Asuhan Keperawatan pada Tn.I dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Hari /
pukul
Dx Tanggal
1.
Senin
15.00
02 Juni
2014
15.30

Tindakan keperawatan

Evaluasi

- Mengatur posisi ½ duduk dengan
kedua tangan di atas bantal yang

mengatakan

berada diperut

masih susah

- Mengobservasi gerakan kedua

melakukan

tangan
16.20

aktivitas

- Melakukan latihan rentang gerak di
awali dengan pasif sesuai toleransi

17.00

S:klien

- Mengukur tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 37,50 C

O:pasien tampak
tegang dan
berambisi untuk
melakukannya.
A:Masalah belum
teratasi
- Klien
mengatkan
masih sulit
melakukannya.
P:Rencana
tindakan
dilanjutkan

- Kaji
kemampuan
mobilitas fisik
- Lakukan latihan
gerak pasif

33
Universitas Sumatera Utara

2.

18.00

- Melibatkan keluarga untuk

S:Klien

mengetahui cara membantu

mengatakan nyeri,

perawatan klien

kebas pada derah
luka

18.30

- Mengajarkan dan mengingatkan
pentingnya cuci tangan

18.45

27 % luka pada

- Melakukan tekhnik steril dalam
perawatan luka

19.00

-

kaki kiri tampak
merah dan kotor

Mengkaji luka, apakah ada tandatanda infeksi

O:Luas luka bakar

A:Masalah belum
teratasi
- klien masi
merasa nyeri
dan kebas pada
daerah luka dan
luka masih
tampak merah
dan kotor
P:Rencana
tindakan

dilanjutkan
- Kaji vital sign
- Observasi
perkembangan
kesembuhan
luka

- Tingkatkan
kesterilan alat

34
Universitas Sumatera Utara

3

19.25

19.30

- Mengkaji tingkat nyeri, skala nyeri

4-6
- Memberikan tehnik relaksasi

S:Klien
mengatakan
sakit pada

- Memberi injeksi ketorolac 1 amp /8
jam dan injeksi ranitidine 1 amp/8
jam

daerah luka
bakar dan
amputasi
O:Klien tampak
meringis
kesakitan, skala
nyeri 4-6
(sedang)
A:Masalah belum

teratasi
- Klien
mengatkan
masih terasa
nyeri
P:Rencana
tindakan
dilanjutkan
- kaji tingkat
nyeri
- Berikan tehnik
relaksasi
- Pantau vital
sign
- Pantau masukan
analgetik

.
35
Universitas Sumatera Utara

1.

selasa/

15.00

03 Juni
2014

- Mengkaji kemampuan mobilitas
fisik

15.30

mengatakan

- Mengubah posisi tidur , tidur

belum mampu

terlentang bahu diganjal 1 bantal
17.20

- Membantu mengelap pasien dengan
menggunakan air hangat

18.00

S:Klien

aktivitas secara
mandiri

- Membantu memberi diet MB habis
1 porsi

melakukan

O:Klien tidur

terlentang
semua
kebutuhan
dilakukan
ditempat tidur
A:Masalah belum
teratasi
- Klien masih
nyeri bila
melakukan
pergerakan
P:Intervensi
dilanjutkan
- Kaji
kemampuan
mobilitas fisik
- Lakukan latihan
gerak pasif

36
Universitas Sumatera Utara

2

18.45

-

Mengkaji skala nyeri 4-6

S:Klien

19.00

-

Mengukur vital sign :

mengatakan

TD : 120 / 90 mmHg

nyeri sedikit

HR : 82 kali / menit

berkurang

RR : 22 kali / menit

O:Klien tampak

TEMP : 360C

tenang.
A:Masalah

19.25
20.00

-

Merubah posisi semi fowler

sebagian

-

Mengajarkan tekhnik nafas dalam

teratasi

-

Melakukan injeksi ketorolac
30mg/8 jam

- Klien
mengatakan
sakit pada
daerah luka
sedikit
berkurang
P:Rencana
tindakan
dilanjutkan
- kaji tingkat
nyeri
- Berikan tehnik
relaksasi
- Pantau vital
sign
- Pantau masukan
analgetik

37
Universitas Sumatera Utara