Perbandingan Mutasi Band 3 dan Fragilitas Eritrosit pada Thalassemia β Minor dan Non Thalassemia β Minor yang Diseleksi dari 1800 Mahasiswa USU Berdasarkan Nilai Mentzer Index

Lampiran 1
PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/ siang Saudara/i.
Nama saya Dr. Hidayat dan akan melakukan penelitian dengan judul : Hubungan
Mutasi Gen Protein Band 3 dengan Fragilitas Sel Eritrosit pada Penderita
Thalassemia β Minor.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelainan hemoglobin (Hb), sel darah
merah dan kerapuhan sel darah merah.
Dengan diketahuinya kelainan hemoglobin, sel darah merah dan kerapuhan sel
darah merah, maka dapat dijelaskan mengapa bisa terjadi anemia atau kurang
darah pada kelainan tersebut.
Jika Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini dan penelitian lainnya yang
terkait maka akan dilakukan pemeriksaan terhadap Saudara/i dengan cara
melakukan wawancara dan pengambilan sampel darah untuk diperiksa di
laboratorium.
Kami sangat mengharapkan keikut sertaan Saudara/i dalam penelitian ini, karena
selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk orang lain.
Selama penelitian ini, Saudara/i tidak dibebankan biaya apapun. Semua data/
keterangan dari Saudara/i bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila
keberatan, Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini.

Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka Saudara/i dapat
mengisi lembar persetujuan (Informed Consent).
Pemeriksaan yang akan dilakukan diatas pada lazimnya tidak akan menimbulkan
hal yang berbahaya bagi Saudara/i sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan yang disebabkan oleh perlakuan penelitian ini, maka Saudara/i dapat
menghubungi saya.
Nama
Alamat Kantor
Alamat Rumah

: Dr. Hidayat
: Departemen Biokimia Fakultas Kedokteran USU
Jl. Dr. Mansur No. 5 Medan Telp. 061-8211045
: Jl. Beo Indah No. 14 AA Medan Sunggal
Telp. 061-8462107, HP. 081361604245

Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini
bermanfaat bagi kita semua.
Medan, .............................
Peneliti,

( Dr. Hidayat )

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..................................................................................

Umur

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Telp./ HP

: ..................................................................................

Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai
penelitian yang berjudul Hubungan Mutasi Gen Protein Band 3 dengan Fragilitas
Sel Eritrosit pada Penderita Thalassemia β Minor, dan setelah mengetahui dan
menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan
bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh
akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti,
saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi
apapun.

Yang menyatakan,

Peneliti,

( ______________________ )

( ______________________ )

Saksi,

( _______________________ )

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara