Pengaruh Pemakaian Alat Intra Oral Lepasan Mandibular Advancement Device Terhadap Tingkat Kebisingan Mendengkur (Snoring).

PENGARUH PEMAKAIAN ALAT INTRA ORAL LEPASAN
MANDIBULAR ADVANCEMENT DEVICE
TERHADAP TINGKAT KEBISINGAN MENDENGKUR
(SNORING)

MAKALAH

Disusun oleh:
Drg. LISDA DAMAYANTI, Sp. Pros.
NIP: 132206506

BAGIAN PROSTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2009

DAFTAR ISI

BAB I

PENDAHULUAN
1. Latar Belakang …………………………………………………….………………………………………………..

1

2. Identifikasi Masalah Penelitian ……………………………………………………………………………………

2

3. Tujuan Penelitian …………………………………………………………………………………………………...

2

4. Kegunaan Penelitian ……………………………………………………………………………………………….

2

5. Kerangka Pemikiran ………………………………………………………………………………………………

2

BAB II
METODE PENELITIAN
1. Jenis Penelitian …………………………………………………….……………………………………………….

4

2. Populasi dan Sampel Penelitian ………………………………………………………………………………….

4

3. Identifikasi Variabel Penelitian …………………………………………………………………………………….

4

4. Alat Penelitian ………………………………………………………………………………………………………

5

BAB III

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
1. Hasil Penelitian …………………………………………………….……………………………………………….

9

2. Pengujian Hipotesis ………………………………………………………………………………………………..

10

3. Pembahasan ………………………………………………………………………………………………………..

11

KESIMPULAN …………………………………………………………………………………………………………………….

14

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………………………………………………

15

PENDAHULUAN
1) Latar Belakang Penelitian
Mendengkur merupakan bentuk ringan dari gangguan ini, terjadi karena adanya
perubahan konfigurasi saluran nafas atas selama tidur yang menyebabkan vibrasi uvula dan
palatum lunak. Mendengkur terjadi karena udara tidak mengalir dengan mulus melalui saluran
pernafasan atau ketika jaringan lunak atau otot di saluran pernafasan bergetar.

1

Pada anatomi normal, saluran pernafasan atas merupakan suatu pipa jaringan lunak
yang diatur oleh perluasan aktifitas otot rongga mulut, hidung sampai pipa bronkial. Aktifitas
dari otot-otot tensor veli, levator veli palatini, genioglosus dan geniohioid mengatur posisi
1,2

palatum lunak, uvula, lidah dan tulang hioid agar berada jauh dari dinding posterior faring.

Suara nafas pasien mendengkur disebabkan oleh lidah dan/atau tulang hioid dan lapisan

atas jaringan lunak mendorong dinding posterior faring ketika pasien tidur dalam posisi
telentang. Dalam usaha untuk mendapatkan oksigen yang cukup untuk paru-paru terjadi
peningkatan kecepatan aliran udara yang melewati rongga pernafasan. Hal ini dapat
menimbulkan jaringan menjadi bergetar. Getaran ini menimbulkan suara atau bunyi yang
3

disebut dengan dengkuran.

Mendengkur dapat menjadi suatu tanda dari sleep apnea, suatu kondisi yang dapat
4

menjadi sangat berbahaya. Dokter gigi berperan untuk membantu mengatasi keluhan ini
dengan pembuatan alat intra oral lepasan dan mengevaluasi pemeriksaan gangguan pernafasan
1

pada saat tidur.

Mendengkur dipengaruhi oleh faktor usia, seiring dengan meningkatnya usia otot
kerongkongan akan menjadi lemah dan dampak pada jaringan menjadi kendur dan bergetar.
Dengan meningkatnya berat badan, lemak mengendap pada lidah, palatum lunak dan sekitar

faring menyebabkan penyempitan saluran nafas. Penyebab mendengkur lainnya adalah
palatum lunak yang tebal, polip yang membesar, alkohol atau obat-obat tertentu (seperti
1

tranquilizer) dapat menyebabkan relaksasi yang berlebihan pada otot-otot di kerongkongan.

Gejala subjektif dari pasien mengenai kualitas dan kuantitas tidur dapat membantu
dalam pembuatan alat intra oral lepasan. Alat ini memiliki 2 bentuk dasar yaitu Tongue
Retaining Device (TRD) dan Mandibular Advancement Device (MAD), berfungsi untuk
mencegah lidah mendekati dinding posterior faring sehingga saluran pernafasan tetap terbuka
juga dapat mencegah tulang hioid bergerak ke posterior dan jaringan diatasnya yang dapat
menutup saluran pernafasan atas. MAD merupakan plat single position, bergantung pada

1

ketepatan klinisi dalam menentukan posisi protrusif yaitu pasien diinstruksikan untuk
1

memajukan rahang bawah kira-kira 50% pergerakan protrusif maksimal.

2) Identifikasi Masalah Penelitian
1.

Berapa angka tingkat kebisingan mendengkur (desibel) pada saat tidak memakai dan saat
memakai alat intra oral Mandibular Advancement Device (MAD)?

2.

Apakah ada penurunan tingkat kebisingan mendengkur pada saat memakai alat intra oral
Mandibular Advancement Device (MAD)?

3) Tujuan Penelitian
1.

Mengetahui angka tingkat kebisingan mendengkur (desibel) pada saat tidak memakai dan
saat memakai alat intra oral Mandibular Advancement Device (MAD).

2.

Mengetahui adanya penurunan tingkat kebisingan mendengkur pada saat memakai alat

intra oral Mandibular Advancement Device (MAD).

4) Kegunaan Penelitian
1.

Memberikan alternatif perawatan untuk mengurangi tingkat kebisingan mendengkur
dengan biaya yang relatif lebih murah dan aman, karena bahan mudah didapat dan dapat
dibuat pada perlengkapan laboratorium gigi yang sederhana.

2.

Memberikan sumbangan informasi ilmiah dalam rangka memulai pembuatan dan
pengembangan alat intra oral lepasan MAD yang dibuat di laboratorium di bidang
kedokteran gigi Indonesia.

5) Kerangka Pemikiran
Mendengkur merupakan suara keras (berisik) selama tidur yang disebabkan oleh
getaran uvula dan palatum lunak atau pada dasar lidah. Terjadi pada 40% pria dan 28%
2

wanita, prevalensinya akan bertambah sesuai umur.

Pada saluran nafas atas pendengkur, terjadi obstruksi parsial karena lidah dan atau
tulang hioid dan jaringan ikat yang melapisinya karena gaya gravitasi akan jatuh ke posterior
ke arah dinding posterior faring saat posisi pasien tidur telentang. Makin sempit saluran nafas,
1,5

makin besar vibrasi, makin keras suara dengkuran.

Perawatan pada pasien mendengkur tergantung pada etiologinya seperti adanya alergi,
infeksi, kelainan anatomi saluran pernafasan atas, lidah atau lemak yang terdapat pada saluran

2

5

pernafasan atas. Perawatan meliputi perubahan kebiasaan, pemakaian alat tekanan udara
positif yang terus-menerus (CPAP), pemakaian alat intra oral lepasan, obat-obatan dan
1

pembedahan.

Salah satu perawatan untuk mengatasi tingkat kebisingan mendengkur dengan
menggunakan alat intra oral yang digunakan selama tidur yaitu Mandibular Advancement
Device (MAD). Dengan pemakaian alat ini dasar lidah dan palatum lunak tertarik ke anterior
karena otot palatoglosus menegang dan otot konstriktor faringeal terangkat oleh spina
1,6

servikalis.

3

METODE PENELITIAN
1) Jenis Penelitian
Penelitian ini bersifat eksperimental kuasi. Dengan menggunakan metode ini akan
diperoleh informasi mengenai perubahan angka tingkat kebisingan mendengkur pada saat
tidak memakai dan saat memakai alat intra oral lepasan Mandibular Advancement Device
(MAD).

2) Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi dan sampel pada penelitian ini adalah pasien mendengkur. Metode sampling
yang digunakan adalah metode purposive sampling. Kriteria subjek penelitian adalah:
1.

Dewasa, mendengkur

2.

Jenis kelamin laki-laki atau perempuan

3.

Belum pernah menggunakan alat intra oral lepasan MAD

4.

Tidak terdapat kelainan pertumbuhan dan perkembangan

5.

Hubungan rahang kelas I atau II

3) Identifikasi Variabel Penelitian
A. Variabel Pengaruh
Pemakaian Alat Intra Oral MAD
Definisi Operasional: Alat intra oral lepasan terbuat dari heat cured acrylic transparan
yang dipasangkan pada rongga mulut saat tidur.

B. Variabel Terpengaruh
Tingkat Kebisingan Mendengkur (ditunjukkan oleh angka desibel pada saat tidak
memakai dan saat memakai alat intra oral MAD).
Definisi operasional: Suara keras berisik yang terjadi terus-menerus, diukur dengan
satuan logaritma desibel (arus energi per satuan luas dengan membandingkan kekuatan
dasar kekuatan bunyi dengan frekuensi 1000 Hz yang dapat didengar telinga manusia).
Satuan desibel diukur dari 10 hingga 130 atau bunyi terlemah yang masih bisa didengar
hingga tingkat bunyi yang dapat menyebabkan kerusakan permanen pada telinga
manusia dengan alat sound level meter.

4

4) Alat Penelitian
Sebagai alat penelitian adalah alat intra oral MAD yang dibuat sendiri di laboratorium
dari bahan heat cured acrylic transparan dan sound level meter merk Krisbow tipe KW06-290
untuk mengukur tingkat kebisingan mendengkur.

Gambar 1. Alat Intra Oral MAD

Gambar 2. Alat Sound Level Meter

A. Alat-Alat Penunjang Penelitian
1) Alat dasar (kaca mulut, sonde, pinset)
2) Sendok cetak rahang atas dan rahang bawah
3) Rubber bowl dan spatula
4) Lekron dan pisau lilin
5

5) Artikulator simple hinge
6) Lampu spiritus
7) Kaliper geser
8) Kertas artikulasi
9) Bur dan mata bur
10) Kuvet
11) Mikromotor

B. Bahan Penelitian
1) Alginat
2) Lilin merah
3) Spiritus
4) Gips putih dan moldano
5) Akrilik transparan (heat cured acrylic)

C. Cara Penelitian
1) Persiapan penelitian
Pada penelitian ini, alat intra oral lepasan MAD dibuat sendiri di laboratorium
Prostodonsia RSGM FKG Unpad dengan disain yang telah ditentukan yaitu posisi
mandibula dimajukan sampai posisi edge to edge dan garis median rahang atas dan
rahang bawah satu garis lurus.
2) Prosedur pembuatan alat intra oral lepasan MAD
a) Pencetakan rahang atas dan rahang bawah pasien mendengkur
Bahan cetak yang digunakan adalah alginat quick setting. Hasil cetakan dicor
gips batu untuk mendapatkan model kerja.
b) Pengukuran dimensi vertikal dan gigitan lilin
Pasien diinstruksikan untuk memajukan mandibula sampai posisi edge to edge
dengan garis median rahang atas dan rahang bawah satu garis. Lilin lunak
digigitkan pada posisi tersebut, ditahan sampai mengeras. Ketinggian dimensi
vertikal disesuaikan dengan tinggi dimensi vertikal fisiologis. Kemudian lilin
dikeluarkan dari rongga mulut.

6

Gambar 3. Penentuan Posisi Gigitan Lilin

c) Pemasangan gigitan lilin pada model kerja yang telah di block out
d) Model kerja dipasang pada okludator
e) Merapikan model lilin rahang atas dan rahang bawah pada model kerja
f)

Pemendaman

g) Pembuangan lilin
h) Pengisian (Packing) dengan akrilik transparan
i)

Pemolesan dan penyelesaian

3) Pemasangan alat intra oral lepasan MAD
a) Alat dipasangkan ke dalam rongga mulut pasien sesuai posisi yang telah
ditentukan

Gambar 4. Pemasangan Alat Intra Oral MAD

b) Diperhatikan retensi alat dan teraan di bagian antomi gigi agar tidak ada
bagian yang menekan.
c) Instruksi cara pemasangan, pelepasan dan perawatan alat.
d) Kontrol 3 hari setelah pemasangan dan instruksi cara pemakaian sound level
meter kepada pasien dan orang terdekat pasien.
7

4) Pengamatan
Pencatatan dilakukan pada saat subjek penelitian tidur telentang oleh orang
terdekat pasien pada malam hari pada saat tidak memakai dan saat memakai alat
intra oral MAD selama 3 malam berturut-turut yang diukur dengan menggunakan
alat sound level meter sehingga didapatkan angka rata-rata desibel pada saat tidak
memakai dan saat memakai alat intra oral lepasan MAD.

D. Analisa Data
Data dianalisa dengan menggunakan rumus uji T untuk data berpasangan dengan
menggunakan analisis software SPSS 13.0. Pengujian hipotesis menggunakan uji data
berpasangan dengan tingkat signifikansi (α) sebesar 5%.

E. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan sejak bulan Oktober 2007, pembuatan alat di Laboratorium
Prostodonsia RSGM FKG Unpad dan pemasangan alat di klinik PPDGS Instalasi
Prostodonsia RSGM FKG Unpad. Pengukuran tingkat kebisingan mendengkur dengan alat
sound level meter dilakukan oleh orang terdekat pasien di rumah masing-masing.

8

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
1) Hasil Penelitian
Hasil pengukurannya diperlihatkan dalam lampiran 1, data selanjutnya dihitung
statistiknya yaitu rata-rata hitung, simpangan baku (std), dan perubahan tingkat kebisingan
mendengkur pada saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral MAD selama 3 malam
berturut-turut dengan uji statistik T seperti terlihat dalam tabel 1, tabel 2.

Tabel 1
Rata-Rata Tingkat Kebisingan Mendengkur pada Saat Tidak Memakai
dan Saat Memakai Alat Intra Oral MAD
Mean

N

Std. Deviation

Std. Error
Mean

Tingkat Kebisingan Mendengkur
Saat Tidak Memakai Alat Intra
Oral MAD

67.1800

5

2.24727

1.00501

Tingkat Kebisingan Mendengkur
Saat Memakai Alat Intra Oral
MAD

51.9360

5

3.17053

1.41791

Analisis:
Rata-rata tingkat kebisingan mendengkur 5 pasien saat tidak memakai alat intra oral MAD
sebesar 67,1800 desibel (dengan standar deviasi 2.24727 dan standar error 1.00501). Hasil ini
menurun saat pemakaian alat intra oral MAD dengan rata-rata tingkat kebisingan mendengkur
sebesar 51.9360 desibel (dengan standar deviasi 3.17053 dan standar error 1.41791).

9

Tabel 2
Perubahan Rata-Rata Tingkat kebisingan Mendengkur pada Saat Tidak Memakai dan
Saat memakai Alat Intra Oral MAD
Paired Differences

Mean

Tingkat Kebisingan
Mendengkur Saat
Tidak Memakai
dan Saat Memakai
Alat Intra Oral MAD

14.244

Std.
Deviation

1.09256

Std.
Error
Mean

.48861

95% Confidence
Interval of the
Difference

Lower

Upper

12.88741

15.60059

t

df

Sig.
(2-tailed)

29.152

4

0.000

Taraf signifikansi α = 5%.
2) Pengujian Hipotesis
Hipotesis 1: Dengan pemakaian alat intra oral MAD terjadi penurunan tingkat kebisingan
mendengkur.
Pendukung: Hasil pengujian menggunakan uji T untuk data berpasangan dapat dilihat pada
tabel 2 dengan langkah-langkah uji hipotesis sebagai berikut:
1.

H0: Rata-rata tingkat kebisingan mendengkur pasien saat tidak memakai dan
saat memakai alat intra oral MAD adalah sama.

2.

H1: Rata-rata tingkat kebisingan mendengkur pasien saat tidak memakai dan
saat memakai alat intra oral MAD adalah tidak sama.

3.

Dipilih tingkat signifikansi (α) sebesar 5%.

4.

Daerah kritis: Tolak H0 jika α>sig, karena diperoleh hasil α = 0.05 > sig. (2-

tailed) = 0.000 Æ sangat kecil (mendekati nol), maka H0 ditolak. Dengan
kata lain, pada tingkat signifikansi 5% rata-rata tingkat kebisingan
mendengkur pada saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral MAD
adalah tidak sama.

Kesimpulan: Pemakaian alat intra oral MAD dapat menurunkan rata-rata tingkat kebisingan
mendengkur pasien.

10

3) Pembahasan
Dari hasil pengamatan di atas menunjukkan bahwa alat intra oral MAD yang terbuat
dari heat cured akrilik transparan yang dipasangkan dalam rongga mulut dengan posisi
mandibula edge to edge dan dimensi vertikal sesuai dengan dimensi vertikal saat istirahat
fisiologis menyebabkan saluran nafas tetap terbuka. Hal ini disebabkan karena alat MAD
mencegah lidah dan atau tulang hioid dan jaringan ikat yang melapisinya mendekati dinding
1,5

posterior faring.

Berdasarkan kemungkinan etiologi dari lima pasien penelitian diluar pemeriksaan
antomi saluran nafas atas bahwa penyebab mendengkur empat pasien adalah kelebihan berat
badan, tiga pasien laki-laki mempunyai kebiasaan merokok dan satu pasien diantaranya
disertai adanya kebiasaan mengkonsumsi minuman berakohol dan alergi cuaca dingin, debu
yang menyebabkan sumbatan pada hidung sehingga aliran udara melalui hidung terbatas.
Sedangkan satu pasien lainnya disebabkan karena faktor usia.
Kelebihan berat badan menyebabkan jaringan di faring menjadi lemah dan
5

menyebabkan suara dengkuran bila bernafas. Dengan banyaknya timbunan lemak di leher
2

akan menyebabkan saluran nafas menyempit.

Dengan bertambahnya usia, otot-otot faring menjadi lemah menyebabkan jaringan
5

sekitarnya menjadi kendur sehingga ruangan faring menyempit.

Kebiasaan sosial seperti mengkonsumsi minuman berakohol menyebabkan otot-otot
1,5

faring menjadi relaks, jaringan sekitar faring menjadi kendur dan bergetar.

Kebiasaan

merokok menyebabkan iritasi pada membran saluran pernafasan atas yang menyebabkan
suara dengkuran semakin keras. Adanya sumbatan pada hidung yang disebabkan oleh alergi
menyebabkan aliran udara melalui hidung terbatas juga menjadi salah satu penyebab
5

mendengkur.

Pada pasien no 1, terjadi kesulitan untuk pemakaian yang lama dari alat MAD, setiap
kurang lebih satu jam sekali sering terbangun karena kesulitan bernafas melalui hidung.
Pasien mempunyai kebiasaan bernafas melalui mulut, hampir setiap pagi hari rongga hidung
selalu basah dan bersin-bersin, hal ini lebih terasa lagi apabila udara sangat dingin dan
berdebu. Meskipun demikian menurut orang terdekat terdapat penurunan tingkat kebisingan
mendengkur saat alat MAD dipakai. Untuk mengatasi hal ini, maka pasien disarankan untuk
berobat ke dokter spesialis THT, sedangkan pada alat MAD dibuat lubang di antara rahang
atas dan rahang bawah di regio anterior agar pasien tidak kesulitan bernafas melalui mulut

11

dan tidak sering terbangun. Saat alat MAD yang telah dilubangi dipakai, pasien merasa lebih
nyaman, tidak terlalu sering terbangun pada saat tidur.
Pada pasien lainnya keluhan terjadi pada hari pertama dan kedua setelah pemasangan.
Keluhan yang terjadi adalah pegal pada sendi, linu pada gigi geligi, rahang terasa kaku dan
bibir terasa kering. Keluhan ini berangsur-angsur berkurang setelah alat dilepas beberapa jam
pada pagi harinya dan dilakukan kontrol pada hari ke-3 untuk menghilangkan bagian yang
terasa menekan. Keluhan yang dirasakan oleh pasien bersifat sementara, untuk mengatasi
keluhan ini dapat diberikan obat analgetik dan sebelum pemakaian alat digunakan pelembab
1

bibir.

Berdasarkan hasil penelitian, alat intra oral MAD dengan disain memajukan
mandibula sampai posisi edge to edge dengan garis median rahang atas dan rahang bawah
satu garis lurus, efektif untuk menurunkan tingkat kebisingan mendengkur. Dengan
pemakaian alat ini dasar lidah dan palatum lunak tertarik ke anterior karena otot
palatoglosus menegang, otot konstriktor faringeal terangkat oleh spina servikalis yang
mencegah lidah mendekati dinding posterior faring dan mencegah tulang hioid bergerak ke
posterior sehingga saluran nafas tetap terbuka.

1

Keberhasilan pemakaian alat intra oral MAD terlihat dari penurunan rata-rata tingkat
kebisingan mendengkur. Hal ini sesuai dengan pernyataan dari Ivanhoe (2000) bahwa alat
intra oral MAD efektif untuk menurunkan tingkat kebisingan mendengkur.

1

Ketelitian dan kecermatan hasil pencatatan tingkat kebisingan mendengkur (desibel)
pada alat sound level meter dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain kemampuan,
ketelitian pengamatan dan kelelahan mata orang terdekat pasien.
Untuk meminimalkan kesalahan dan mendeteksi keakuratan, maka dalam penelitian ini
dilakukan pengulangan pencatatan angka desibel dengan alat sound level meter sebanyak tiga
kali yaitu pada tiga malam berturut-turut oleh orang terdekat pasien dan dilakukan pencatatan
angka minimum dan maksimum serta perhitungan untuk mengetahui rata-rata angka desibel
pasien.
Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa alat intra oral MAD dapat digunakan untuk
mengatasi tingkat kebisingan mendengkur yang cukup valid dan dokter gigi sangat berperan
untuk membantu mengatasi tingkat kebisingan mendengkur dengan pembuatan alat intra oral
lepasan MAD.
Keberhasilan pemakaian alat akan sangat berhasil apabila disertai dengan kerjasama dengan
dokter yang terkait seperti dokter spesialis tht-kl, ahli gizi, ahli syaraf dan lain-lain. Keluhan

12

gangguan mendengkur disertai dengan pemeriksaan polysomnography yaitu pemeriksaan gold
standar untuk menegakkan diagnosa dengan cara mengukur sleep stage, airflow, respiratory
effort, gerakan dinding dada, heart rate dan pulse oximetry akan sangat mendukung. Begitu
pula dengan pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan kepala dan leher, observasi terhadap
pola pernafasan dan kualitas percakapan pasien akan sangat mendukung. Juga pemeriksaan
neuromuskular dengan memeriksa saraf ke V, IX, X, XI, dan XII untuk menilai kontrol
motorik dan koordinasi dari proses menelan, fonasi dan respirasi.

13

KESIMPULAN

1.

Alat intra oral Mandibular Advancement Device (MAD) dengan disain memajukan
mandibula sampai posisi edge to edge dan garis median rahang atas dan rahang bawah
satu garis efektif menurunkan tingkat kebisingan mendengkur.

2.

Pemasangan alat intra oral MAD harus retentif dan nyaman agar tetap menahan
mandibula pada posisinya sepanjang tidur malam.

3.

Keluhan yang terjadi pada sendi, gigi geligi menjadi linu bersifat sementara, beberapa
jam setelah alat dilepas pada pagi harinya keluhan berangsur-angsur hilang.

4.

Modifikasi disain alat dapat dilakukan agar pasien merasa lebih nyaman dan mengurangi
keluhan yang berarti pada saat memakai alat intra oral lepasan MAD.

14

DAFTAR PUSTAKA
1.

Taylor TD. Clinical maxillofacial prosthetics. In: John R. Ivanhoe. Treatment of upper
airway sleep disorder patients with dental device. Quintessence Publishing Co, Inc. 2000.
p.215-232.

2.

Fairbanks DN, Mickelson SA, Woodson BT. Snoring and obstructive sleep apnea. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. 2003. p.1-15.

3.

Truelson JM. Snoring and sleep apnea. 1

st

ed. Dallas: American Academy of

Otolaryngology Head and Neck Surgery Foundation, Inc. 1995. p.3-15.
4.

Ivanhoe JR. Treatment of upper airway sleep disorder patients with dental devices.
Quintessence Publishing. Co. Inc. 2000. p.215-231.

5.

Walker RP. Snoring and obstructive sleep apnea. In: Calhom KH (eds). Head and neck
rd

surgery-otolaryngology. 3

ed. Vol 2. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.

2001.

15