SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN UANG KULIAH (2)

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
PESERTA SELEKSI MAHASISWA BARU
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama Pendaftar
Nomor Ujian
Pilihan Program Studi

Nomor Telepon / HP

: FITRI WAHYUNI
: 1611003536
: 1.D3-Teknik Informatika
2.D3-Teknik Konstruksi Sipil
: Jl.Manglid RT.05/11 No.21 Kec.Margahayu
Kodepos 40226
Kota Kab. Bandung
Provinsi Jawa Barat
: 083820738131

Nama Ayah/wali
Pekerjaan Ayah/wali
Penghasilan Ayah/wali per Bulan
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu per Bulan

: AMAS MUSTOPA
: WIRASWASTA
: 2.500.000
: ENOK ROBIAH
: TIDAK BEKERJA
:0

Alamat

dalam hal ini sebagai peserta Seleksi Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2016/2017 Jalur
SMB, dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab Menyatakan bersedia membayar
Uang Kuliah Tunggal (UKT) minimum pada Kelompok III Biaya Pendidikan setiap

semester untuk selama saya mengikuti pendidikan di Politeknik Negeri Bandung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sehat dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sehat dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.
...................................,......................2016
Mengetahui Orang Tua
Ayah/Ibu *)

Yang Membuat Pernyataan,
Materai
6.000,-

...........................................

...........................................