Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi Di RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi

Di RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi D III Keperawatan

Oleh

Tajun Mursida Lubis 112500027

PROGRAM STUDI D III

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

KATA PENGANTAR

ﻢﻴِﺣﱠﺭﺍﺍ ِﻦَﻤْﺣﱠﺮﻟﺍِﷲﺍ ِﻢــــــــــــــــْﺴِﺑ

Assalamua’alaikum Wr.Wb.

Syukur atas kehadirat Allah SWT atas berkat rahmat dan izinnya maka penulis dapat menyusun Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik.Tak lupa juga shlawat dan salam kepada Nabi junjungan kita Muhammad SAW.

Karya Tulis Ilmiah ini merupakan program hasil akhir dalam menyelesaikan tugas akhir DIII KEPERAWATAN yang di selenggarakan di RSU. PIRNGADI MEDAN, di mana penulis melaksanakan program karya tulis ilmiah. Penulis berharap bisa menegakkan askep pada pasien , dan Selama proses laporan ini penulis banyak menerima masukan dan bimbingan dari berbagai pihak, baik secara moril maupun materil.Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada:

1. Teristimewa Buat Ayahanda Abd. hadi Lubis dan Ibunda tercinta Armida wati

yang telah memberikan kasih sayang dan perhatiannya dan Doanya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah

2. Bapak Dr. dedy Ardinata M.Ns. selaku Dekan Fakultas Kepeawatan Universitas

Sumatera Utara

3. Ibu Nur Afidarti S.kp, M.Kep. ,selaku Ketua Program Diploma Fakultas

Kepeawatan Universitas Sumatera Utara

4. Bapak Ikhsannuddin Hrp , M. Ns sekalu dosen pembimbing yang telah memberi

bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penulisan karya tulis ilmiah ini.

Dalam pelaksanaan dan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis lebih

menyadari ada kekurangan dan kesalahan, untuk itu penulis minta maaf yang sebsar – besarnya dan mengahrapkan kritikan dan saran – saran yang sifatnya penyempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Medan, Mei 2014 Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI... ii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang ... 1

1.2 Tujuan ... 2

1.3 Mamfaat ... 2

BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep dasar asuhan keperawatan dengan kebutuhan dasar mobilisasi ... 3

2.2 Pengkajian ... 4

2.3 Analisa data ... 8

2.4 Rumusan masalah ... 10

2.5 Perencanaan ... 11

A.Asuhan Keperawatan kasus ... 25

2.6 Pengkajian ... 25

2.7 Analisa data ... 27

2.8 Rumusan masalah ... 28

2.9 Perencanaan ... 29

2.10Implementasi ... 32

2.11Evaluasi ... 32

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A.Kesimpulan... 37

BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar belakang

Stroke adalah sindrom klinis berupa gangguan fungsi otak sebagian atau seluruhnya yang di akibatkan oleh gangguan aliran suplai darah ke otak. Data WHO (world healt organizzation) 2011 terdapat 15.000.000 orang yang mengalami stroke setiap tahunnya. Dari hasil tersebut 5 juta jiwa yang meninggal dunia , dan 5 juta jiwa yang mengalami cacat total permanen.

Stroke ( kecelakaan serebrovaskular). Penyakit ini meupakan penyebab kematian tertinggi ke 3 di amrika serikatdan dapat terjadi dalam bentuk iskemia ataupun pedaran otak (beer, 2005). Pada iskemia otak, area tertentu tidak dapat suplai darah(poter&perry 2005)

Tanda dan gejala pada penyakit Stroke adalah mulut mencong, sulit bebicara, penurunan kekutan otot, banyak tidur dan gerakan yang tidak terkoordinasi. ( iskandar, 2004)

Defisit kemampuan jangka panjang paling umum terjadi karena stroke adalah hemiparesis atau hemiplegia, yang akhirnya mengakibatkan pasien komplikasi. Komplikasi ini di antaranya adalah pembentukan trombus yang dapat mengakibatkan terjadinya Dee Vein Thombisis (DVT) : atrofi otot, jatuh, penurunan fleksibilitas sendi yang dapat mengakibatkan terjadinya kontraktur dan nyeri pada sendi . Komplikasi tersebut tidak hanya membatasi pasien untuk mandiri dalam melakukan Activity Dail Lives (ADL), Namun juga meningkatkan ketergantungan pasien pada keluarga dan memiliki dampak ekonomi.( Maria dkk, 2011)

Teori di atas sejalan dengan kasus yang di temui di RSU. PIRNGADI MEDAN , dimana pasien ditemukan tanda dan gejala anggota gerak klien bagian kanan dan kiri sulit di gerakkan, kekuatan otot anggota gerak bagian kiri menurun menjadi 1 (satu) Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat

ROM ( Range of Motion) adalah jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh, yaitu sagital, transversal, dan frontal. Pengertian ROM lainnya adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien

menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif. Latihan range of motion (ROM) adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakan persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot (Potter & Perry, 2005). Range of motion adalah gerakan dalam keadaan normal dapat dilakukan oleh sendi yang bersangkutan (Suratun, dkk, 2008).

Berdasarkan pada pengkajian teori dan kasus yang ada di RSU. PIRNGADI MEDAN. Penulis tertarik mengabil atau menegakkan kasus “ Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi pada Pasien stroke.

1.2Tujuan

a. Tujuan umum

Melaporkan kasus pemenuhuan kebutuhan mobilisasi pada Ny. S dengan stroke di Ruang Dahlia I RSU Pirngadi Medan.

b. Tujuan khusus

Tujuan khusus dari karya tulis ilmiah ini adalah untuk :

1. Menidentifikasi pengkajian yang akan di lakukan pada pasien dengan

masalah kebutuhan dasa mobilisasi fisik

2. Mengidentifikasi perumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan

maslah kebutuhan dasar mobilisasi

3. Mengidentifikasi penyusunan rencana asuhan keperawatan pada pasien

dengan masalah kebutuhan mobilitas fisik

4. Mengidentifikasi implementasi asuhan keprawatan pada pasien dengan

masalah kebutuhan mobilitas fisik

5. Mengidentifikasi evaluasi keperawatan pada pasien dengan masalah

mobilitas fisik

1.3Mamfaat Penulisan Bagi Mahasiswa

menambah wawasan atau pengetahuan dalam pembuatan laporan kasus dan pemecahan masalah pada pasien stroke.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi

Manusia sebagai keseluruhan yang komplit dan independen, holistik secara biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang keseluruhannya tidak dapat dipisahkan, teori Henderson mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu: bernafas secara normal, makan dan minum cukup, eliminasi, bergerak dan mempertahankan posisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat dan tidur, memilih cara berpakaian;berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan temperatur suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah menurut keyakinan, bekerja yang menjanjikan prestasi, bermain dan bepatisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi, belajar, menggali atau memuaskan rasa keinginantahuan yang mengacu pada perkembangan dan kesehatan normal (Potter & Perry, 2005).

Imobilitas atau lebih dikenal dengan keterbatasan gerak dan juga didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik baik aktif dan pasif memiliki dampak pada sistem tubuh (Kim et al, 1995).

Imobilitas dapat mempengaruhi fisiologis sistem tubuh yang abnormal dan patologis seperti perubahan sistem muskuluskeletal, sistem kardiovaskuler, sistem repirasi, sistem urinari dan endokrin, sistem integument, sistem neourosensori, perubahan metabolism dan nutrisi, perubahan eliminasi bowel, perubahan sosial, emosi dan intelektual (Kozier & Erb, 1987)

Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas (Kozier, 1989). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2006).

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan unutuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan

kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degenerative, dan untuk aktualisasi diri (Murbarak & Chayatin, 2008).

Mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas, guna mempertahankan kesehatannya (Aziz, 2009).

Berdasarkan jenisnya, menurut (Aziz, 2009) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu: 1. Mobilisasi penuh

Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa adanya gangguan pada bagian tubuh

2 Mobilisasi sebahagian

Mobilisasi sebahagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.

Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu:

a. Mobilisasi sebahagian temporer merupakan kemampuan individu untuk

bergerak dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang bersifat reversible pada sistem musculoskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi atau tulang.

b. Mobilisasi sebahagian permanen merupakan kemampuan individu untuk

bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap, Contohnya: terjadinya kelumpuhan karena stroke, lumpuh karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik

2.2.Pengkajian

Aziz (2009) mengatakan bahwa pengkajian pada masalah pemenuhan

kebutuhan mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut:

1. Riwayat keperawatan sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadinya keluhan/ gangguan dalam mobilitas dan imobilitas sepeti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan,tingkat mobilitas dan imobilitas dan lamanya terjadi imobilitas (Aziz 2009)

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilisasi misalnya adanya riwayat penyakit neurologis( kecelakan serebrovascular, trauma pada kepala, peningkatan tekanan intea kranial, miastenia grafis, guillain barre, cedera medula spinalis). Riwayat penyakit sistem muskuluskletal (infark miokard, gagal jantung kongesti) riwayat penyakit muskoloskletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayt sistem pernafasan (penyakit paru obtruksi menahun, peneumonia), riwayat pemakain obat sepeti saditiva, hipnotik, defresan sisitem saaf pusat, laksasnsia)

3. Kemampuan fungsi motorik dan fungsi sensorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.

4. Kemampuan mobilisasi

Kategori tingkat kemampuan aktivitas (alimul aziz, 2012 )adalah sebagai berikut:

Tingkat aktivitas/mobilitas Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas orang lain

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawas orang lain,

dan peralatan

Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

atau berpartisipasi dalam perawatan (tarwoto wartona ;2010)

5. Kemampuan rentang gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki. (alimul aziz, 2012 )

Gerak sendi Derajat rentang normal

Bahu

Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas

180

Siku

Fleksi: Angkat lengan bawah kea rah depan dan ke arah atas menuju bahu.

150

Pergelangan tangan

Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kea rah bagian dalam lengan bawah.

Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tang kearah belakang sejauh mungkin. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan

kesisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.

Adduksi: Tekuk pergelangan tangan kearah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.

80-90

80-90

70-80

0-20

30-50

Pergelangan tangan

Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah.

Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan kearah belakang sejauh mungkin. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke

80-90

80-90

70-80

sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.

Adduksi: Tekuk pergelangan tangan kearah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.

30-50

(tarwoto wartona ;2010)

6. Perubahan intoleransi aktivitas

Pengakajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat repirasi dan sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi. (Aziz 2009)

Kekuatan otot dan gangguan koordinasi, dalam pengkajian kekuatan otot

dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:

Skala Presentase kekuatan normal Karakteristik

0

1

2

3

4

0

10

25

50

75

Paralisis sempurna

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat

Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan

Gerakan yang normal melawan gravitasi

Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi

5.

100

dangan melawan tahanan minimal

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

(tarwoto wartona ;2010)

2.3. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. (Potter & Perry, 2005)

Tujuan Pengumpulan Data :

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.

b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.

c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah

Tipe Data :

1. Data Subjektif (dongoes,marilyn, 1999)

a. Akitivitas / istirahat pasien merasa sesulitan untuk melakukan

aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia) merasa lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot).

b. sirkulasi adanya penyakit jantung(MI, reumatik/penyakit jantung

vaskule, GJK, endokarditis, bakterial) polisetemia, riwayat hipotensi postural.

c. integitas ego perasaan tidak berdaya.

d. Eliminasi perubahan pola berkemih, seperti ikontinensia urine,

anuria. Distensi abdomen (distensi kandung kemih belebihan ) bising usus negatif (ileus paalitik).

e. Makan/cairan, nafsu makan hilang mual muntah fase akut

(peningkatan TIK) kehilangan sensasi( rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorok, dispagia, adanya riwayat diabetes,peningkatan lemak dalam darah.

f. Neurosensori sinkope/pusing( sebalum serangan CSV/ selama TIA)

Sakit kepala : akan sangat berat dengan adanya pedarahan intraserebal atau subarakhnoid. Kelehan/ kesemutan/ kebas(biasanya terjadi selama serangan TIA, yang di temukan dalam bebagai deajat stroke jenis yang lain) sisi yang tekena terlihat sepeti mati/ lumpuh , penlihatan menurun seperti buta total , kehilangan daya lihat sebagian,( kebuetaan monokuler)penglihatan ganda (diplopia) atau gangguan yang lain )

Sentuhan : hilangnya rangsangan sensorik kontralateal (pada sisi tubuh yang belawanan ) pada ektremitas dan kadang-kadang ipsilateral( sisi yang satu) pada wajah.

Gangguan rasa pengecapan dan panciuman.

g. Nyeri dan keamanan

Sakit kepala dengan intesistas yang berbeda-beda ( aena arteri karotis terkena ). (dongoes,marilyn, 1999)

2. Data Objektif ,

Gangguan tonus otot (flaksid,spastis);paralitik (hemiplegia),terjadi kelemahan umum,gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran, areteri iliaka yang abnormal, kesulitan menelah (gangguan refleks palatinum faringeal, ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas. (dongoes,marilyn, 1999)

2.4 Rumusan masalah

a. Gangguan mobilitas fisik

b. Gangguan perfusi jaringan

c. Gangguan eliminasi

d. Gangguan komunikasi verbal

e. Peubahan pesepsi atau sensori

f. Kurangnya perawatan diri

g. Gangguan menelan

h. Kuangnya pengetahuan terhadap mengenai kondisi dan pengobatan

(NANDA dalam Potter & Perry, 2006)

2.5 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi yaitu:

(dongoes,marilyn, 1999)

1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan

neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.

2. gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder

akibat stroke.

3. Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi

saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder.

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area

bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

5. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf

sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.

6. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neomuskuler ditandai dengan

7. Kurangnya perawatan diri brehubungan dengan penutunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot ditandai dengan ketidakmampuan mandikan bagian tubuh, tioleting dan makan

8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima

pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.

2.6 Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasikan pada diagnosa kepeawatan (lyer, 1996)

a. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.

Tujuan: klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah. Kriteria hasil:

a. Ekstremitas tidak tampak lemah

b. Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri

c. Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau

kiri

Intervensi Rasional

1. Jelaskan pada pasien akibat dari

terjadinya imobilitas fisik

2. Ubah posisi pasien tiap 2 jam

(terlantang, miring )dan sebagainya dan jika mungkin lebih sering di letakkan dalam posisi bagian yang terganggu,

1. Imobilitas fisik akan

menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak.

2. Menurunkan resiko terjadinnya

trauma iskemia jaringandeaah

yang terkenamengalami pemburukan sirkulasi darah yang

3. Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kali jika pasien dapat mentoleransinya

4. Mulailah melakukan latihan

rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstrimitas saat masuk yang sakit

5. Anjurkan pasien melakukan

gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit

6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

7. Observasi kemampuan mobilitas

pasien

lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit /dekubitus

3. Membantu mempertahankan

ektensi pinggul fungsional tapi mungkin akan meningkatkan ansietas trauma mengenai kemampuan pasien benafas

4. Gerakan aktif memberikan dan

memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.

5. Mencegah otot volunter

kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

6. Peningkatan kemampuan daam

mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi

7. Untuk mengetahui sejauh mana

kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya (dongoes,marilyn, 1999)

b. gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas

sekunder akibat stroke

Tujuan: tidak ada di temukan lagi integitas kulit ,atau tidak adanya lesi pada kulit

Kriteria hasil:

a. Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

b. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.

Intervensi Rasional 1. melakukan latihan mobilisasi

2. Ubah posisi tiap 2 jam

3. bersikan luka dan kolaborasi

obat luka

4. Jaga kebersihan kulit dan

seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit.

1. Menghindari tekanan dan

meningkatkan aliran darah

2. Menghindari tekanan yang berlebihan

pada daerah yang menonjol

3. Mempertahankan keutuhan kulit

4. Menghindari kerusakan-kerusakan

kapiler

c. Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi

saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke ditandai pasien belum BAB selama 4 hari, teraba distensi abdomen.

Tujuan: Pasien mampu memenuhai eliminasi bowel Kriteria hasil: -

a. Pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar dengan menggunakan obat

b. Konsistensi feses lembek c. Tidak teraba distensi abdomen

Intervensi Rasional

1. Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga tentang penyebab konstipasi.

2. Anjurkan pada pasien untuk makan

makanan yang mengandung serat.

3. Bila pasien mampu minum, berikan

asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi.

4. Lakukan mobilisasi sesuai dengan

keadaan pasien.

1. Konstipasi disebabkan oleh karena

penurunan peristaltic usus.

2. Diet seimbang tinggi kandungan serat

merangsang peristaltik dan eliminasi reguler

3. Masukan cairan adekuat membantu

mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler

4. Aktivitas fisik membantu eliminasi

5. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif, supositoria, enema)

abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic

5. Pelunak feses meningkatkan efisiensi

pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

(dongoes,marilyn, 1999)

d. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan Kriteria hasil:

a. Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi

b. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji tipe/ derajat disfungsi, sperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan bebica atau membuat pengetian sendiri

2. Bedakana antara afasia dengan disartria

1. Membantu menentukan daerahdan

derajat karusakan serebralyang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi.

2. Intevensi yan dipilih tegangtung pada tipe keusakannya.

Afasia adala ganggaun dalam menggunakandan

mengimtepretasikan simbol-simbol bahasa dan mungkin melibatkan komponen senrorik dan/ motorik.disatria dapat memahami, membaca dll. Tapi ada gangguan

3. Pehatikan kesalahan dalam berkomunikasi dan beikan umpan balik

4. Mintalah pasien untuk mengikuti

peintah sedehana (seperti membuka mata , tunjuk ke pintu)ulangi dengan kata atau kalimat sedehana

5. Tunjukan objek dan minta pasien untuk

menyebutkan nama benda tersebut.

6. Minta pasien untuk mengucapkan suara

sederhana seperti “sh” atau “pus”

7. Beikan mode komunikasi alternatif,

seperti menulis, menggambar

8. Katakan secara langsun dengan pasien,

berbicara secara berlahan dan dengan tenang, gunakan pertanyaan terbuka dengan jawan “ya”/ “tidak.

9. Bicara dengan dada normal dan hindari

percakapan yang cepat, berika pada pasien jarak dan waktu untuk berespon

10.Ajurkan pengunjung/orng terdekat

mempertahankan usahanya untuk

dalam berbicara , kelemahan dan paralisis dari otot-otot daerah oral

3. pasien mungkin kehilangan

kemampuan untuk memntau ucapan yang kelua dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang di ucapkan tidaknyata.

4. Melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan sensorik(afasia senorik.)

5.malakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik(afasia motorik sepeti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya 6. Mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen motorik dari bicaa (seperti lidah, kontrol napas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin tidak di sertai atrisia motorok 7.Memberi komunikasi tentang kebutuhan dasar keadaan/ defisit yang mendasari

8.Menurukan kebingungan/ansietas selama komunikasi dan berespon pada informasi yang lebih banyak pada suatu tertentus

9.pasien tidak perlu merusak pendengar dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien/ menyebabkan kepedihan

10.Mengurangi isolasi pasien dan peningkatkan penciptaan komunikasi

berkomunikasi dengan pasien , sepeti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga

11.Diskusikan mengenai hal-hal yang

dikenal pasien, seperti pekerjaan, keluarga dan hobbi(kesenangan )

12.Hargai kemampuan pasien sebelum

terjadi penyakit, hindari pembicaraan yang merndahkan pada pasien atau membuat hal-hal yang menentang kebanggan pasien

13.Kolaboasi

Konsultasi dengan ujuk kepeda ahli terpi wicara

yang efektif

11.meningkatkan pecakapan yang bermakna dan membeikan kesempatan untuk keterapilan praktis

12.kemampuan pasien untuk merasakan harga diri, sebab kemampuan intelektual pasien seingkali tetap baik

Pengkajian secara individual kemampuan berbicara secara sensori, motorik dan kognitif berfungsi untuk

mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.

(dongoes,marilyn, 1999)

e. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan

Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan

Kriteria hasil:

a. Adanya perubahan kemampuan yang nyata

b. Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang

INTEVENSI RASIONAL

1. Lihat kembali proses patologis

indvidual

1.Keasadaran akan tipe atau daerah yang

terkena membentu dalam mengkaji/mengantisipasi defisit spesipik

2. Evaluasi adanya gangguan penglihatan ,catat adanya penutunan lapangan pandang, peubahan ketajaman pesepsi (bidang horizontal dan vertikal). Adanya diplopia (pandangan ganda)

3. Dekati pasien dari daerah penglihatan normal biakan lampu menyala ;letakkan benda dalam jangkauan lapang penglihatan yang normal, tutup mata yang sakit bila perlu

4. Ciptakan lingkuanga yang sedehana,

pindakan peabot yang membahayakan

5.beikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, sperti berikan kepada pasien suatu benda untuk menyetuh, meraba, biaran pasien menyentuh dinding/ batas-batas yang lainnya

6.lindungi pasien dengan suhu yang berlebihan kaji adanya lingkunagn yang membahayakan .rekomendasikan dengan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang nomal.

7.obsevasi respon perilaku seperti

benusuhan,menangis afek tidak sesuai 8.hilangkan kebisisngan atau stimulan ekternal yang belebihan sesuai

dan perawatan.

2.Munculnya gangguan penglihatan dapat bedampak negatif terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilam motorik dan menigkatkan terjadinya resiko cedera

3.pemberian pengenalan terhadap adanya orang/benda dapat membatu masalah persepsi

4.menurunkan/ membatasi jumlah stimulasi penglihatan mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interprestasi lingkungan ; menurunkan esiko terjadinya kecelakaan

5.membantu melatih kembali jasa sensorik untuk menginterasikan persepsi dan intepretasi stimulan. Membantu pasien utnuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan pengguanaan dari daerah yang berpengaruh.

6.meningkatkan keamanan pasien yang menurukan resiko terjadinya trauma.

7.respon individu berpaiasi tetapi pada umunya yang terlihat epeti emosi labil 8. menurunkan ansietas dan respon emosi

yang belebihan/kebingungan berhubungan dengan sensoi berlebihan

kebutuhan

9.bicara dengan tenang dan berlahan, dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan kontak mata

10.lakukan validasi terhadap persepsi pasien, orientasikan kembali secara teratur pada ligkuang. Staf, dan tindakan yang akan di lakukan

9.pasien mungkin mengalami keterbatasab dalam rantang perhatian atau pemahaman. Tindakan ini dapat membantu paien dalam berkomunikasi Membatu paien untuk mengidektifikasi ketidakkonsistenan dari pesepsi dan integrasi stimylus dan mungkin menurunkan distorsi persepsi pada realitas.

(dongoes,marilyn, 1999)

f. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neomuskuler ditandai dengan pasien tidak mampu makan peroral

Tujuan

Mendemontrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspiasi tecegah

Kriteria hasil

Mempertahankan berat badan yang di inginkan

INTERVENSI RASIONAL

1.tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara indivudual, catat luas paralisisfasial, ganggaun lidah, kemampuan untuk melindungi jalan nafas, timbang berat badan secara teratur sesuai kebutuhan

2.bantu pasien dengan mengontrol kepala

3.latakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan

1. intervensi nutrisi/pilihan rute nakanan ditentukan oleh faktor-faktor lain

2.menetralkan hiperektensi, membantu mencegah aspirasi, dan menungkatkan kemampuan untuk menelan

3.menggunakan garfitasi untuk memudahkan poses menelan dan

4.stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secaa manual dengan menekan ringan keatas atau di bawah dagu jika di butuhkan

5.letakkan makan pada daerah mulut yang tidak teganggu

6.sentuh bagian pipi bagian dalam dengan spatel lidah/tempatkan esuntuk mengetahui adanya kelemahan lidah 7.berikan makanan dengan perlahan pada lingkunagn yang tenag

8.mulai memberikan makanan peroral setngah cair, stengah lunak ketika pasien dapat menelan air.

9.anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan untuk munum air

10.pertahankan masukan dan haluaran dengan akurat, catat jumlah kalori yang masuk

11.anjurkan untuk berpartisipasi dalam progam latihan/ kegiatan

12. kolaborasi

Berikan cairan melalui IV adan/atau makanan melalui selang

menurunkan resiko terjadinya aspirasi 4.membantu dalam melatih sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

5.membeikan stimulasi sensori( termasuk ras kecap)yang dapat mencetuskan rasa usaha menelan dan meningkatkan masukan

6.dapat meningkatkan gerak dan kontrol lidah

7.pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/ganggaun dari luar

8.makan lunak / caian kental lebih mudah untuk mengendalikan dalam mulut, menurunkan resiko terjadinya aspirasi

9.menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak

10.jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan cairan atau makanan harus di cari metode alternatif untuk makanan.

11.dapat meningkatkan pelepasan endofrin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan

12. mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika psien tidak mempu

memasukkan sesgala sesuatu dar mulut.

(dongoes,marilyn, 1999)

g. Kurangnya perawatan diri brehubungan dengan penutunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot ditandai dengan ketidakmampuan mandikan bagian tubuh, tioleting dan makan

Tujuan ; mendemontasikan teknik/perubahan gaya hidup utnuk memenuhi kebutuhan perewatan diri

Kriteria hasil

a. Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

b. Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan banuan sesuai dengan

kebutuhan

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji tingkat kemampaun dan

tingkat kekuangan (dengan menggunakan sekala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari

2. Hindari melakukan sesuatu untuk

pasien yang dapat di lakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai dengan yang di butuhkan

3. Sadari perilaku /aktivitas impulsif karena gangguan dalam pengambilan keputusan

4. Pertahankan dukungan sikap yang

tegas , beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya

5. Berikan umpan balik yang positif

1.membantu dalam mengantisipasi/ merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

2.untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

3.dapat menunjukan kebutuhan intervensi dan pengawasan tambahan untuk meningkatkan keamanan pasien 4.pasien akan memerlukan empati tetapi perlu untuk mengetahui pembeian asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten

5.meningkatkan perasaan makna diri, emningkatkan kemandirian , dan mendorong pasien untuk berusaha

ntuk setiap usaha yang di laukan atau keberhasilannya

6. Buat rencana terhadap ganggau

penglihatan yang adad; seperti Letakkan makanan dan alat-alat lainnya pada sisi yang tidak sakit Sesuaikan tempat tidur seinggan sisi tubuh pasien yang tidak sakit menghadap keruangan dan sisi yang sakit menghadap ke dinding. 7. gunakan alat bantu pibadi, seperti

kombinasi pisasu bercabang, sikat tangkai panjang , tangkai panjang untuk mengambil sesuatu dari lantai ; kursi mandi pancuran. Kloset duduknya agak tinggi.

8. Kaji kemampuan pasien untuk

berkomunikasi untuk kebutuhannya untuk menghindari

dan/atau kemampuan menggunakan urinal, bedpan.bawa pasien kemamandi

dengan teratur/interval waktu tertentu untuk berkemih jika memungkinkan

9. Indentifikasi ebiasan defekasi

sebelumnya dan kebalikannnya pada kebiasaan pola normal tersebut. Kadar makanan yang berserat, anjurkan minum banyak dan tingkat aktivitas

10. Kolaborasi

secara kontinu

6.pasien akan dapat melihat untuk makan makanannya.

Akan dapat melihat kika naik/ turun dari tempat tidur, dapat mengobservasi oang-orang yang datang ke uangan tersebut

7.memberi keamanan ketika pasien bergerak di ruangan ,untuk menutunkan resiko jatuh/terbentur perabot tersebut.pasien dapat mengenai diri sendiri, meningkatkan kemampuan sendiri dan harga dirri

8.mungkin mengalami gangguan sarafkandung kemih,tidak dapat mengatakan kebutuhannya pada pase akut tetapi bisa balik mengontrol fungsi ini sesuai dengan proses pekembangan penyambuhan

9.mengkaji perkembangan program latihan mandiri dan membatu dalam pencegahan konstipasi dan sembelit( pengaruh jangka panjang )

Mungkin di butuhkan pada awal untuk membantu menciptakan/merangsang fungi defekasi teratur

Berikan obat supo sitoria

Konsultasikan dengan ahkli fisioterafi/ahli akupasi

Membeikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong kasus

(dongoes,marilyn, 1999)

h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yang dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi

Tujuan :berpartisipasi dalam proses belajar Kriteria hasil

a. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan traupertik

b. Memulai perubahan gaya hidup yang di perlukan

INTERVENSI RASIONAL

1. Evaluasi tipe/ derajat dari gangguan

persepsi sensori

2. Diskusikan keadaan patologis yang

khusus dan kekuatan pada individu

3. Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana / kemungkinan melakukan kembali aktivitas (termasuk hubungan seksual)

4. Tinjau ulang atau pertegas kembali

pengobatan yang diberikan

Identifikasi cara meneruskan program setelah pulang

5. Diskusikan encana untuk memenuhi

kebutuhan perawatan diri

1.Defisit mempengaruhi pilihan metode

pengajaran dan isi/ komplesitas intruksi

2.Membantu dalam harapan yang

realistis dan meningkatkan pemahaman terhadap kebutuhan saat ini

3.Meningkatkan pemahaman , berikan

harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari keterbatasan hidup secara “nomal”

4.Aktivitas yang di anjutkan

,pembatasan dan kebutuhan obat/ terapi di buat bedasarkan pendekatan interdisiplin terekordinasi. Mengikuti cara tersebut merupakan suatu hal yang terpenting pada kemuajuan pemulihan pemulihan dan

6. Beikan intruksi daan jadwal tertulis mengenai aktifitas pengobatan dan faktor-factor penting lainnya

7. Anjurkan pasien untuk merujuk pada

daftar / komunikasi tetulis / catatan yang ada dari pada hanya bergantung pada apa yang di ingat

8. Sarankan pasien

menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berpikir

9. Rekomendasikan pasien untuk

menerima bantuan dalam proses pemecahan masalah dan mempalidasi keputusan sesuai dengan kebutuhan

10. Indentifikasi faktor-faktor resiko

secara individual (seperti hipertensi.kegemukan,

merokok,aterokelorosis menggunakan kontrasepsi oral) perubahan pola hidup yang penting)

11. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan kontrol secara medis contoh perubahan fungsi penglihatan, sensorik dan motorik ; gangguan respon mental dan prilaku dan sakit kepala yang hebat

12. Rujuk pada perencanaan pemulihan/

pencegahan komplikasi

5.Berbagai tingkat bantuan mungkin di

pelukan /perlu di rencanakan

berdasaan kebutuhan individual

6.Memberikan penguatan visual dan

sumber rujukan setelah sembuh

7.Memberikan bantuan untuk

menyokong ingatan dan meningkatkan perbaikan dalam keterampilan daya pikir

8.Stimulasi yang beragam dapat

memperbesar gangguan proses berfikir

9.Beberapa pasien (trauma dengan

masalah CVS kanan) mungkin mengalami gangguan dalam cara pengambilan keputuan yang memanjang dan beprilaku infulsif kehilangan kemampuan untuk mengungkapkan keputusan yang di buatnya.

10.Meningkatkan kesehatan secara

umum dan mungin menurunkan esiko kambuh

11. Evaluasi dan intervensi dengan

cepat menurunkan resiko terjadinya komplikasi /kehilangan fungsi yang

penngawasan di tumah dengan mengunjungi perawat

13. Identifikasi sumber-sumber yang

ada di masyarakat, seperti perkumpula stroke atau progam pendukung lainnya

14. Rujuk/ tegaskan perlunya evalusasi

denga tim ahli rehabilitasi seperti ahli fisioteapi fisik,terapi okupasi, dan terpai wicara

berlanjut

12. Lingkuangan umah mungkin

memerlukan evaluasi dan memodivikasi untuk memenuhi kebutuhan individu

13. Meningkatkan kemampuan koping

dan meningkatkan penangan di rumah dan penyesuain terhadap kerusakan

14. Kerja yang baik pada akhirnya

diharapkan/ meminimalkan adanya gejala sisa atau penurunan neurologis

2.7 Asuhan keperawatan kasus A.Pengkajian gangguan mobilisasi

I.Biodata

Nama : Nurhaidah Br. Silitonga

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 59 tahun

Status perkawinan : Janda

Agama : Protestan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : jalan pembengunan Gg Horas. Deli Serdang

Tanggal masuk RS : 31- Mei- 2014

No. Register : 00.92.37.99

Ruangan / kama : Ruang XV (Dahlia I) / kamar 9

Golongan darah : B

Tanggal pengkajian : 02-juni-2014

Tanggak Operasi : Tidak pernah dilakukan operasi

Diangnosa Medis : Stroke

I. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh lumpun pada ekstremitas superiors sinistra dan ekremitas inferior sinista sehingga tidak bisa bergeak

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien mengalami kelemahan pada kedua ektremitas bawah kanan dan kiri,dan tangan kanan, yang pertamanya dimana pasien mengalami peningkatan tekanan darah (darah tinggi), kelemahan ektremitas ini di alami pasien sejak 2 hari yang lalu sebelum di bawak di RSU. Pirngadi Medan

III. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA

Keluarga paien mengatakan pasien pernah mengalami penyakit berat eprti hipertensi 20 tahun yang lalu, keluarga juga mengatakan pasien pernah mengalami kelemahan pada tangan kanan pada saat pasien mengalami peningkatan tekanan darah tinggi, riwayat muskuluskletal pasien pernah mengalami osteoposis dan penyakit paru pasien tidak pernah mengalami penyakit paru yang berat hanya sekedar influenza biasa aja. Riwayat

pemakanian obat; selama penyakit hipetensi yang pernah di derita oleh pasien pasien belum pernah mengkonsumsi obat medis baik dari dokter maupun dari bidan atau perawat, pasien hanya berorat obat tradisional jika hipertensinya kambuh,

IV. KEMAMPUAN FUNGSI MOTORIK DAN SENSORIK

Adanya kelemahan/kelumpuhan pada tangan kanan ,kaki kiri dan kaki kanan

V. KEMAMPUAN MOBILITAS

Pada saat di lakukan pengkajian mobilitas fisik pada pasien, pasien sangat tergantung dan tidak dapat melakukan dan berpartisifasi dalam perawatan nilai tingkat aktivitas dan mobilitas pasien adalah 4.

VI. KEKUATAN OTOT DAN GANGGUAN KOORDINASI

Pada saat dilakukan pengkajian kekuatan otot pada pasien tidak ada gerakan saat di intruksikan untuk mengangkat tangan dan kontraksi otot dapat di palpasi dengan nilai kekuatan otot 1

VII. PENGKAJIAN GCS / TINGKAT KESADARAN GCS : 7

E (Eye) : 2, dengan rangsangan nyeri. V(Verbal) : 1, tidak ada respon

M(motorik) : 4 , menghindar/ menarik extremitas atau tubuh menjahui stimulus saat di berikan rangsangan nyeri

1.7 Analisa data

No. Data Penyebab Masalah

Keperawatan

1. Ds: -

Do :

-Pasien terlihat lumpuh,

tidak ada respon ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra jika diberi stimulant GCS motorik 1

- Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan = 4

- Skala kekekuatan otot ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra 1

Patofisiologis penyakit stroke

↓

Kerusakan neuromuskuler ↓

Fungsi saraf

motorik/sensorik terganggu ↓

Kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra

↓

Keterbatasan rentang gerak ↓

Immobilitas fisik ↓

gangguan Mobilitas fisik

Gangguan mobilisasi fisik

1.8 Rumusan masalah

A. MASALAH KEPERAWATAN

1. Mobilisasi fisik

2. Intergritas kulit

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Gangguan mobilisasi fisik b/d penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien tidak dapat menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri, GCS (motorik) 2, kekuatan otot 2, tingkat aktivitas /mobilisasi 2, pasien mengeluh bagian tubuh sebelah kiri dapat merasakan sensasi apapun saat diberi stimulant dan tidak mampu mengidentifikasikan fungsi motorik/sensorik

2. Integritas kulit berhubungan dengan penurunan fungsi otot ditandai dengan

adanya lesi di daerah leher.

No. Data Penyebab Masalah

Keperawatan Ds :-

Do:

- ada luka di leher

- luka terlihat kurang

bersih

- Nilai GCS 7

pe↓ kekutan tonus otot ↓

Kurangnya mobilisasi ↓

Adanya penekanan pada otot ↓

Otot panas dan lecet serta tidak jalanya aliran darah

↓

Ganggaun integritas kulit

Gangguan integritas kulit

2.9. Perencanaan Hari/

Tanggal Diangnosa Perencanaan Keperawatan

02/06/2014 Gangguan mobilisasi

fisik b/d penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien tidak dapat menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari

Kriteria Hasil :

-Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri

- Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis

- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan

(tingkatan 0-4) secara berkala

2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional

mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur

3. Monitor tanda-tanda vital

4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu

1. Menunjukkan perubahan tingkatan

mobilitas pasien setiap hari

2. Menentukan perkembangan

peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)

3. Kelumpuhan otot mempengaruhi

sirkulasi pada ekstremitas

4. Menurunkan resiko terjadinya

5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif secara konsisten

6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai

dengan kemampuannya

7. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik

(fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis

8. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan

rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien

5. Meminimalkan atrofi otot,

meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi

6. Meningkatkan kemampuan aktivitas

mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari

7. Mendukung peningkatan kekuatan

otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur

8. Peran keluarga sangat membantu

peningkatan kesehatan pasien dalam mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah

Hari/

Tanggal Diagnosa kepeawatan Perencanaan Keperawatan

05/04/2014 Integritas kulit

berhubungan dengan penurunan fungsi otot ditandai dengan adanya lesi di daerah leher

Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil:

- Pasien mau berpartisipasi terhadap

pencegahan luka

- Mengetahui penyebab dan cara

pencegahan luka

- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau

luka

Intervensi Rasional

1. Anjurkan untuk melakukan latihan

mobilisasi

1. Menghindari tekanan dan

2. Ubah posisi tiap 2 jam

3. Observasi terhadap eritema, kepucatan

dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

4. Jaga kebersihan kulit dan seminimal

mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit

2. Menghindari tekanan yang

berlebihan pada daerah yang menonjol

3. Mempertahankan keutuhan kulit

4. Menghindari kerusakan-kerusakan

5. Implementasi dan Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAAN (Evaluasi) a.hari pertama

Hari / tanggal

Diagnosa

keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP) Selasa 02/06/2014 Gangguan mobilisasi fisik b/d penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien tidak dapat

menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri.

- Mengkaji tingkat mobilisasi pasien

dengan (tingkatan 0-4) secara berkala

- mengKaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur

- mengukur tanda-tanda vital

- mengubah posisi setiap 2 jam

(telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu

- melakukan latihan ROM pasif

secara konsisten

- mengintruksikan pasien pada

aktivitas sesuai dengan kemampuannya

- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis

- Mengajarkan keluarga dalam

melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien

S : -

O: ektremitas kiri,kanan bawah tidak dapat di gerakkan TD: 180/90 HR:85x/i RR: 24x/i T :37ºC

A:Masalah sebelum teratasi P:intervensi

Hari / tanggal

Diagnosa

keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP)

02/06/2014 Integritas kulit

berhubungan dengan

penurunan fungsi otot ditandai dengan adanya lesi di daerah leher.

1. Melatih gerakan mobilisasi

2. Mengubah posisi tiap 2 jam

3. mengobservasi terhadap

eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

4. menjaga kebersihan kulit dan

seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit

S :-

O: pasien

masih ada luka daerah leher A:Masalah belum teratasi P : Intervensi

di

lanjutkan

b.Hari ke dua

Hari / tanggal

Diagnosa

keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP)

03/06/2014 Gangguan

mobilisasi fisik b/d penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra

- Menantau kaeadaan umum

pasien

- Mengkaji tingkat mobilisasi

pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala

- mengKaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara

S : -

O:os terbaring lemah ektremitas kiri,kanan bawah tidak dapat di

ditandai dengan pasien tidak dapat

menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri.

teratur

- mengukur tanda-tanda vital

- mengubah posisi setiap 2 jam

(telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu

- melakukan latihan ROM

pasif secara konsisten

- mengintruksikan pasien pada

aktivitas sesuai dengan kemampuannya

- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis Mengajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien

gerakkan TD: 150/80 HR:82x/i RR: 24x/i T :37ºC

A:Masalah sebelum teratasi P:intervensi dilanjutkan

Hari / tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi

Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

03/06/2014 Integritas kulit

berhubungan dengan penurunan fungsi otot ditandai dengan adanya lesi di daerah leher.

1. Melatih gerakan

mobilisasi

2. Mengubah posisi tiap 2

jam

3. mengobservasi terhadap

eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan

S :-

O: pasien masih ada luka daerah leher , luka bersih

pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

4. menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit

sebagian teratasi P : Intervensi

di lanjutkan

c. hari ketiga

Hari / tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi

Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

04/06/2014

Gangguan mobilisasi fisik b/d penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan

ekstremitas superior sinistra dan

ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien tidak dapat menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri.

- Mengkaji tingkat

mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala

- mengKaji kekuatan

otot/kemampuan

fungsional mobilitas

sendi dengan menggunakan (skala

kekuatan otot 0-5)secara teratur

- mengukur tanda-tanda

vital

- mengubah posisi setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu

- melakukan latihan ROM

pasif secara konsisten

S : -

O: ektremitas kiri bawah sedikit dapat di gerakkan TD: 160/90 HR:85x/i RR: 22x/i T :37ºC

A:Masalah sebelum teratasi P:intervensi

- mengintruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya

- Kolaborasi dengan ahli

terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis

- Mengajarkan keluarga

dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien

Hari / tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi

Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

04/06/2014 Integritas kulit

berhubungan dengan penurunan fungsi otot ditandai dengan adanya lesi di daerah leher.

1. Melatih gerakan mobilisasi

2. Mengubah posisi tiap 2 jam

3. mengobservasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

4. menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit

S :-

O: pasien masih ada luka daerah leher , luka bersih

A:Masalah sebagian teratasi P : Intervensi

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

1. Penulis mampu mengidentifikasi pengkajian yang dilakukan pada masalah

gangguan mobilitas fisik

2. Penulis mempu mengidentifikasi perumuskan diagnosa kepeawatan pada

pasien dengan masalah kebutuhan dasa mobilisasi

3. Penulis mampu mengidentifikasi penyusunan rencana asuhan kepeawatan

pada pasien dengan kebutuhan dasar mobilisasi

4. Penulis mampu mengidentifikasi implementasi keperawatan pada pasien

dengan masalah kebutuhan mobilasi

5. Penulis mampu mengidentifikasi evaluasi keperawatan pada pasien dengan

masalah mobilitas fisik

B.SARAN

Bagi kalangan mahasiswa diharapkan penulisan karya tulis ilmiah ini dapat menambah wawasan atau pengetahuan dalam pembuatan lapoan kasus dan pemecahan masalah pada pasien stroke

Dafta pustaka

Potter & Perry, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,

Proses, dan Praktik, Jakarta: EG

Murwani arita, s.kep :keterampilan dasar praktek klinik keperawatan ,2009, fitra maya :yogyakarta.

Tarwoto&wartona,2010 :kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan, edisi 4. Jakarta.

Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC

Hari / tanggal

Diagnosa

keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP)

02/06/2014 Integritas kulit berhubungan

dengan

penurunan fungsi otot ditandai dengan adanya lesi di daerah leher.

1. Melatih gerakan mobilisasi 2. Mengubah posisi tiap 2 jam

3. mengobservasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

4. menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit

S :-

O: pasien masih ada luka daerah leher A:Masalah belum teratasi P : Intervensi

di

lanjutkan

b.Hari ke dua

Hari / tanggal

Diagnosa

keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP)

03/06/2014 Gangguan

mobilisasi fisik b/d penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra

- Menantau kaeadaan umum pasien

- Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala

- mengKaji kekuatan otot/kemampuan fungsional

mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara

S : -

O:os terbaring lemah ektremitas kiri,kanan bawah tidak dapat di

ditandai dengan pasien tidak dapat

menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri.

teratur

- mengukur tanda-tanda vital - mengubah posisi setiap 2 jam

(telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu - melakukan latihan ROM

pasif secara konsisten

- mengintruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya

- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis Mengajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien

gerakkan TD: 150/80 HR:82x/i RR: 24x/i T :37ºC

A:Masalah sebelum teratasi P:intervensi dilanjutkan

Hari / tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

03/06/2014 Integritas kulit berhubungan dengan penurunan fungsi otot ditandai dengan adanya lesi di daerah leher.

1. Melatih gerakan mobilisasi

2. Mengubah posisi tiap 2 jam

3. mengobservasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan

S :-

O: pasien masih ada luka daerah leher , luka bersih

pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

4. menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit

sebagian teratasi P : Intervensi

di lanjutkan

c. hari ketiga

Hari / tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

04/06/2014

Gangguan mobilisasi fisik b/d penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan

ekstremitas superior sinistra dan

ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien tidak dapat menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri.

- Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan

(tingkatan 0-4) secara berkala

- mengKaji kekuatan otot/kemampuan

fungsional mobilitas

sendi dengan menggunakan (skala

kekuatan otot 0-5)secara teratur

- mengukur tanda-tanda vital

- mengubah posisi setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu - melakukan latihan ROM

pasif secara konsisten

S : -

O: ektremitas kiri bawah sedikit dapat di gerakkan TD: 160/90 HR:85x/i RR: 22x/i T :37ºC

A:Masalah sebelum teratasi P:intervensi

- mengintruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya - Kolaborasi dengan ahli

terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis

- Mengajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien

Hari / tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

04/06/2014 Integritas kulit berhubungan dengan penurunan fungsi otot ditandai dengan adanya lesi di daerah leher.

1. Melatih gerakan mobilisasi

2. Mengubah posisi tiap 2 jam

3. mengobservasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

4. menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit

S :-

O: pasien masih ada luka daerah leher , luka bersih

A:Masalah sebagian teratasi P : Intervensi

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

1. Penulis mampu mengidentifikasi pengkajian yang dilakukan pada masalah gangguan mobilitas fisik

2. Penulis mempu mengidentifikasi perumuskan diagnosa kepeawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasa mobilisasi

3. Penulis mampu mengidentifikasi penyusunan rencana asuhan kepeawatan pada pasien dengan kebutuhan dasar mobilisasi

4. Penulis mampu mengidentifikasi implementasi keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan mobilasi

5. Penulis mampu mengidentifikasi evaluasi keperawatan pada pasien dengan masalah mobilitas fisik

B.SARAN

Bagi kalangan mahasiswa diharapkan penulisan karya tulis ilmiah ini dapat menambah wawasan atau pengetahuan dalam pembuatan lapoan kasus dan pemecahan masalah pada pasien stroke

Dafta pustaka

Potter & Perry, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik, Jakarta: EG

Murwani arita, s.kep :keterampilan dasar praktek klinik keperawatan ,2009, fitra maya :yogyakarta.

Tarwoto&wartona,2010 :kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan, edisi 4. Jakarta.

Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC