Pengaruh Pemberian Zink Se 5 Hari terhadap Kadar Tumor Necrosis Factor-a dan Perbaikan Klinis Penderita Pneumonia HAL DEPAN

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

PENGARUH PEMBERIAN ZINK SELAMA 5 HARI TERHADAP KADAR
TUMOR NECROSIS FACTOR-α DAN

PERBAIKAN KLINIS PENDERITA PNEUMONIA

TESIS
Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat Spesialis Pulmonologi
Dan Kedokteran Respirasi

Oleh
Agung Dewantara
S501002043

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA

2016
commit to user

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

PERNYATAAN ORISINALITAS DAN PUBLIKASI ISI TESIS

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Tesis yang berjudul “PENGARUH PEMBERIAN ZINK SELAMA 5
HARI TERHADAP KADAR TUMOR NECROSIS FAKTOR-α DAN
PERBAIKAN KLINIS PENDERITA PNEUMONIA” ini merupakan karya
saya sendiri dan bebas plagiat, serta tidak terdapat karya ilmiah yang pernah
diajukan oleh orang lain untuk memperoleh gelar akademik serta tidak
terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang
lain kecuali secara tertulis digunakan sebagai acuan dalam naskah ini dan
disebutkan dalam sumber acuan serta daftar pustaka. Apabila di kemudian hari
terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Permendiknas No 17,

tahun 2010).
2. Publikasi sebagian atau keseluruhan isi tesis pada jurnal atau forum ilmiah
lain harus seijin dan menyertakan tim pembimbing sebagai author dan PPs
UNS sebagai institusinya. Apabila dalam waktu sekurang-kurangnya satu
semester sejak pengesahan tesis saya tidak melakukan publikasi dari sebagian
atau keseluruhan tesis ini, maka Prodi Magister Kedokteran Keluarga UNS
berhak mempublikasikannya pada jurnal ilmiah yang diterbitkan oleh Prodi
Magister

Kedokteran

Keluarga

PPs-UNS.

Apabila

saya

melakukan

pelanggaran dari ketentuan publikasi ini, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi akademik yang berlaku.

Surakarta, 20-6-2016
Penulis

Agung Dewantara
S501002043
commit to user

iii

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

KATA PENGANTAR

Penulis memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

segala anugerah-Nya sehingga tesis ini dapat terselesaikan sebagai bagian
persyaratan akhir pendidikan spesialis di bagian Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan dalam menyelesaikan pendidikan dan tesis
ini berkat anugerah Tuhan Yang Maha Esa dan kerjasama berbagai pihak.
Bimbingan, pengarahan dan bantuan dari para guru, keluarga, teman sejawat
residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis
menjalani pendidikan sangat berperan dalam keberhasilan menyelesaikan
pendidikan dan tesis ini.
Penghargaan setinggi-tingginya dan ucapan terima kasih penulis
sampaikan kepada:
1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs. MS, selaku rektor Universitas Sebelas Maret
Surakarta.
2. Prof. Dr. Furqon Hidayatullah MPd, selaku Direktur Program Pascasarjana
Universitas Sebelas Maret Surakarta.
3. Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K), MARS
Sebagai pembimbing II penelitian ini yang telah memberikan petunjuk,
bimbingan, saran, kemudahan, dukungan dan kritik yang membangun. Terima
kasih atas ilmu dan pengetahuan yang telah beliau berikan kepada penulis
dalam menjalani pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini.

4. Dr. Reviono, dr., Sp.P(K)
Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
dan sebagai pembimbing I penelitian ini yang senantiasa membimbing,
memberikan petunjuk, saran, kemudahan, dukungan dan kritik yang
membangun kepada penulis selama menjalani penelitian dan pendidikan
spesialisasi.
5. Prof. Dr. A. A. Subiyanto, dr., MS, selaku Ketua Program Studi Magister
Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret Surakarta dan selaku penguji.
commit to user

iv

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

Penulis mengucapkan terima kasih atas berbagai saran dan nasehat yang sangat
menyentuh dan membangun.
6. Dr. Budiyanti Wiborini, dr., M.Kes, selaku penguji yang senantiasa
membimbing, memberikan petunjuk, saran, kemudahan, dukungan dan kritik

yang membangun kepada penulis.
7. Endang Agustinar, dr., M.Kes, selaku direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi Surakarta.
8. Dr. Eddy Surjanto, dr., Sp.P(K)
Selaku pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan dan
saran yang membangun. Penulis mengucapkan terima kasih atas kesabaran dan
perhatian yang diberikan kepada penulis dalam menjalani masa pendidikan.
9. Dr. Hadi Subroto, Sp.P(K),MARS
Penulis mengucapkan terima kasih atas nasehat dan saran beliau terhadap
kemajuan ilmu Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan selama
menjalani pendidikan.
10. Yusup Subagio Sutanto, dr., Sp.P(K)
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai Ketua Kelompok Staf
Medis Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta dan pengajar di
bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran
yang baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas
kritik membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani
pendidikan.
11. Ana Rima Setijadi, dr., Sp.P (K)
Kepala Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan
motivasi dan kemudahan dalam menyelesaikan tesis ini. Terimakasih atas
segala bimbingan dan memotivasi penulis selama menjalani pendidikan di
bagian Pulmonologi.
12. Dr. Harsini, dr., Sp.P (K)
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
baik selama menjalani pendidikan.
commitTerima
to userkasih penulis ucapkan atas kritik

v

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani
pendidikan.
13. Jatu Aphridasari, dr., Sp.P (K)

Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
baik selama menjalani pendidikan.
14. Ahmad Farih Raharjo, dr., Sp.P, M.Kes
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
baik selama menjalani pendidikan.
15. Dewi Nurul Makhabah, dr., Sp.P, M.Kes
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang
baik selama menjalani pendidikan.
16. Kepada istri (Luluk Amaliyah, dr) dan anak-anak tercinta (Zahra dan Ghaisan)
yang selalu menjadi penyemangat dan menemani dengan penuh kesabaran
untuk dapat menyelesaikan tugas dengan baik. Terima kasih atas cinta, kasih
sayang, pengorbanan, serta dukungan dalam menyelesaikan pendidikan ini.
17. Kepada orang tua tercinta yang selalu menjadi pendorong untuk dapat
menyelesaikan tugas dengan baik.
18. Kepada rekan-rekan residen baik senior, seangkatan, dan junior yang telah ikut
membantu proses penelitian ini. Terimakasih dr.Santi, dr.Ari, dr.Sammy, dr.Jan
Yanto, dr.Handi, dr.Evata, dr.Bobby, dr.Eko, dr.Wida dan teman-teman lain

yang tidak bisa penulis sebutkan yang telah sangat membantu proses penelitian
ini.
19. Kepada Laboratorium Prodia, penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan
dan dukungan sehingga penelitian ini dapat berjalan lancar.
20. Kepada semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang telah
membantu proses penelitian ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tesis ini masih banyak
terdapat kekurangan, untuk itu penulis mohon maaf dan sangat mengharapkan
saran serta kritik dalam rangka commit
perbaikan
penulisan tesis ini. Semoga dengan
to user

vi

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

rahmat dan anugerah yang diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa atas ilmu dan

pengalaman yang penulis miliki dapat bermanfaat bagi sesama.

Surakarta, Juni 2016

Penulis

commit to user

vii

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

Agung Dewantara. (S501002043). 2016. Pengaruh Pemberian Zink Selama 5 Hari
Terhadap Kadar Tumor Necrosis Factor-α dan Perbaikan Klinis Penderita
Pneumonia. Tesis. Supervisor I: Dr. Reviono, dr., Sp.P(K). II: Prof. Dr. Suradi, dr.,
Sp.P(K),MARS. Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana
Universitas Sebelas Maret Surakarta.

ABSTRAK
PENGARUH PEMBERIAN ZINK SELAMA 5 HARI TERHADAP
TUMOR NECROSIS FACTOR-α DAN PERBAIKAN KLINIS PENDERITA
PNEUMONIA

ABSTRAK
Agung Dewantara
Latar Belakang: Penegakan prognosis pneumonia menggunakan biomarker antara lain d
Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α). Tujuan utama tatalaksana pneumonia adalah untuk
mencapai perbaikan klinis terutama dengan pemberian antibiotik. Pemberian terapi
tambahan antara lain suplementasi zink diusulkan pada beberapa penelitian untuk
memperbaiki outcome. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dan menganalisis
pengaruh pemberian zink selama 5 hari terhadap kadar endothelin-1 dan perbaikan klinis
pada pasien pneumonia.
Metode: Penelitian ini menggunakan uji klinis dengan metode Quasy Experimental
memakai rancangan pre test dan post test. Subyek penelitian adalah pasien pneumonia
yang menjalani perawatan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Agustus –
November 2015. Diambil sampel sebanyak 30 pasien secara purposive sampling, 15
pasien sebagai kelompok perlakuan (diberi terapi tambahan zink) dan 15 pasien sebagai
kelompok kontrol (hanya terapi empirik).
Hasil: Kelompok dengan pemberian terapi tambahan zink tidak signifikan menurunkan
kadar TNF-α (p = 0,612) pasien pneumonia. Kelompok yang hanya diberi terapi empirik
terjadi penurunan kadar endothelin-1 signifikan (p = 0,048); tetapi tidak terjadi penurunan
signifikan kadar TNF-α (p = 0,232). Perbedaan perbaikan klinis dalam 5 hari pada
kelompok kontrol dan kelompok perlakuan tidak ada perbedaan yang signifikan (p =
0,679). Korelasi perbaikan klinis dalam 5 hari dengan kadar TNF-α (setelah pemberian
zink selama 5 hari) tidak signifikan (rs = -0,236; p = 0,907)
Simpulan: Pemberian terapi tambahan zink selama 5 hari tidak terbukti dapat
menurunkan kadar TNF-α serta tidak berhubungan dengan perbaikan klinis dalam 5 hari
bila dibandingkan dengan hanya terapi empirik.
Kata Kunci:

Zink, Tumor Necrosis Factor -α, Pneumonia

commit to user

viii

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

Agung Dewantara. (S501002043). 2016. The Effect of 5 day Zinc on Endothelin-1,
Levels and Clinical Improvement in Patients with Pneumonia. Thesis. Supervisor I:
Dr. Reviono, dr., Sp.P(K), II: Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS. Master Program in
Family Medicine, Post-Graduate Program, Sebelas Maret University Surakarta.
ABSTRACT
THE EFFECT OF 5 DAY ZINC ON TUMOR NECROSIS FACTOR-α LEVELS
AND CLINICAL IMPROVEMENT IN PATIENTS WITH PNEUMONIA

ABSTRACT
Agung Dewantara
Backgrounds: Many attempts to find out the prognostic of pneumonia, one off them is
using biomarkers such as Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α). The primary concern in
pneumonia management is clinical improvement, commonly by administering antibiotics.
Additional therapy using micronutrient like zinc can improve the outcome, therefore this
study was conducted to analyse zinc supplementation for 5 days has effect on TNF-α
levels as well as clinical improvement in patients with pneumonia.
Methods: This research was done through clinical test using quasy experimental method
with pretest and posttest design. The subjects were patients with CAP treated in Dr.
Moewardi General Hospital, Surakarta, from August to November 2015. A sample of 30
patients was purposively taken, 15 patients as treatment group (supplemented with zinc)
and 15 patients as control group (given empirical therapy only).
Results: Group with supplementation of zinc not significantly reduced endothelin-1
TNF-α (p = 0.612) levels in patients with pneumonia. Post test results from control group
not significantly reduced TNF-α level (p = 0.232). There is no significantly difference
clinical improvement in control group and zinc group (p = 0,679). There is no significant
correlation between clinical improvement with TNF-α level (r = -0,236; p = 0,907).
Conclusion: Additional 5 day zinc supplementation has not decreased TNF-α levels,
there also no correlation between 5 day zinc supplementation with clinical improvement.
Keywords:

Zinc, TNF-α, Pneumonia

commit to user

ix

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………

iv

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang ....................................................................................

1

B. Rumusan masalah ..............................................................................

3

C. Tujuan penelitian ...............................................................................

3

D. Manfaat penelitian ………………………………………………….

4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Pneumonia .........................................................................................

5

1. Pertahanan sistem pernapasan………………………………… ..

5

2. Sistem imun……………………………………………………..

6

B. Pneumonia komunitas……………………………………………….

11

1.

Epidemiologi…………………………………………………. ..

11

2.

Etiologi ......................................................................................

11

3.

Patogenesis .................................................................................

12

4.

Patologi .......................................................................................

13

5.

Diagnosis ................................................................................... .

14

6.

Penilaian tingkat keparahan ........................................................

15

C. Zink………........................................................................................... 18
1. Pengaruh zink pada fungsi imun dan pertahanan tubuh…………

20

2. Zink sebagai antiinflamasi………………………………………

21

3. Zink meningkatkan respons antimikroba………………………..

22

D. Tumor necrosis factor-α (TNF-α)…………………………………….. γ1
E. Kerangka konseptual ........................................................................... 34
F. Hipotesis..............................................................................................

38

BAB III. METODE PENELITIAN
A. Rancangan penelitian ........................................................................

39

B. Tempat dan waktu penelitian ............................................................

39

C. Populasi penelitian ............................................................................

39

D. Sampel ...............................................................................................

39

E. Besar sampel .....................................................................................
commit to user

39

x

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

F. Kriteria inklusi, eksklusi, dan diskontinyu .........................................

40

G. Variabel penelitian ............................................................................

40

H. Definisi operasional ..........................................................................

40

I. Instrumen penelitian ..........................................................................

42

J. Prosedur pengumpulan data ..............................................................

42

K. Teknik pemeriksaan ..........................................................................

43

L. Etika penelitian ..................................................................................

46

M. Analisis data ......................................................................................

46

N. Alur penelitian ...................................................................................

47

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil…………………………………………………………………

48

B. Pembahasan…………………………………………………………

56

C. Keterbatasan………………………………………………………..

61

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN
i.

Simpulan……………………………………….................................

63

ii.

Saran…………………………………………….. .............................

63

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................

64

LAMPIRAN............................................................................... ...................

68

commit to user

xi

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.

Mekanisme aktivitas peptida antimikroba.............................

8

Gambar 2.

Proses infeksi bakteri di paru dan peran netrofil...................

9

Gambar 3.

Jalur zink dalam mencegah aterosklerosis dan inflamasi di
makrofag, vaskular dan sel endothelial..................................

Gambar 4.

22

Perjalanan zink, sinyal inflamasi dan respons antimirobial
pada makrofag........................................................................

23

Gambar 7.

Kerangka teori……………………………………………….

γγ

Gambar 8.

Kerangka konseptual………………………………………...

37

Gambar 9.

Alur penelitian………………………………………………..

47

commit to user

xii

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

DAFTAR TABEL

Tabel 1

Sistem skoring PSI………………………………………………... 16

Tabel 2

Klarifikasi risiko mortalitas dan perawatan berdasarkan PSI …….

17

Tabel 3

Karakteristik dasar subyek penelitian……………………………..

49

Tabel 4

Perbandingan kadar TNF- sebelum (pre) perawatan antara
51

kelompok perlakuan dan kelompok kontrol……
Tabel 5

Perubahan

kadar

TNF-

serum

pada

kelompok
52

perlakuan…………………………………………
Tabel 6

Perubahan

kadar

TNF-

serum

pada

kelompok
53

kontrol……………………………………………
Tabel 7

Perbandingan kadar TNF- serum sesudah perawatan antara
kelompok

perlakuan

dan

kelompok

kontrol……………………………………………………………
Tabel 8

54

Perbedaan perbaikan klinis dalam 5 hari pada kelompok kontrol
dan kelompok perlakuan (pemberian zink selama 5 hari)
penderita pneumonia……………………………………………… 55

Tabel 9

Korelasi antara perbaikan klinis dalam 5 hari dengan kadar
TNF-α serum setelah pemberian zink selama 5 hari penderita
pneumonia ……………………………….

commit to user

xiii

56

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Lembar penjelasan kepada penderita
Lampiran 2 : Lembar persetujuan mengikuti penelitian
Lampiran 3 : Lembar data penderita
Lampiran 4 : Lembar isian panitia kelaikan etik
Lampiran 5 : Lembar kelaikan etik
Lampiran 6 : Lembar hasil pengambilan data
Lampiran 7 : Lembar hasil perhitungan data
Lampiran 8 : Lembar hasil laboraturium

commit to user

xiv

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

DAFTAR SINGKATAN

ARDS

: acute respiratory distress syndrome

CAP

: community acquired pneumonia

CFR

: crude fatality rate

CCL

: CC chemokine ligand

CCR

: CC chemokine receptor

CXCL

: CXC chemokine ligand

CXCR

: CXC chemokine receptor

CRP

: C-reactive protein

ECM

: extracellular matrix

EGF

: epithelial growth factor

ERK

: extracellular signal regulated protein kinase

ETAR

: endothelin A receptor

ETBR

: endothelin B receptor

eNOS

: endothelial nitric oxide synthase

GSH

: growth stimulating hormone

GM-CSF

: granulocyte macrophage colony stimulating factor

HAP

: hospital acquired pneumonia

HCAP

: health care acquired pneumonia

HIF-1

: hypoxia inducible factor-1

hBD

: human -defendin

HNP

: human neutrophil peptide

ICAM

: intravascular cell adhesion molecule

IFN-

: interferon-

IK

: inhibitor kappa betha

IFN

: interferon

IKK

: I-κ kinase

IL

: interleukin

ICAM-1

: intercell adhesion molecule-1

iNOS

: inducible nitric oxide synthase

LL-37

: cathelicidin

commit to user

xv

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

LPS

: lipopolisakarida

MAPK

: mitogen activated protein kinase

MCP-1

: macrophage chemoattractant protein-1

MT

: metallothionein.

mRNA

: messenger RNA

NADPH

: nicotinamide adenine dinucleotide phosphate.

Nrf2

: nuclear factor erythroid 2 related factor 2

N-ac-P-GP

: n-acetyl-proline glycine-proline

NF-κ

: nuclear factor kappa betha

NK

: natural killer

NOX

: NADPH oxidase

NIK

: NFκ inducible kinase

NRF2

: nuclear factor erythroid 2 related factor 2

oxLDL

: oxidixed low density lipoprotein

PAI-1

: plasminogen activator inhibitor-1

PAMPs

: pathogen associated molecular patterns

PPARs

: peroxisome proliferator activated receptor

PPOK

: penyakit paru obstruktif kronik

PRRs

: pattern recognition receptors

PSI

: pneumonia severity indexs

PPAR-α

: peroxisome proliferator activated receptor-α

p38MAPK

: p38 mitogen activated protein kinase

RBC

: red blood cell

RNS

: reactive nitrogen species

ROS

: reactive oxygen species

SLPI

: secretory leukocyte protease inhibitor

SOD

: superoxide dismutase

TGF

: transforming growth factor

TRAF

: TNF-receptor associated factor

TF

: tissue factor

TLR

: toll like receptor

TIMP

: tissue inhibitor ofcommit
MMP to user

xvi

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

TNF-α

: tumor necrosis factor-α

VAP

: ventilator acquired pneumonia

VCAM-1

: vascular cell adhesion molecule-1

VEGF

: vascular endothelial growth factor

Zn2+

: zinc

commit to user

xvii