Perbandingan Mortalitas Kardiak, Reinfark Dan Stroke Serta Efek Perdarahan Antara Heparin, Enoxaparin Dan Fondaparinux Pada Infark Miokard Akut ST Elevasi Tanpa Reperfusi Dini
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian utama di dunia.
Sekitar 17,3 juta penduduk dunia pada tahun 2008 meninggal akibat penyakit
kardiovaskular. Jumlah ini merepresentasikan 30% dari seluruh kematian global.
Sebanyak 7,3 juta orang yang meninggal akibat penyakit kardiovaskular
disebabkan oleh penyakit jantung koroner (WHO, 2013).
Angka kejadian infark miokard akut segment ST elevasi (IMA STE)
sebagai salah satu spektrum sindroma koroner akut (SKA) berkisar 27% sampai
47%. Studi Global Registry of Acute Coronary Event (GRACE) tahun 2001
menunjukkan angka kejadian IMA STE adalah sebanyak 27% dari seluruh
penderita IMA (Eagle dkk, 2002). Studi ini merupakan studi multinasional dengan
jumlah subjek penelitian terbanyak berasal dari Amerika Serikat. Data dari The
National registry of Myocardial Infarction (NRMI) melaporkan sebanyak 29%
penderita IMA didiagnosis dengan IMA STE (Roe dkk, 2005). Sementara data
dari European Heart Society - Acute Coronary Syndrome - II (EHS-ACS II)
dengan basis penelitian di daratan Eropa mencatat sekitar 47% penderita IMA
pada tahun 2004 didiagnosis dengan IMA STE (Mandelzweig dkk, 2006)
Meskipun begitu, angka kejadian IMA STE cenderung menurun dalam 2
dekade terakhir. Angka insidensi IMA STE menurun dari 48,5% pada tahun 1999
menjadi 24% pada tahun 2008 (Yeh dkk, 2010). Data NRMI juga menunjukkan
penurunan angka mortalitas penderita IMA-STE selama perawatan di rumah sakit
dari 11,2% pada tahun 1990 menjadi 9,4% pada tahun1999 (Rogers dkk, 2000).
Studi MIYAGI-AMI di Jepang sendiri mencatat angka insidensi IMA tetap tinggi
dalam 30 tahun terakhir, namun angka mortalitas IMA STE
di rumah sakit
Universitas Sumatera Utara
cenderung menurun dari 20% pada tahun 1979 menjadi 8% pada tahun 2008
(Takii dkk, 2010)
Penurunan angka mortalitas yang terjadi berhubungan dengan kemajuan
tindakan reperfusi dini, baik secara mekanik dengan intervensi koroner perkutan
primer (IKP primer), maupun secara farmakologis, menggunakan regimen
fibrinolitik (Gogo dkk, 2010; Keeley dkk, 2003). Obat-obat antitrombotik
(antiplatelet dan antikoagulan), ACE inhibitor serta beta blocker juga memberikan
kontribusi terhadap penurunan angka mortalitas IMA STE (Zeymer dkk, 2008;
Bonaca dkk, 2009; Lopez Sendon dkk, 2004a; Lopez Sendon dkk, 2004b).
Meskipun demikian, sekitar 25 sampai 33% penderita IMA STE tidak
mendapat terapi reperfusi dini (Cohen dkk, 2010; Eagle dkk, 2001; Rogers dkk,
2000; Oldgren dkk, 2008). Presentasi nyeri dada di atas 12 jam (late presentation
onset) masih merupakan penyebab utama pada kondisi tersebut. Sementara
mekanisme reperfusi spontan atau adanya kontraindikasi terapi fibrinolitik, baik
yang sifatnya absolut maupun relatif, merupakan beberapa alasan tidak
dilakukannya tindakan reperfusi pada penderita IMA STE onset dibawah 12 jam
(Cohen dkk, 2010; Eagle dkk, 2002). Pada kondisi dimana tindakan reperfusi dini
tidak dapat dilakukan, pedoman penatalaksanaan manajemen
European Society of Cardiology
IMA STE dari
(ESC) tahun 2008 dan 2012 tetap
merekomendasikan terapi antiplatelet dan antikoagulan yang agresif terhadap
penderita (Van der Werf dkk, 2008; Steg dkk, 2012).
Unfraction heparin (UFH) telah lama digunakan sebagai standar terapi
antikoagulan pada sindroma koroner akut (McCann dkk, 2008; Goodman dkk,
2008). UFH sendiri mempunyai theraupetic window yang sempit sehinggga
membutuhkan pemantauan Activated Partial Thromboplastine Time (APTT) yang
ketat.
Meskipun telah dilakukan pengawasan secara ketat pada beberapa uji
klinis, hanya sekitar 30% penderita IMA STE yang diberikan UFH dapat
mencapai target APTT yang optimal setelah 4-8 jam pemberian secara continuous
intravena (Cheng dkk, 2009; Newby dkk, 2004).
Universitas Sumatera Utara
Selain UFH, regimen antikoagulan lain yang sering digunakan pada IMA
STE adalah derivat heparin seperti golongan low molecular weight heparin
(reviparin, enoxaparin, fraxiparin, dalteparin), serta golongan pentasakarida
seperti fondaparinux (McCann dkk, 2008).
Studi besar beberapa tahun terakhir telah mencoba membandingkan
efektifitas dan keamanan dari berbagai antikoagulan yang sering digunakan pada
SKA termasuk pada IMA STE, dengan dan tanpa terapi reperfusi dini (Yusuf dkk,
2005; Yusuf dkk, 2006; Cohen dkk, 2003a; Murphy dkk, 2007).
Namun, belum ada studi yang mencoba membandingkan UFH, enoxaparin
dengan fondaparinux dari sisi major cardiovascular and cerebrovascular disease
events (MACCE) dan keamanan (efek samping perdarahan), khusus pada
penderita IMA STE tanpa reperfusi dini
1.2 Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan uraian dalam latar belakang tersebut di atas, maka diperlukan
penelitian untuk mengetahui :
1. Apakah ada perbedaan kejadian mortalitas kardiak (cardiac death) dan
MACCE ( cardiac death, kejadian stroke atau reinfark)
pada
penderita IMA STE tanpa reperfusi dini yang menggunakan UFH,
enoxaparin serta fondaparinux selama perawatan dirumah sakit?
2. Apakah ada perbedaan kejadian cardiac death dan MACCE pada
penderita IMA STE tanpa reperfusi dini antara mereka yang
menggunakan UFH, enoxaparin serta fondaparinux pada periode 30
hari paska infark ?
3. Apakah ada perbedaan
keamanan (kejadian perdarahan)
pada
penderita IMA STE tanpa reperfusi dini yang menggunakan UFH,
enoxaparin serta fondaparinux ?
Universitas Sumatera Utara
1.3 Hipotesis
1. Ada perbedaan kejadian cardiac death dan MACCE (cardiac death,
kejadian stroke atau reinfark) pada penderita IMA STE tanpa reperfusi
dini yang menggunakan UFH, enoxaparin serta fondaparinux selama
perawatan dirumah sakit
2. Ada perbedaan kejadian cardiac death dan MACCE pada penderita
IMA STE tanpa reperfusi dini antara mereka yang menggunakan UFH,
enoxaparin serta fondaparinux pada periode 30 hari paska infark
3. Ada perbedaan keamanan (kejadian perdarahan) pada penderita IMA
STE tanpa reperfusi dini yang menggunakan UFH, enoxaparin dan
fondaparinux
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan umum
Mendapatkan data pilihan antikoagulan dengan efektifitas terbaik serta
efek perdarahan yang paling minimal pada penderita IMA STE tanpa reperfusi
dini
1.4.2 Tujuan khusus
Untuk membandingkan kejadian cardiac death dan MACCE
serta
keamanan (kejadian perdarahan) antara penggunaan UFH, enoxaparin dan
fondaparinux pada penderita IMA STE tanpa reperfusi dini
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1 Kepentingan akademik
Hasil penelitian ini diharapkan akan memberikan manfaat ilmiah untuk
mengoptimalisasi peran antikoagulan dalam
penanganan penderita IMA STE
tanpa reperfusi dini.
Universitas Sumatera Utara
1.5.2 Kepentingan masyarakat
Mendapatkan pilihan agen antikoagulan dengan efektifitas dan keamanan
yang terbaik, yang dapat digunakan untuk optimalisasi penanganan penderita IMA
STE tanpa reperfusi dini.
Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian utama di dunia.
Sekitar 17,3 juta penduduk dunia pada tahun 2008 meninggal akibat penyakit
kardiovaskular. Jumlah ini merepresentasikan 30% dari seluruh kematian global.
Sebanyak 7,3 juta orang yang meninggal akibat penyakit kardiovaskular
disebabkan oleh penyakit jantung koroner (WHO, 2013).
Angka kejadian infark miokard akut segment ST elevasi (IMA STE)
sebagai salah satu spektrum sindroma koroner akut (SKA) berkisar 27% sampai
47%. Studi Global Registry of Acute Coronary Event (GRACE) tahun 2001
menunjukkan angka kejadian IMA STE adalah sebanyak 27% dari seluruh
penderita IMA (Eagle dkk, 2002). Studi ini merupakan studi multinasional dengan
jumlah subjek penelitian terbanyak berasal dari Amerika Serikat. Data dari The
National registry of Myocardial Infarction (NRMI) melaporkan sebanyak 29%
penderita IMA didiagnosis dengan IMA STE (Roe dkk, 2005). Sementara data
dari European Heart Society - Acute Coronary Syndrome - II (EHS-ACS II)
dengan basis penelitian di daratan Eropa mencatat sekitar 47% penderita IMA
pada tahun 2004 didiagnosis dengan IMA STE (Mandelzweig dkk, 2006)
Meskipun begitu, angka kejadian IMA STE cenderung menurun dalam 2
dekade terakhir. Angka insidensi IMA STE menurun dari 48,5% pada tahun 1999
menjadi 24% pada tahun 2008 (Yeh dkk, 2010). Data NRMI juga menunjukkan
penurunan angka mortalitas penderita IMA-STE selama perawatan di rumah sakit
dari 11,2% pada tahun 1990 menjadi 9,4% pada tahun1999 (Rogers dkk, 2000).
Studi MIYAGI-AMI di Jepang sendiri mencatat angka insidensi IMA tetap tinggi
dalam 30 tahun terakhir, namun angka mortalitas IMA STE
di rumah sakit
Universitas Sumatera Utara
cenderung menurun dari 20% pada tahun 1979 menjadi 8% pada tahun 2008
(Takii dkk, 2010)
Penurunan angka mortalitas yang terjadi berhubungan dengan kemajuan
tindakan reperfusi dini, baik secara mekanik dengan intervensi koroner perkutan
primer (IKP primer), maupun secara farmakologis, menggunakan regimen
fibrinolitik (Gogo dkk, 2010; Keeley dkk, 2003). Obat-obat antitrombotik
(antiplatelet dan antikoagulan), ACE inhibitor serta beta blocker juga memberikan
kontribusi terhadap penurunan angka mortalitas IMA STE (Zeymer dkk, 2008;
Bonaca dkk, 2009; Lopez Sendon dkk, 2004a; Lopez Sendon dkk, 2004b).
Meskipun demikian, sekitar 25 sampai 33% penderita IMA STE tidak
mendapat terapi reperfusi dini (Cohen dkk, 2010; Eagle dkk, 2001; Rogers dkk,
2000; Oldgren dkk, 2008). Presentasi nyeri dada di atas 12 jam (late presentation
onset) masih merupakan penyebab utama pada kondisi tersebut. Sementara
mekanisme reperfusi spontan atau adanya kontraindikasi terapi fibrinolitik, baik
yang sifatnya absolut maupun relatif, merupakan beberapa alasan tidak
dilakukannya tindakan reperfusi pada penderita IMA STE onset dibawah 12 jam
(Cohen dkk, 2010; Eagle dkk, 2002). Pada kondisi dimana tindakan reperfusi dini
tidak dapat dilakukan, pedoman penatalaksanaan manajemen
European Society of Cardiology
IMA STE dari
(ESC) tahun 2008 dan 2012 tetap
merekomendasikan terapi antiplatelet dan antikoagulan yang agresif terhadap
penderita (Van der Werf dkk, 2008; Steg dkk, 2012).
Unfraction heparin (UFH) telah lama digunakan sebagai standar terapi
antikoagulan pada sindroma koroner akut (McCann dkk, 2008; Goodman dkk,
2008). UFH sendiri mempunyai theraupetic window yang sempit sehinggga
membutuhkan pemantauan Activated Partial Thromboplastine Time (APTT) yang
ketat.
Meskipun telah dilakukan pengawasan secara ketat pada beberapa uji
klinis, hanya sekitar 30% penderita IMA STE yang diberikan UFH dapat
mencapai target APTT yang optimal setelah 4-8 jam pemberian secara continuous
intravena (Cheng dkk, 2009; Newby dkk, 2004).
Universitas Sumatera Utara
Selain UFH, regimen antikoagulan lain yang sering digunakan pada IMA
STE adalah derivat heparin seperti golongan low molecular weight heparin
(reviparin, enoxaparin, fraxiparin, dalteparin), serta golongan pentasakarida
seperti fondaparinux (McCann dkk, 2008).
Studi besar beberapa tahun terakhir telah mencoba membandingkan
efektifitas dan keamanan dari berbagai antikoagulan yang sering digunakan pada
SKA termasuk pada IMA STE, dengan dan tanpa terapi reperfusi dini (Yusuf dkk,
2005; Yusuf dkk, 2006; Cohen dkk, 2003a; Murphy dkk, 2007).
Namun, belum ada studi yang mencoba membandingkan UFH, enoxaparin
dengan fondaparinux dari sisi major cardiovascular and cerebrovascular disease
events (MACCE) dan keamanan (efek samping perdarahan), khusus pada
penderita IMA STE tanpa reperfusi dini
1.2 Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan uraian dalam latar belakang tersebut di atas, maka diperlukan
penelitian untuk mengetahui :
1. Apakah ada perbedaan kejadian mortalitas kardiak (cardiac death) dan
MACCE ( cardiac death, kejadian stroke atau reinfark)
pada
penderita IMA STE tanpa reperfusi dini yang menggunakan UFH,
enoxaparin serta fondaparinux selama perawatan dirumah sakit?
2. Apakah ada perbedaan kejadian cardiac death dan MACCE pada
penderita IMA STE tanpa reperfusi dini antara mereka yang
menggunakan UFH, enoxaparin serta fondaparinux pada periode 30
hari paska infark ?
3. Apakah ada perbedaan
keamanan (kejadian perdarahan)
pada
penderita IMA STE tanpa reperfusi dini yang menggunakan UFH,
enoxaparin serta fondaparinux ?
Universitas Sumatera Utara
1.3 Hipotesis
1. Ada perbedaan kejadian cardiac death dan MACCE (cardiac death,
kejadian stroke atau reinfark) pada penderita IMA STE tanpa reperfusi
dini yang menggunakan UFH, enoxaparin serta fondaparinux selama
perawatan dirumah sakit
2. Ada perbedaan kejadian cardiac death dan MACCE pada penderita
IMA STE tanpa reperfusi dini antara mereka yang menggunakan UFH,
enoxaparin serta fondaparinux pada periode 30 hari paska infark
3. Ada perbedaan keamanan (kejadian perdarahan) pada penderita IMA
STE tanpa reperfusi dini yang menggunakan UFH, enoxaparin dan
fondaparinux
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan umum
Mendapatkan data pilihan antikoagulan dengan efektifitas terbaik serta
efek perdarahan yang paling minimal pada penderita IMA STE tanpa reperfusi
dini
1.4.2 Tujuan khusus
Untuk membandingkan kejadian cardiac death dan MACCE
serta
keamanan (kejadian perdarahan) antara penggunaan UFH, enoxaparin dan
fondaparinux pada penderita IMA STE tanpa reperfusi dini
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1 Kepentingan akademik
Hasil penelitian ini diharapkan akan memberikan manfaat ilmiah untuk
mengoptimalisasi peran antikoagulan dalam
penanganan penderita IMA STE
tanpa reperfusi dini.
Universitas Sumatera Utara
1.5.2 Kepentingan masyarakat
Mendapatkan pilihan agen antikoagulan dengan efektifitas dan keamanan
yang terbaik, yang dapat digunakan untuk optimalisasi penanganan penderita IMA
STE tanpa reperfusi dini.
Universitas Sumatera Utara