Lampiran Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional
Format FM-PIP-01
Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional/Pendirian Madrasah*)
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
MADRASAH TSANAWIYAH BAITUL MUTTAQIN
TUMBRASANOM KEDUNGADEM BOJONEGORO
TERAKREDITASI : B
NSM : 121235220055 NPSN : 20582618
Alamat : Jln. Kauman No. 04 Tumbrasanom 62195 Email : lpialrahman_mtsbm@yahoo.co.id
Nomor
Lampiran
Perihal
: 045/MTs.BM.Tb/II/2016
:: Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah
Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi
Assalamu'alaikum
.
Wr. Wb.
Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan
hormat
bersama ini
kami sampaikan permohonan
perpanjangan
izin
operasional/pendirian madrasah :
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
: MTs. BAITUL MUTTAQIN
: Jln. Kauman No. 04 Desa Tumbrasanom
Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
Nama Lembaga Penyelenggara : YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
Alamat Lembaga Penyelenggara : Jln. Kauman No. 04 Desa Tumbrasanom
Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
Akte Notaris
: PETRUS DIBYO YUWONO,SH.,M.Kn
Pengesahan Akte Notaris
: 29 September 2015
Peringkat Akreditasi
:B
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratanpersyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Tumbrasanom, 09 Pebruari 2016
Ketua,
,
ARIPIN,SE
NIK : 3522081902670002
.
*): Format Surat dapat disesuaikan
dengan gaya dan karakteristik
organisasi masing-masing.
13
Format
FM-PIP-03
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yangbertanda tangan di bawah ini:
nama
tempat, tanggal lahir
pekerjaan
NIK
alamat domisili
telepon
: ARIPIN,SE
: Bojonegoro, 19 Pebruari 1967
: PNS
: 3522081902670002
: Dusun Tumbras RT/RW : 07/02 Desa Tumbrasnom
Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
: 081330468969
sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut
di
atas adalah valid dan benar.
2. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan
atas
informasi
dan/atau
bertanggung jawab mutlak
dokumen
yang
secara hukum
saya
sampaikan
tersebut,
saya
dan bersedia dikenakan sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat
pernyataan
ini
saya
buat
dengan
sebenarnya
untuk
dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tumbrasanom, 09 Pebruari 2016
Yang Menyatakan,
ARIPIN,SE
NIK : 3522081902670002
Format
FM-PIP-03
Rekomendasi Pengawas
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)
ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag
Pengawas Sekolah Muda Tingkat
Menengah (MTs/MA)
Kemenag Kab. Bojonegoro
Pengawas
Unit Kerja
REKOMENDASI P ERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama
tempat, tanggal lahir
jabatan
unit kerja
: ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag
: Bojonegoro, 18 Nopember 1969
: Pengawas
: Kemenag Kab. Bojonegoro
sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,
dengan
terlebih
dahulu
mempertimbangkan
kondisi
faktual
dan
perkembangan
madrasah sampai dengan saat ini, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya
kami mendukung dan tidak keberatan dengan usulan
penerbitan perpanjangan izin
pendirian madrasah:
nama madrasah
: MTs. Baitul Muttaqin
alamat madrasah
: Jln. Kauman No. 04 Tumbrasanom Kode Pos 62195
Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
nama penyelenggara
: YAYASAN PENDIDKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
akte notaris
: PETRUS DIBYO YUWONO,SH.,M.Kn
pengesahan akte notaris : 29 September 2015
peringkat akreditasi
:B
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bojonegoro, 10 Pebruari 2016
Pengawas,
ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag
NIP 196911182005011002
Format
FM-PIP-04
Rekomendasi
Kepala
Kabupaten/Kota
Kantor
Kementerian
Agama
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Patimura No 07 Telp. (0353) 887981 Kode Pos. 62115
Website: www.madrasahbojonegoro.com Email : madrasahbojonegoro@gmail.com
REKOMENDASI PERPANJANGAN N IZINPENDIRIAN MADRASAH
Nomor : Kd.15.16/2/PP.00/
Menindaklanjuti Surat
Nomor
/2016
dari YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
045/MTs.BM.Tb/II/2016
Tanggal 09
Pebruari
2016
Perihal
Permohonan
Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah dan memperhatikan rekomendasi
Pengawas ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag tanggal 10 Pebruari 2016 ,
dari
dengan
ini
disampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan mendukung usulan
perpanjangan izin pendirian Madrasah:
nama madrasah
: MTs. BAITUL MUTTAQIN
alamat madrasah
: Jln. Kauman No. 04 Desa Tumbrasanom Kec.
Kedungadem Kab. Bojonegoro
nama penyelenggara
: YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
akte notaris
: PETRUS DIBYO YUWONO,SH.,M.Kn
pengesahan akte notaris : 29 September 2015
peringkat akreditasi
:B
Demikian Rekomendasi ini dibuat
mestinya.
untuk
dapat
dipergunakan
sebagaimana
Kepala,
Drs. H. Munir, M.Hum.
NIP. 196601211992031001
4
Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional/Pendirian Madrasah*)
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
MADRASAH TSANAWIYAH BAITUL MUTTAQIN
TUMBRASANOM KEDUNGADEM BOJONEGORO
TERAKREDITASI : B
NSM : 121235220055 NPSN : 20582618
Alamat : Jln. Kauman No. 04 Tumbrasanom 62195 Email : lpialrahman_mtsbm@yahoo.co.id
Nomor
Lampiran
Perihal
: 045/MTs.BM.Tb/II/2016
:: Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah
Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi
Assalamu'alaikum
.
Wr. Wb.
Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan
hormat
bersama ini
kami sampaikan permohonan
perpanjangan
izin
operasional/pendirian madrasah :
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
: MTs. BAITUL MUTTAQIN
: Jln. Kauman No. 04 Desa Tumbrasanom
Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
Nama Lembaga Penyelenggara : YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
Alamat Lembaga Penyelenggara : Jln. Kauman No. 04 Desa Tumbrasanom
Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
Akte Notaris
: PETRUS DIBYO YUWONO,SH.,M.Kn
Pengesahan Akte Notaris
: 29 September 2015
Peringkat Akreditasi
:B
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratanpersyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Tumbrasanom, 09 Pebruari 2016
Ketua,
,
ARIPIN,SE
NIK : 3522081902670002
.
*): Format Surat dapat disesuaikan
dengan gaya dan karakteristik
organisasi masing-masing.
13
Format
FM-PIP-03
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yangbertanda tangan di bawah ini:
nama
tempat, tanggal lahir
pekerjaan
NIK
alamat domisili
telepon
: ARIPIN,SE
: Bojonegoro, 19 Pebruari 1967
: PNS
: 3522081902670002
: Dusun Tumbras RT/RW : 07/02 Desa Tumbrasnom
Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
: 081330468969
sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut
di
atas adalah valid dan benar.
2. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan
atas
informasi
dan/atau
bertanggung jawab mutlak
dokumen
yang
secara hukum
saya
sampaikan
tersebut,
saya
dan bersedia dikenakan sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat
pernyataan
ini
saya
buat
dengan
sebenarnya
untuk
dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tumbrasanom, 09 Pebruari 2016
Yang Menyatakan,
ARIPIN,SE
NIK : 3522081902670002
Format
FM-PIP-03
Rekomendasi Pengawas
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)
ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag
Pengawas Sekolah Muda Tingkat
Menengah (MTs/MA)
Kemenag Kab. Bojonegoro
Pengawas
Unit Kerja
REKOMENDASI P ERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama
tempat, tanggal lahir
jabatan
unit kerja
: ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag
: Bojonegoro, 18 Nopember 1969
: Pengawas
: Kemenag Kab. Bojonegoro
sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,
dengan
terlebih
dahulu
mempertimbangkan
kondisi
faktual
dan
perkembangan
madrasah sampai dengan saat ini, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya
kami mendukung dan tidak keberatan dengan usulan
penerbitan perpanjangan izin
pendirian madrasah:
nama madrasah
: MTs. Baitul Muttaqin
alamat madrasah
: Jln. Kauman No. 04 Tumbrasanom Kode Pos 62195
Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
nama penyelenggara
: YAYASAN PENDIDKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
akte notaris
: PETRUS DIBYO YUWONO,SH.,M.Kn
pengesahan akte notaris : 29 September 2015
peringkat akreditasi
:B
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bojonegoro, 10 Pebruari 2016
Pengawas,
ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag
NIP 196911182005011002
Format
FM-PIP-04
Rekomendasi
Kepala
Kabupaten/Kota
Kantor
Kementerian
Agama
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Patimura No 07 Telp. (0353) 887981 Kode Pos. 62115
Website: www.madrasahbojonegoro.com Email : madrasahbojonegoro@gmail.com
REKOMENDASI PERPANJANGAN N IZINPENDIRIAN MADRASAH
Nomor : Kd.15.16/2/PP.00/
Menindaklanjuti Surat
Nomor
/2016
dari YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
045/MTs.BM.Tb/II/2016
Tanggal 09
Pebruari
2016
Perihal
Permohonan
Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah dan memperhatikan rekomendasi
Pengawas ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag tanggal 10 Pebruari 2016 ,
dari
dengan
ini
disampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan mendukung usulan
perpanjangan izin pendirian Madrasah:
nama madrasah
: MTs. BAITUL MUTTAQIN
alamat madrasah
: Jln. Kauman No. 04 Desa Tumbrasanom Kec.
Kedungadem Kab. Bojonegoro
nama penyelenggara
: YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
akte notaris
: PETRUS DIBYO YUWONO,SH.,M.Kn
pengesahan akte notaris : 29 September 2015
peringkat akreditasi
:B
Demikian Rekomendasi ini dibuat
mestinya.
untuk
dapat
dipergunakan
sebagaimana
Kepala,
Drs. H. Munir, M.Hum.
NIP. 196601211992031001
4