Pas Photo 3x4 cm

  Lampiran 1

  Nama : Fauzi Budi Satria Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 17 September 1991 Agama : Islam Alamat : Jln. Waringin No.27

  a

  /33 Medan-20113 Orang Tua : Ayah : ir. H.Rinaldi, M.Si. Ibu : dra. Hj. Dahlia Lubis, M.Ag. Riwayat Pendidikan :

  1. TK Harapan Medan (1996-1997)

  2. SD Harapan I Medan (1997-2003)

  3. SMP Harapan I Medan (2003-2006)

  4. SMA Negeri I Medan (2006-2009)

  5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2009-Sekarang)

  

Pas Photo

3x4 cm

  Lampiran 2

  Saya yang bernama Fauzi Budi Satria adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran Penggunaan Monosodium Glutamate (MSG) dan Tingkat Keparahan Stroke di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan periode Juli – November 2012”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester ketujuh.

  Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/ Ibu bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Data pribadi dan jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/ Ibu bersedia menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani lembar persetujuan.

  Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu menjadi responden dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

  Medan, 2012 Peneliti,

  (Fauzi Budi Satria)

  Lampiran 3

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang bernama Fauzi Budi Satria, dengan judul “Gambaran Penggunaan Monosodium Glutamate (MSG) dan Tingkat Keparahan Stroke di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan Periode Juli – November 2012”.

  Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

  Medan, 2012 Subjek Penelitian,

  ( )

  Lampiran 4

KUESIONER

GAMBARAN PENGGUNAAN MONOSODIUM GLUTAMATE (MSG)

  

DAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE DI DEPARTEMEN

NEUROLOGI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

PERIODE JULI – NOVEMBER 2012

  Nama : Usia : tahun Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : Pekerjaan :

  Gambaran Penggunaan MSG

  1. Frekuensi makan dalam sehari :

  2. Makanan harian

  a. Makanan dimasak oleh :

  b. Jumlah MSG yang digunakan :

  3. Makan jajanan

  a. Jenis makanan : bakso, mi (instan, rebus, goreng), snack

  x

  b. Frekuensi : /

  minggu Gambaran Tingkat Keparahan Stroke

  1. Usia terserang stroke pertama :

  2. Frekuensi terserang stroke :

  3. Tingkat keparahan stroke berdasarkan Barthel Index (lampiran)

  Lampiran 5 THE Patient Name : ___________________________

  Rater Name : ___________________________ BARTHEL

  INDEX Date : ___________________________ Activity Score FEEDING

  0 = unable 5 = needs help cutting, spreading butter, etc., or requires modified diet 10 = independent

  ______ BATHING 0 = dependent 5 = independent (or in shower)

  ______ GROOMING 0 = needs to help with personal care

5 = independent face/hair/teeth/shaving (implements provided) ______

DRESSING 0 = dependent 5 = needs help but can do about half unaided

10 = independent (including buttons, zips, laces, etc.) ______

BOWELS 0 = incontinent (or needs to be given enemas) 5 = occasional accident 10 = continent

  ______ BLADDER 0 = incontinent, or catheterized and unable to manage alone 5 = occasional accident 10 = continent

  ______ TOILET USE 0 = dependent 5 = needs some help, but can do something alone

10 = independent (on and off, dressing, wiping) ______

TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK) 0 = unable, no sitting balance 5 = major help (one or two people, physical), can sit 10 = minor help (verbal or physical) 15 = independent

  ______ MOBILITY (ON LEVEL SURFACES)

  STAIRS 0 = unable 5 = needs help (verbal, physical, carrying aid) 10 = independent

  ______ ______ TOTAL (0–100):

  Lampiran 6

Frekuensi Karakteristik Responden

  37.3 perempuan

  55.2 55.2 100.0 Total 67 100.0 100.0

  37

  44.8 bekerja/pelajar

  44.8

  44.8

  30

  Percent Valid tidak bekerja

  

Pekerjaan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  62.7 62.7 100.0 Total 67 100.0 100.0

  42

  37.3

  

Usia

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

  37.3

  25

  Percent Valid Lelaki

  

Jenis Kelamin

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  58.2 58.2 100.0 Total 67 100.0 100.0

  39

  41.8 >=60

  41.8

  41.8

  28

  Percent Valid <60

  

Usia terserang stroke pertama

  >=50

  56

  83.6 83.6 100.0 Total

67 100.0 100.0

  Frekuensi terserang stroke Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid first

  47

  70.1

  70.1

  70.1 second

  16

  23.9

  23.9

  94.0 third

  4

  

6.0

6.0 100.0 Total 67 100.0 100.0

  Lampiran 7

Frekuensi Tingkat Konsumsi MSG

  

Konsumsi MSG

Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid aman

  37

  55.2

  55.2

  55.2 berlebih

  30

  44.8 44.8 100.0 Total 67 100.0 100.0

  

Frekuensi Tingkat Keparahan Stroke

Tingkat Keparahan Stroke

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 0-50 67 100.0 100.0 100.0

Frekuensi Konsumsi MSG dengan Tingkat Keparahan Stroke

Konsumsi MSG dengan Tingkat Keparahan Stroke

rec tgkt parah 0-10 11-20 21-30 31-40 Total konsumsi msg aman

  28

  4

  4

  1

  37 berlebih

  29

  1

  30

  Lampiran 8 Surat Izin Penelitian

  Lampiran 9 Ethical Clearance

  Lampiran 10 Data Induk

Kode Usia Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Usia stroke pertama

  62

  12 65 lelaki islam pensiunan

  62

  13 50 lelaki protestan pegawai swasta

  50

  14 40 perempuan protestan pegawai swasta

  40

  15 65 lelaki protestan pensiunan

  16 58 lelaki protestan pegawai swasta

  11 40 perempuan islam ibu rumah tangga

  50

  17 60 perempuan islam ibu rumah tangga

  60

  18 58 perempuan protestan ibu rumah tangga

  58

  19 61 perempuan protestan ibu rumah tangga

  60

  20 68 perempuan protestan ibu rumah tangga

  40

  30

  1 62 perempuan protestan ibu rumah tangga

  5 62 lelaki islam pensiunan

  62

  2 62 perempuan islam ibu rumah tangga

  61

  3 56 perempuan islam ibu rumah tangga

  56

  4 49 perempuan protestan ibu rumah tangga

  49

  59

  10 30 lelaki islam pegawai swasta

  6 24 perempuan islam pelajar

  24

  7 51 perempuan protestan ibu rumah tangga

  51

  8 65 perempuan islam ibu rumah tangga

  65

  9 48 lelaki islam pegawai swasta

  47

  67

  24 50 perempuan protestan ibu rumah tangga

  45 48 perempuan islam pegawai swasta

  49

  40 55 perempuan protestan ibu rumah tangga

  55

  41 63 lelaki islam pensiunan

  63

  42 61 lelaki protestan pensiunan

  61

  43 73 lelaki protestan pensiunan

  73

  44 68 lelaki protestan pensiunan

  65

  48

  70

  46 50 lelaki protestan tidak bekerja

  50

  47 70 lelaki islam pensiunan

  70

  48 50 perempuan islam pegawai negri

  50

  49 68 perempuan protestan pensiunan

  68

  50 58 perempuan islam pensiunan

  58

  51 41 perempuan islam pegawai negri

  39 49 lelaki protestan pegawai swasta

  38 70 perempuan islam ibu rumah tangga

  50

  65

  25 49 perempuan islam pegawai swasta

  49

  26 69 perempuan islam ibu rumah tangga

  69

  27 55 perempuan protestan ibu rumah tangga

  55

  28 67 lelaki islam pensiunan

  67

  29 73 lelaki protestan pensiunan

  73

  30 68 lelaki islam pensiunan

  31 71 perempuan protestan pensiunan

  60

  70

  32 69 perempuan islam ibu rumah tangga

  68

  33 70 lelaki islam ibu rumah tangga

  70

  34 65 perempuan islam ibu rumah tangga

  65

  35 69 perempuan islam ibu rumah tangga

  69

  36 72 perempuan islam ibu rumah tangga

  70

  37 60 perempuan protestan ibu rumah tangga

  41

  54 40 perempuan islam pegawai swasta

  1 1/4sdt 2 1/4sdt

  65 64 perempuan islam ibu rumah tangga

  64

  66 63 perempuan islam ibu rumah tangga

  62

  67 66 perempuan islam ibu rumah tangga

  66 Frekuensi terserang

  stroke Skor Barthel Index Konsumsi MSG Jajanan

  1 1sdt 1 1/2sdt

  64 59 perempuan islam ibu rumah tangga

  2 1/4sdt mi instan 1 1/4sdt bakso 1 1/2 bungkus bakso

  1 15 1/4sdt

  2 25 1/4sdt goreng

  1

  25

  1 mi instan

  2 30 1/4sdt

  59

  68

  40

  56

  55 50 lelaki protestan tidak bekerja

  50

  56 45 perempuan islam ibu rumah tangga

  45

  57 64 perempuan islam ibu rumah tangga

  64

  58 56 lelaki islam pegawai negri

  59 70 lelaki protestan pensiunan

  63 68 lelaki islam pensiunan

  70

  60 67 perempuan protestan ibu rumah tangga

  66

  61 54 perempuan islam pegawai swasta

  54

  62 68 lelaki islam pensiunan

  68

  1

  1 10 1/2sdt mi instan

  2 15 1 bungkus 2 1/4sdt bakso

  1 1sdt 3 1/2sdt mi instan

  2 1/4 bungkus 1 1/2sdt 1 1 bungkus

  1 5 1 bungkus bakso mi instan

  1 3sdt 1 1 bungkus

  1 1sdt 3 1/2 bungkus

  2 1sdt mi instan 2 1 bungkus bakso mi snack

  1 1/2sdt mi instan 1 1/2 bungkus mi instan 1 1 bungkus mi instan

  2 1sdt

  1 1sdt 1 1 bungkus mi instan

  1 25 1/2sdt mi instan

  1 1sdt bakso 1 1/2 bungkus mi instan

  1 10 1sdt snack 1 1 bungkus

  3 1sdt mi instan 1 1/2 bungkus bakso

  1 1/2sdt mi instan 1 1/4sdt mi instan

  1 1sdt snack

  2 1sdt mi instan 1 1 bungkus

  1 1 1 bungkus mi instan

  1 1sdt mi rebus

  1 1/4sdt bakso

  1 1sdt

  1

  2 5 1 bungkus 1 1 bungkus snack 1 1/2sdt 1 1/2 bungkus

  2 mi instan

  1 mi instan 2 1 bungkus

  1 Tingkat Konsumsi Tingkat Keparahan

  Frekuensi/minggu Total/minggu MSG Stroke

  5250 mg aman Berat 5250 mg aman Berat 21.000 mg berlebih Berat 10.500 mg aman Berat

  3x/w 8850 mg aman Berat 5x/w 14.750 mg aman Berat 1x/w 19.400mg aman Berat 5250 mg tidak ada Berat 3x/w 15.450 mg aman Berat 0 mg tidak ada Berat 2x/w 2400 mg aman Berat 5250 mg tidak ada Berat

  0 mg tidak ada Berat 2x/w 2x/w 2x/w 12.640 mg aman Berat

  1x/w 1200 mg aman Berat 3x/w 12.350 mg aman Berat 1x/w 7150 mg aman Berat 1x/w 11.700 mg aman Berat

  35.000 mg berlebih Berat 3x/w 10.950 mg aman Berat

  21.000 mg berlebih Berat

  1x/w 1x/w 35.000 mg berlebih Berat 63.000 mg berlebih Berat 35.000 mg berlebih Berat 21.000 mg berlebih Berat 17.500 mg aman Berat

  1x/w 22.200 mg berlebih Berat 1x/w 1x/w 1x/w 39.120 mg berlebih Berat

  7x/w 18.900 mg aman Berat 7x/w 25.900 mg berlebih Berat 1x/w 36.200 mg berlebih Berat

  21.000 mg berlebih Berat 21.000 mg berlebih Berat

  1x/w 36.200 mg berlebih Berat 1x/w 11.700 mg aman Berat 1x/w 22.900 mg berlebih Berat 1x/w 18.700 mg aman Berat 3x/w 24.060 mg berlebih Berat

  35.000 mg berlebih Berat 2x/w 23.400 mg berlebih Berat 3x/w 23.200 mg berlebih Berat 1x/w 11.700 mg aman Berat 3x/w 8850 mg aman Berat 7x/w 28.140 mg berlebih Berat 1x/w 22.200 mg berlebih Berat

  35.000 mg berlebih Berat 0 mg tidak ada Berat 1x/w 36.200 mg berlebih Berat 1x/w 22.700 mg berlebih Berat 0 mg tidak ada Berat 1x/w 36.200 mg berlebih Berat 0 mg tidak ada Berat 3x/w 10.950 mg aman Berat

  21.000 mg berlebih Berat 0 mg tidak ada Berat 35.000 mg berlebih Berat

  7x/w 42.140 mg berlebih Berat

  1x/w 1200 mg aman Berat 35.000 mg berlebih Berat 0 mg tidak ada Berat