Izin Klinik perpanjangan Izin Sementara Tetap

(KOP KLINIK)
Perihal

: Permohonan Perpanjang Izin Klinik
Sementara ke Tetap
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di –
Tangerang
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan

:

Alamat

:

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjang klinik swasta :
Nama Klinik

:

Alamat

:

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.

Fotocopy Legalisir : Akte Notaris pendirian Badan Hukum (PT/CV /Koperasi)
Foto kopi SIP dokter penanggung jawab
Foto kopi SIP pelaksana harian
Pernyataan Kesanggupan menjadi dokter penanggung jawab dan pelaksana harian
Daftar Ketenagaan
Laporan 10 besar penyakit
Denah ruangan & Denah Lokasi
Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/Kontrak
Fotocopy IMB (Izin Mendirikan Bangunan) sesuai peruntukannya.
Fotocopy Izin Gangguan (HO)
Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)/ UKL (Upaya Kelola Lingkungan )-UPL
(Upaya Pemantauan Lingkungan) yang diterbitkan oleh BLHD Kabupaten Tangerang.
13. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat dan/ IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
14. Fotocopy SK dan Surat Izin Klinik lama (bagi perpanjangan/pergantian dokter penanggung
jawab)

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ........................................
Pemohon
Materai
Rp. 6000,-

(.................................................)