani pendidikan sangat berperan dalam keberhasilan menyelesaikan
pendidikan dan tesis ini.
Penghargaan
setinggi-tingginya
dan
ucapan
terima kasih
penulis
sampaikan kepada:
1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs. MS, selaku rektor Universitas Sebelas Maret
Surakarta.
2. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS, selaku Direktur Program Pascasarjana
Universitas Sebelas Maret Surakarta.
3. Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K), MARS
Ketua Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta dan sebagai pembimbing II
penelitian ini yang telah memberikan petunjuk, bimbingan, saran, dan kritik
yang membangun. Terima kasih atas ilmu dan pengetahuan yang telah beliau
vi
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
berikan kepada penulis dalam menjalani pendidikan dan menyelesaikan
penelitian ini.
4. Dr. Reviono, dr., Sp.P(K)
Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
dan pembimbing I penelitian ini yang senantiasa membimbing penelitian ini
walaupun dalam keadaan sibuk. Terima kasih penulis ucapkan atas segala
bimbingan, ilmu, dan petunjuk yang telah diberikan selama menjalani
pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini.
5. Dr. Hari Wujoso, dr. SpF,MM, selaku Ketua Program Studi Magister
Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret Surakarta.
6. Basoeki Soetardjo, drg., MMR, selaku direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Moewardi Surakarta.
7. Dr. Eddy Surjanto, dr., Sp.P(K)
Kepala Bagian Pulmonologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah
memberikan petunjuk, bimbingan, saran, dan kritik yang membangun. Terima
kasih atas fasilitas dan kemudahan yang telah beliau berikan kepada penulis
dalam menjalani pendidikan. Kesabaran dan perhatian beliau dalam mendidik
memberikan kesan yang dalam buat penulis.
8. Afiono Agung Prasetyo, dr., PhD, selaku Ketua Minat Ilmu Biomedik Program
Pascasarjana UNS.
9. Dr. Hadi Subroto, Sp.P(K),MARS
Penulis mengucapkan terima kasih atas nasehat dan saran beliau terhadap
kemajuan ilmu Pulmonologi. Nilai moral pendidikan kedokteran khususnya di
vii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
bidang Pulmonologi yang beliau selalu tanamkan memberikan makna yang
dalam buat penulis.
10. Yusup Subagio Sutanto, dr., Sp.P(K)
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik
membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani
pendidikan.
11. Ana Rima Setijadi, dr., Sp.P (K)
Sekretaris Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah
memberikan motivasi dan kemudahan dalam menyelesaikan tesis ini.
Terimakasih atas segala keramahan dan kesabarannya dalam membimbing
dan memotivasi penulis selama menjalani pendidikan di bagian Pulmonologi.
12. Harsini, dr., Sp.P
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik
membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani
pendidikan.
13. Jatu Aphridasari, dr., Sp.P
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
viii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik
membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani
pendidikan.
14. Farih Raharjo, dr., Sp.P, MKes
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik
membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani
pendidikan.
15. Kepada suami tercinta Bregas ST Sembodo, ST MT terima kasih atas cinta,
kasih sayang, pengorbanan, serta dukungan dalam menyelesaikan pendidikan
ini.
16. Kepada putra-putri tercinta Hilmi, Affan, dan Fina yang selalu menjadi
penyemangat untuk dapat menyelesaikan tugas dengan baik.
17. Kepada rekan-rekan residen baik senior, seangkatan, dan junior (dr Ari
Kuncoro, dr Umar, dr Inge, dr Hartanto, dr Siswanto, dkk) yang telah ikut
membantu proses penelitian ini.
18. Kepada perawat Anggrek 1 dan petugas dari Laboratorium Klinik Prodia
yang ikut membantu penelitian ini.
19. Kepada karyawan SMF paru (mas Waluyo, mbak Yamti, mbak Anita, mbak
Ira, dan mas Arif), juga kepada mas Harnoko atas bantuan dan kerjasamanya
selama ini.
ix
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
20. Kepada semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang telah
membantu proses penelitian ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tesis ini masih banyak
terdapat kekurangan, untuk itu penulis mohon maaf dan sangat mengharapkan
saran serta kritik dalam rangka perbaikan penulisan tesis ini. Semoga dengan
rahmat dan anugerah yang diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa atas ilmu dan
pengalaman yang penulis miliki dapat bermanfaat bagi sesama.
Surakarta, 12 Mei 2014
Penulis
x
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Musdalifah. 2014. Peran Kalsitriol pada Kadar Tumor Necrosis F actor
(TNF
lasma dan Perbaikan Klinis Penderita Pneumonia Komuniti. Tesis.
Supervisor I: Dr. Reviono, dr., Sp.P(K), II: Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS,.
Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana Universitas
Sebelas Maret Surakarta.
RINGKASAN
PERAN KALSITRIOL PADA KADAR TUMOR NECROSIS F ACTOR
PNEUMONIA KOMUNITI
Musdalifah
Pendahuluan: Penatalaksanaan pneumonia komuniti bertujuan mencapai
perbaikan klinis terutama dengan pemberian antibiotik. Penderita imunokompeten
yang dirawat di ICU dengan pemberian terapi antibiotik yang tepat mortalitas
dapat mencapai 20%. Pemberian terapi antibiotik saja dianggap belum mencukupi
dan beberapa penelitian mengusulkan penggunaan activated C-protein , steroid,
dan agen lain sebagai terapi tambahan untuk memperbaiki survival. Penelitian ini
dilakukan untuk menilai apakah terdapat peran pemberian kalsitriol tehadap
penurunan kadar
plasma dan perbaikan klinis penderita pneumonia
komuniti.
Metode: Penelitian ini merupakan uji klinis dengan desain single blind
randomized controlled trial . Subjek penelitian adalah penderita pneumonia
komuniti yang menjalani perawatan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Subjek
dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok A adalah kelompok
sebagai
tambahan terapi standar dan kelompok B adalah kelompok kontrol/placebo (n=15)
yang mendapatkan kapsul placebo berisisi amilum selain terapi standar.
Pemeriksaan kadar TNF- plasma dilakukan sebelum dan sesudah pemberian
kalsitriol dan perbaikan klinis dinilai berdasarkan kriteria klinis stabil.
Hasil: Perbedaan penurunan kadar TNFperlakuan
terhadap kelompok kontrol dari hasil analisis statistik didapatkan bermakna
dengan nilai p= 0,029. Selisih hari tercapainya perbaikan klinis antara kelompok
perlakuan dan kontrol didapatkan nilai p= 0,000 yang berarti secara statistik
bermakna. Terdapat korelasi negatif lemah tidak bermakna antara penurunan
kadar TNFperbaikan klinis setelah pemberian kalsitriol, r= 0,222 dan p= 0,136.
Kesimpulan: Pemberian kalsitriol berperan pada penurunan kadar TNFpenderita pneumonia komuniti. Pemberian kalsitriol berperan pada perbaikan
klinis penderita pneumonia komuniti. Tidak terdapat korelasi antara penurunan
kadar TNFsetelah pemberian kalsitriol pada
penderita pneumonia komuniti.
Kata kunci: kalsitriol, pneumonia komuniti, TNF-
xi
perbaikan klinis.
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Musdalifah. 2014.
(TNFCommunity-Acquired
Pneumonia. Thesis. Supervisor I: Dr. Reviono, dr., Sp.P(K), II:. Prof. Dr. Suradi,
dr., Sp.P(K),MARS,. Master Program in Family Medicine, Post-Graduate
Program, Sebelas Maret University Surakarta.
ABSTRACT
THE ROLE OF CALCITRIOL ON PLASMA TUMOR NECROSIS
FACTOR (TNF- ) LEVELS AND CLINICAL IMPROVEMENT IN
COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
Musdalifah
Introduction: Community-acquired pneumonia (CAP) management had the
primary goal to achieve clinical improvement, especially with antibiotics.
Immunocompetent patients who were admitted to the ICU with appropriate
antibiotic therapy, the mortality can reach 20%. Antibiotic therapy alone was
considered insufficient and some researchers have proposed the use of activated
protein C, steroids, and other agents as an adjunct therapy to improve the survival.
This study was conducted to assess whether there was a role of calcitriol in
decrease plasma TNF- levels and clinical improvement of CAP patients
Methods: This study was a clinical trial design with a single-blind randomized
controlled trial. Subjects were patients with CAP who admitted in Dr. Moewardi
hospitals Surakarta since February 13 th 2014 until April 11 th. Subjects were
divided into two groups randomly, the first group received calcitriol 0,
twice
a day for 7 days (n= 15), the second group received placebo for 7 days (n= 15):
Examination of TNFassessed before and after calcitriol
administration and clinical improvement assessed by clinical stable criteria.
Results: The difference of decrease in TNF- plasma levels between the
treatment and the control group obtained significant results of statistical analysis
with p = 0.029. The difference of clinical improvement between the treatment and
the control group obtained p value = 0.000, which means statistically significant.
There was a weak negative correlation, not significant, between the decrease of
TNF- plasma levels with clinical improvement after calcitriol administration,
r =-0,222 and p = 0.136.
Conclusion: calcitriol had a role in the decrease of TNF- plasma levels of CAP
patients. Calcitriol had a role in the clinical improvement of CAP patients. There
was no correlation between the decrease of TNF- plasma levels and clinical
improvement after calcitriol administration in CAP patients.
Key words:
improvement.
calcitriol, community-acquired pneumonia, TNF- , clinical
xii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...................................................................................
i
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................
ii
DAFTAR ISI ................................................................................................
iii
DAFTAR GAMBAR
vi
DAFTAR TABEL
vii
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang ....................................................................................
1
B. Rumusan masalah ..............................................................................
5
C. Tujuan penelitian ...............................................................................
6
D. Manfaat penelitian .............................................................................
6
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Pneumonia .........................................................................................
7
1. Etiologi .......................................................................................8
2. Pertahanan paru .........................................................................9
3. Patogenesis .................................................................................. 25
4. Patologi ........................................................................................ 29
5. Diagnosis ..................................................................................... 31
6. Penilaian tingkat keparahan ......................................................... 33
7. Penatalaksanaan ........................................................................... 37
B. Kalsitriol ............................................................................................. 39
1. Sintesis, metabolisme, dan defisiensi ............... ....................... 39
xiii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
2. Kalsitriol sebagai regulator sistem imun ..................................
C. Peranan Kalsitriol pada pneumonia komuniti ...................................
1. Kalsitriol sebagai agen antimikroba
46
49
................................... 49
2. Suplementasi kalsitriol pada pneumonia komuniti .. ................. 53
D. Kerangka konseptual.. .........................................................................
55
E. Hipotesis.............................................................................................
58
BAB III. METODE PENELITIAN
A. Rancangan penelitian ........................................................................
59
B. Tempat dan waktu penelitian ............................................................
59
C. Populasi penelitian ............................................................................
59
D. Pemilihan subyek ..............................................................................
59
E. Besar sampel .....................................................................................
60
F. Kriteria inklus, eksklusi, dan diskontinyu ..........................................
61
G. Variabel penelitian .............................................................................
61
H. Definisi operasional variabel penelitian.............................................
62
I. Instrumen penelitian ..........................................................................
63
J. Prosedur pengumpulan data ..............................................................
63
K. Teknik pemeriksaan ..........................................................................
64
L. Etika penelitian ..................................................................................
67
M. Analisis data ......................................................................................
67
N. Alur penelitian ...................................................................................
69
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
A. HASIL ................................................................................................
xiv
70
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
1. Karakteristik sampel menurut umur dan jenis kelamin .....................
72
2. Karakteristik sampel menurut indeks massa tubuh............................
72
3. Karakteristik sampel menurut kebiasaan merokok ............................
73
4. Karakteristik sampel menurut perawatan sebelumnya dan penyakit
penyerta ..............................................................................................
73
5. Karakteristik sampel menurut ada tidaknya sepsis, kultur kuman, dan
jumlah lekosit .....................................................................................
74
6. Karakteristik sampel berdasarkan derajat keparahan pneumonia ......
76
7. Karakteristik sampel berdasarkan pemeriksaan kadar vitamin D ......
77
8. Karakteristik sampel berdasarkan pemakaian antibiotik....................
78
9. Kadar TNF- plasma pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol 79
10. Penurunan kadar TNF- plasma pada kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol ................................................................................................
80
11. Perbaikan klinis pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol ...
81
12. Korelasi antara kadar TNF-
plasma dan perbaikan klinis penderita
pneumonia komuniti ..........................................................................
82
B. PEMBAHASAN ................................................................................
83
1. Karakteristik subyek penelitian ..........................................................
84
2. Penurunan kadar TNF- plasma setelah pemberian kalsitriol ...........
87
3. Perbaikan klinis pneumonia komuniti setelah pemberian kalsitriol...
88
4. Korelasi antara kadar TNF-
plasma dan perbaikan klinis setelah
pemberian kalsitriol ............................................................................
89
C. KETERBATASAN ............................................................................
90
xv
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN
A. SIMPULAN ..........................................................................................
91
B. SARAN.................................................................................................
91
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 92
LAMPIRAN..................................................................................................
xvi
98
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
DAFTAR SINGKATAN
CAP: community acquired pneumonia
HAP: hospital acquired pneumonia
PAMP: pathogen associated molecular patterns
TLR: toll like receptor
NFnuclear factor kaffa beta
IL-8: interleukin-8
TNFTh-1: T helper 1
IL-2: interleukin-2
IFN : interferon
Th-17: helper 17
NK: natural killer
VDR: vitamin D receptor
VAP : Ventilator associated pneumonia
TCR : T-cell receptor
MHC: histocompatibility complex
APC:antigen presenting cell
transforming gr owth factor
IgE: Imunoglobulin E
MIP: macrophage inflammatory pr otein
MCP: macrophage chemotactic protein
HLA: human lekosit antigen
SLPI: secretory leukoprotease inhibitor
HBD:
HSP: heat shock protein
NET: neutrophyl extracellular trap
ICU: intensive car e unit
DBP: vitamin D binding pr otei
25OHD: 25-hydroxyvitamin D
IMT: Indeks Massa Tubuh
PSI: Pneumonia Severity Index
xvii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
DAFTAR GAMBAR
HALAMAN
Gambar 2.1.
Regulasi aktivasi sel T helper dan responsnya
18
Gambar 2.2.
Netrofil dan
28
Gambar 2.3.
Patologi
30
Gambar 2.4.
42
Gambar 2.5.
Sintesis dan metabolisme vitamin D dalam regulasi kalsium,
fosfor, dan metabolisme tulang
Metabolisme kalsidiol menjadi kalsitriol untuk fungsi nonskeletal
Gambar 2.6.
Kalsitriol dan respons imun bawaan
47
Gambar 2.7.
Kalsitriol, APC, dan respons imun adaptif
48
Gambar 2.8.
Mekanisme antimikroba vitamin D
51
Gambar 2.9.
Kerangka konseptual yang menjelaskan hubungan antara
perbaikan
klinis penderita pneumonia komuniti
57
Gambar 2.10. Alur penelitian peran kalsitriol terhadap kadar TNFperbaikan klinis penderita pneumonia komuniti
43
69
Gambar 4.11
Penyakit penyerta subyek penelitian
74
Gambar 4.12
Kultur kuman subyek penelitian
75
Gambar 4.13
Kelas risiko subyek penelitian berdasarkan PSI
76
Gambar 4.14
Kelas risiko subyek penelitian berdasarkan CURB-65
77
Gambar 4.15
Status vitamin D subyek penelitian
78
Gambar 4.16
Pemakaian antibiotik subyek penelitian
79
xviii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1
Sistem skoring PSI
35
Tabel 2.2
Stratifikasi risiko mortalitas dan perawatan berdasarkan PSI
35
Tabel 2.3
Sistem skoring CURB-65
36
Tabel 2.4
Risiko mortalitas dan perawatan berdasarkan CURB-65
36
Tabel 2.5
Kriteria pneumonia komuniti berat berdasarkan ATS/IDSA 2007
36
Tabel 2.6
Rekomendasi ATS/IDSA tentang pilihan antibiotik empirik untuk
pneumonia komuniti
38
Tabel 2.7
Kriteria kondisi klinik stabil
39
Tabel 4.8
Karakteristik dasar subyek penelitian
71
Tabel 4.9
Hasil uji normalitas variabel numerik
72
Tabel 4.10 Deskripsi hasil kadar TNF- plasma awal (sebelum) dan akhir
(setelah) pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol
79
Tabel 4.11 Analisis uji beda kadar TNF- plasma awal dan akhir pada kelompok
perlakuan dan kelompok kontrol
80
Tabel 4.12 Penurunan kadar TNF- plasma pada kelompok perlakuan dan
kelompok kontrol
81
Tabel 4.13 Deskripsi perbaikan klinis pada kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol
81
Tabel 4.14 Analisis uji beda perbaikan klinis pada kelompok perlakuan dan
kelompok kontrol
82
Tabel 4.15 Korelasi bivariat antara penurunan kadar TNF- plasma dengan
perbaikan klinis setelah pemberian kalsitriol
82
xix
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................
98
Lampiran 1 : Lembar penjelasan kepada penderita .......................................
98
Lampiran 2 : Lembar persetujuan mengikuti penelitian ...............................
101
Lampiran 3 : Lembar data penderita .............................................................
102
Lampiran 4 : Lembar isian panitia kelaikan etik ...........................................
105
Lampiran 5 : Lembar kelaikan etik...............................................................
106
Lampiran 6: Jadwal pelaksanaan penelitian.........................................................107
Lampiran 7 : Lembar hasil pengambilan data .....................................................108
Lampiran 8 : Lembar hasil perhitungan SPSS versi 16 ......................................111
Lampiran 9 : Lembar hasil laboratorium .............................................................112
xx
digilib.uns.ac.id
PERAN KALSITRIOL PADA KADAR TUMOR NECROSIS F ACTOR
PLASMA DAN PERBAIKAN KLINIS PENDERITA
PNEUMONIA KOMUNITI
TESIS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat
Magister Kesehatan
Program Studi Magister Kedokteran Keluarga
Minat Utama Biomedik
Oleh
Musdalifah
S500809132
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2014
i
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
PERAN KALSITRIOL PADA KADAR TUMOR NECROSIS F ACTOR
PNEUMONIA KOMUNITI
TESIS
Disusun oleh:
Musdalifah
S500809132
Komisi Pembimbing:
Jabatan
Nama
Tanda Tangan
Pembimbing
I
Dr. Reviono, dr., Sp.P (K)
NIP. NIP. 196510302003121001
Pembimbing
II
Prof. Dr. Suradi, dr.,
Sp.P(K),MARS
NIP. 194705211976091001
Telah dinyatakan memenuhi syarat pada tanggal
Mengetahui
Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga
Dr. Hari Wujoso, dr., Sp.F, MM
NIP. 196210221995031001
ii
Tanggal
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
LEMBAR PENGESAHAN
PERAN KALSITRIOL PADA KADAR TUMOR NECROSIS F ACTOR(TNFPNEUMONIA KOMUNITI
TESIS
Oleh
Musdalifah
S500809132
Tim Penguji:
Jabatan
Ketua
Nama
Tanda tangan
Tanggal
Dr. Hari Wujoso, dr., Sp.F., MM
NIP. 19621022 199503 1 001
Anggota 1. Dr. Reviono, dr., Sp.P (K)
Penguji
NIP. NIP. 196510302003121001
2. Prof. Dr Suradi, dr. Sp P(K),MARS
NIP. 194705211976091001
Telah dipertahankan di depan penguji
dan dinyatakan telah memenuhi syarat
pada tanggal
Direktur Program Pascasarjana UNS
Ketua Program Studi Magister
Kedokteran Keluarga
Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS
NIP. 196107171986011001
Dr. Hari Wujoso, dr., Sp.F., MM
NIP. 19621022 199503 1 001
iii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
iv
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
PERNYATAAN ORISINALITAS DAN PUBLIKASI ISI TESIS
Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Tesis
NECROSIS FACTOR
PERAN KALSITRIOL PADA KADAR TUMOR
-
PLASMA DAN PERBAIKAN KLINIS
PENDERITA
ini adalah karya saya sendiri dan
bebas plagiat, serta tidak terdapat karya ilmiah yang pernah diajukan oleh
orang lain untuk memperoleh gelar akademik serta tidak terdapat karya atau
pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain kecuali secara
tertulis digunakan sebagai acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam
sumber acuan serta daftar pustaka. Apabila di kemudian hari terbukti terdapat
plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan (Permendiknas No 17, tahun 2010).
2. Publikasi sebagian atau keseluruhan isi tesis pada jurnal atau forum ilmiah lain
harus seijin dan menyertakan tim pembimbing sebagai author dan PPs UNS
sebagai institusinya. Apabila dalam waktu sekurang-kurangnya satu semester
sejak pengesahan tesis saya tidak melakukan publikasi dari sebagian atau
keseluruhan tesis ini, maka Prodi Magister Kedokteran Keluarga UNS berhak
mempublikasikannya pada jurnal ilmiah yang diterbitkan oleh Prodi Magister
Kedokteran Keluarga PPs-UNS. Apabila saya melakukan pelanggaran dari
ketentuan publikasi ini, maka saya bersedia mendapatkan sanksi akademik
yang berlaku.
Surakarta, 12-05-2014
Mahasiswa
Musdalifah
S500809132
v
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
KATA PENGANTAR
Penulis memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala anugerah-Nya sehingga tesis ini dapat terselesaikan sebagai bagian
persyaratan akhir pendidikan spesialis di bagian Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan dalam menyelesaikan pendidikan dan tesis
ini berkat anugerah Tuhan Yang Maha Esa dan kerjasama berbagai pihak.
Bimbingan, pengarahan dan bantuan dari para guru, keluarga, teman sejawat
residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis
menjalani pendidikan sangat berperan dalam keberhasilan menyelesaikan
pendidikan dan tesis ini.
Penghargaan
setinggi-tingginya
dan
ucapan
terima kasih
penulis
sampaikan kepada:
1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs. MS, selaku rektor Universitas Sebelas Maret
Surakarta.
2. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS, selaku Direktur Program Pascasarjana
Universitas Sebelas Maret Surakarta.
3. Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K), MARS
Ketua Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta dan sebagai pembimbing II
penelitian ini yang telah memberikan petunjuk, bimbingan, saran, dan kritik
yang membangun. Terima kasih atas ilmu dan pengetahuan yang telah beliau
vi
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
berikan kepada penulis dalam menjalani pendidikan dan menyelesaikan
penelitian ini.
4. Dr. Reviono, dr., Sp.P(K)
Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
dan pembimbing I penelitian ini yang senantiasa membimbing penelitian ini
walaupun dalam keadaan sibuk. Terima kasih penulis ucapkan atas segala
bimbingan, ilmu, dan petunjuk yang telah diberikan selama menjalani
pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini.
5. Dr. Hari Wujoso, dr. SpF,MM, selaku Ketua Program Studi Magister
Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret Surakarta.
6. Basoeki Soetardjo, drg., MMR, selaku direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Moewardi Surakarta.
7. Dr. Eddy Surjanto, dr., Sp.P(K)
Kepala Bagian Pulmonologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah
memberikan petunjuk, bimbingan, saran, dan kritik yang membangun. Terima
kasih atas fasilitas dan kemudahan yang telah beliau berikan kepada penulis
dalam menjalani pendidikan. Kesabaran dan perhatian beliau dalam mendidik
memberikan kesan yang dalam buat penulis.
8. Afiono Agung Prasetyo, dr., PhD, selaku Ketua Minat Ilmu Biomedik Program
Pascasarjana UNS.
9. Dr. Hadi Subroto, Sp.P(K),MARS
Penulis mengucapkan terima kasih atas nasehat dan saran beliau terhadap
kemajuan ilmu Pulmonologi. Nilai moral pendidikan kedokteran khususnya di
vii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
bidang Pulmonologi yang beliau selalu tanamkan memberikan makna yang
dalam buat penulis.
10. Yusup Subagio Sutanto, dr., Sp.P(K)
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik
membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani
pendidikan.
11. Ana Rima Setijadi, dr., Sp.P (K)
Sekretaris Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah
memberikan motivasi dan kemudahan dalam menyelesaikan tesis ini.
Terimakasih atas segala keramahan dan kesabarannya dalam membimbing
dan memotivasi penulis selama menjalani pendidikan di bagian Pulmonologi.
12. Harsini, dr., Sp.P
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik
membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani
pendidikan.
13. Jatu Aphridasari, dr., Sp.P
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
viii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik
membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani
pendidikan.
14. Farih Raharjo, dr., Sp.P, MKes
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik
membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani
pendidikan.
15. Kepada suami tercinta Bregas ST Sembodo, ST MT terima kasih atas cinta,
kasih sayang, pengorbanan, serta dukungan dalam menyelesaikan pendidikan
ini.
16. Kepada putra-putri tercinta Hilmi, Affan, dan Fina yang selalu menjadi
penyemangat untuk dapat menyelesaikan tugas dengan baik.
17. Kepada rekan-rekan residen baik senior, seangkatan, dan junior (dr Ari
Kuncoro, dr Umar, dr Inge, dr Hartanto, dr Siswanto, dkk) yang telah ikut
membantu proses penelitian ini.
18. Kepada perawat Anggrek 1 dan petugas dari Laboratorium Klinik Prodia
yang ikut membantu penelitian ini.
19. Kepada karyawan SMF paru (mas Waluyo, mbak Yamti, mbak Anita, mbak
Ira, dan mas Arif), juga kepada mas Harnoko atas bantuan dan kerjasamanya
selama ini.
ix
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
20. Kepada semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang telah
membantu proses penelitian ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tesis ini masih banyak
terdapat kekurangan, untuk itu penulis mohon maaf dan sangat mengharapkan
saran serta kritik dalam rangka perbaikan penulisan tesis ini. Semoga dengan
rahmat dan anugerah yang diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa atas ilmu dan
pengalaman yang penulis miliki dapat bermanfaat bagi sesama.
Surakarta, 12 Mei 2014
Penulis
x
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Musdalifah. 2014. Peran Kalsitriol pada Kadar Tumor Necrosis F actor
(TNF
lasma dan Perbaikan Klinis Penderita Pneumonia Komuniti. Tesis.
Supervisor I: Dr. Reviono, dr., Sp.P(K), II: Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS,.
Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana Universitas
Sebelas Maret Surakarta.
RINGKASAN
PERAN KALSITRIOL PADA KADAR TUMOR NECROSIS F ACTOR
PNEUMONIA KOMUNITI
Musdalifah
Pendahuluan: Penatalaksanaan pneumonia komuniti bertujuan mencapai
perbaikan klinis terutama dengan pemberian antibiotik. Penderita imunokompeten
yang dirawat di ICU dengan pemberian terapi antibiotik yang tepat mortalitas
dapat mencapai 20%. Pemberian terapi antibiotik saja dianggap belum mencukupi
dan beberapa penelitian mengusulkan penggunaan activated C-protein , steroid,
dan agen lain sebagai terapi tambahan untuk memperbaiki survival. Penelitian ini
dilakukan untuk menilai apakah terdapat peran pemberian kalsitriol tehadap
penurunan kadar
plasma dan perbaikan klinis penderita pneumonia
komuniti.
Metode: Penelitian ini merupakan uji klinis dengan desain single blind
randomized controlled trial . Subjek penelitian adalah penderita pneumonia
komuniti yang menjalani perawatan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Subjek
dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok A adalah kelompok
sebagai
tambahan terapi standar dan kelompok B adalah kelompok kontrol/placebo (n=15)
yang mendapatkan kapsul placebo berisisi amilum selain terapi standar.
Pemeriksaan kadar TNF- plasma dilakukan sebelum dan sesudah pemberian
kalsitriol dan perbaikan klinis dinilai berdasarkan kriteria klinis stabil.
Hasil: Perbedaan penurunan kadar TNFperlakuan
terhadap kelompok kontrol dari hasil analisis statistik didapatkan bermakna
dengan nilai p= 0,029. Selisih hari tercapainya perbaikan klinis antara kelompok
perlakuan dan kontrol didapatkan nilai p= 0,000 yang berarti secara statistik
bermakna. Terdapat korelasi negatif lemah tidak bermakna antara penurunan
kadar TNFperbaikan klinis setelah pemberian kalsitriol, r= 0,222 dan p= 0,136.
Kesimpulan: Pemberian kalsitriol berperan pada penurunan kadar TNFpenderita pneumonia komuniti. Pemberian kalsitriol berperan pada perbaikan
klinis penderita pneumonia komuniti. Tidak terdapat korelasi antara penurunan
kadar TNFsetelah pemberian kalsitriol pada
penderita pneumonia komuniti.
Kata kunci: kalsitriol, pneumonia komuniti, TNF-
xi
perbaikan klinis.
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Musdalifah. 2014.
(TNFCommunity-Acquired
Pneumonia. Thesis. Supervisor I: Dr. Reviono, dr., Sp.P(K), II:. Prof. Dr. Suradi,
dr., Sp.P(K),MARS,. Master Program in Family Medicine, Post-Graduate
Program, Sebelas Maret University Surakarta.
ABSTRACT
THE ROLE OF CALCITRIOL ON PLASMA TUMOR NECROSIS
FACTOR (TNF- ) LEVELS AND CLINICAL IMPROVEMENT IN
COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
Musdalifah
Introduction: Community-acquired pneumonia (CAP) management had the
primary goal to achieve clinical improvement, especially with antibiotics.
Immunocompetent patients who were admitted to the ICU with appropriate
antibiotic therapy, the mortality can reach 20%. Antibiotic therapy alone was
considered insufficient and some researchers have proposed the use of activated
protein C, steroids, and other agents as an adjunct therapy to improve the survival.
This study was conducted to assess whether there was a role of calcitriol in
decrease plasma TNF- levels and clinical improvement of CAP patients
Methods: This study was a clinical trial design with a single-blind randomized
controlled trial. Subjects were patients with CAP who admitted in Dr. Moewardi
hospitals Surakarta since February 13 th 2014 until April 11 th. Subjects were
divided into two groups randomly, the first group received calcitriol 0,
twice
a day for 7 days (n= 15), the second group received placebo for 7 days (n= 15):
Examination of TNFassessed before and after calcitriol
administration and clinical improvement assessed by clinical stable criteria.
Results: The difference of decrease in TNF- plasma levels between the
treatment and the control group obtained significant results of statistical analysis
with p = 0.029. The difference of clinical improvement between the treatment and
the control group obtained p value = 0.000, which means statistically significant.
There was a weak negative correlation, not significant, between the decrease of
TNF- plasma levels with clinical improvement after calcitriol administration,
r =-0,222 and p = 0.136.
Conclusion: calcitriol had a role in the decrease of TNF- plasma levels of CAP
patients. Calcitriol had a role in the clinical improvement of CAP patients. There
was no correlation between the decrease of TNF- plasma levels and clinical
improvement after calcitriol administration in CAP patients.
Key words:
improvement.
calcitriol, community-acquired pneumonia, TNF- , clinical
xii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...................................................................................
i
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................
ii
DAFTAR ISI ................................................................................................
iii
DAFTAR GAMBAR
vi
DAFTAR TABEL
vii
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang ....................................................................................
1
B. Rumusan masalah ..............................................................................
5
C. Tujuan penelitian ...............................................................................
6
D. Manfaat penelitian .............................................................................
6
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Pneumonia .........................................................................................
7
1. Etiologi .......................................................................................8
2. Pertahanan paru .........................................................................9
3. Patogenesis .................................................................................. 25
4. Patologi ........................................................................................ 29
5. Diagnosis ..................................................................................... 31
6. Penilaian tingkat keparahan ......................................................... 33
7. Penatalaksanaan ........................................................................... 37
B. Kalsitriol ............................................................................................. 39
1. Sintesis, metabolisme, dan defisiensi ............... ....................... 39
xiii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
2. Kalsitriol sebagai regulator sistem imun ..................................
C. Peranan Kalsitriol pada pneumonia komuniti ...................................
1. Kalsitriol sebagai agen antimikroba
46
49
................................... 49
2. Suplementasi kalsitriol pada pneumonia komuniti .. ................. 53
D. Kerangka konseptual.. .........................................................................
55
E. Hipotesis.............................................................................................
58
BAB III. METODE PENELITIAN
A. Rancangan penelitian ........................................................................
59
B. Tempat dan waktu penelitian ............................................................
59
C. Populasi penelitian ............................................................................
59
D. Pemilihan subyek ..............................................................................
59
E. Besar sampel .....................................................................................
60
F. Kriteria inklus, eksklusi, dan diskontinyu ..........................................
61
G. Variabel penelitian .............................................................................
61
H. Definisi operasional variabel penelitian.............................................
62
I. Instrumen penelitian ..........................................................................
63
J. Prosedur pengumpulan data ..............................................................
63
K. Teknik pemeriksaan ..........................................................................
64
L. Etika penelitian ..................................................................................
67
M. Analisis data ......................................................................................
67
N. Alur penelitian ...................................................................................
69
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
A. HASIL ................................................................................................
xiv
70
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
1. Karakteristik sampel menurut umur dan jenis kelamin .....................
72
2. Karakteristik sampel menurut indeks massa tubuh............................
72
3. Karakteristik sampel menurut kebiasaan merokok ............................
73
4. Karakteristik sampel menurut perawatan sebelumnya dan penyakit
penyerta ..............................................................................................
73
5. Karakteristik sampel menurut ada tidaknya sepsis, kultur kuman, dan
jumlah lekosit .....................................................................................
74
6. Karakteristik sampel berdasarkan derajat keparahan pneumonia ......
76
7. Karakteristik sampel berdasarkan pemeriksaan kadar vitamin D ......
77
8. Karakteristik sampel berdasarkan pemakaian antibiotik....................
78
9. Kadar TNF- plasma pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol 79
10. Penurunan kadar TNF- plasma pada kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol ................................................................................................
80
11. Perbaikan klinis pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol ...
81
12. Korelasi antara kadar TNF-
plasma dan perbaikan klinis penderita
pneumonia komuniti ..........................................................................
82
B. PEMBAHASAN ................................................................................
83
1. Karakteristik subyek penelitian ..........................................................
84
2. Penurunan kadar TNF- plasma setelah pemberian kalsitriol ...........
87
3. Perbaikan klinis pneumonia komuniti setelah pemberian kalsitriol...
88
4. Korelasi antara kadar TNF-
plasma dan perbaikan klinis setelah
pemberian kalsitriol ............................................................................
89
C. KETERBATASAN ............................................................................
90
xv
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN
A. SIMPULAN ..........................................................................................
91
B. SARAN.................................................................................................
91
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 92
LAMPIRAN..................................................................................................
xvi
98
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
DAFTAR SINGKATAN
CAP: community acquired pneumonia
HAP: hospital acquired pneumonia
PAMP: pathogen associated molecular patterns
TLR: toll like receptor
NFnuclear factor kaffa beta
IL-8: interleukin-8
TNFTh-1: T helper 1
IL-2: interleukin-2
IFN : interferon
Th-17: helper 17
NK: natural killer
VDR: vitamin D receptor
VAP : Ventilator associated pneumonia
TCR : T-cell receptor
MHC: histocompatibility complex
APC:antigen presenting cell
transforming gr owth factor
IgE: Imunoglobulin E
MIP: macrophage inflammatory pr otein
MCP: macrophage chemotactic protein
HLA: human lekosit antigen
SLPI: secretory leukoprotease inhibitor
HBD:
HSP: heat shock protein
NET: neutrophyl extracellular trap
ICU: intensive car e unit
DBP: vitamin D binding pr otei
25OHD: 25-hydroxyvitamin D
IMT: Indeks Massa Tubuh
PSI: Pneumonia Severity Index
xvii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
DAFTAR GAMBAR
HALAMAN
Gambar 2.1.
Regulasi aktivasi sel T helper dan responsnya
18
Gambar 2.2.
Netrofil dan
28
Gambar 2.3.
Patologi
30
Gambar 2.4.
42
Gambar 2.5.
Sintesis dan metabolisme vitamin D dalam regulasi kalsium,
fosfor, dan metabolisme tulang
Metabolisme kalsidiol menjadi kalsitriol untuk fungsi nonskeletal
Gambar 2.6.
Kalsitriol dan respons imun bawaan
47
Gambar 2.7.
Kalsitriol, APC, dan respons imun adaptif
48
Gambar 2.8.
Mekanisme antimikroba vitamin D
51
Gambar 2.9.
Kerangka konseptual yang menjelaskan hubungan antara
perbaikan
klinis penderita pneumonia komuniti
57
Gambar 2.10. Alur penelitian peran kalsitriol terhadap kadar TNFperbaikan klinis penderita pneumonia komuniti
43
69
Gambar 4.11
Penyakit penyerta subyek penelitian
74
Gambar 4.12
Kultur kuman subyek penelitian
75
Gambar 4.13
Kelas risiko subyek penelitian berdasarkan PSI
76
Gambar 4.14
Kelas risiko subyek penelitian berdasarkan CURB-65
77
Gambar 4.15
Status vitamin D subyek penelitian
78
Gambar 4.16
Pemakaian antibiotik subyek penelitian
79
xviii
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1
Sistem skoring PSI
35
Tabel 2.2
Stratifikasi risiko mortalitas dan perawatan berdasarkan PSI
35
Tabel 2.3
Sistem skoring CURB-65
36
Tabel 2.4
Risiko mortalitas dan perawatan berdasarkan CURB-65
36
Tabel 2.5
Kriteria pneumonia komuniti berat berdasarkan ATS/IDSA 2007
36
Tabel 2.6
Rekomendasi ATS/IDSA tentang pilihan antibiotik empirik untuk
pneumonia komuniti
38
Tabel 2.7
Kriteria kondisi klinik stabil
39
Tabel 4.8
Karakteristik dasar subyek penelitian
71
Tabel 4.9
Hasil uji normalitas variabel numerik
72
Tabel 4.10 Deskripsi hasil kadar TNF- plasma awal (sebelum) dan akhir
(setelah) pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol
79
Tabel 4.11 Analisis uji beda kadar TNF- plasma awal dan akhir pada kelompok
perlakuan dan kelompok kontrol
80
Tabel 4.12 Penurunan kadar TNF- plasma pada kelompok perlakuan dan
kelompok kontrol
81
Tabel 4.13 Deskripsi perbaikan klinis pada kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol
81
Tabel 4.14 Analisis uji beda perbaikan klinis pada kelompok perlakuan dan
kelompok kontrol
82
Tabel 4.15 Korelasi bivariat antara penurunan kadar TNF- plasma dengan
perbaikan klinis setelah pemberian kalsitriol
82
xix
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................
98
Lampiran 1 : Lembar penjelasan kepada penderita .......................................
98
Lampiran 2 : Lembar persetujuan mengikuti penelitian ...............................
101
Lampiran 3 : Lembar data penderita .............................................................
102
Lampiran 4 : Lembar isian panitia kelaikan etik ...........................................
105
Lampiran 5 : Lembar kelaikan etik...............................................................
106
Lampiran 6: Jadwal pelaksanaan penelitian.........................................................107
Lampiran 7 : Lembar hasil pengambilan data .....................................................108
Lampiran 8 : Lembar hasil perhitungan SPSS versi 16 ......................................111
Lampiran 9 : Lembar hasil laboratorium .............................................................112
xx