Pas Photo 3x4 cm
Lampiran 1
Nama : Fauzi Budi Satria Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 17 September 1991 Agama : Islam Alamat : Jln. Waringin No.27
a
/33 Medan-20113 Orang Tua : Ayah : ir. H.Rinaldi, M.Si. Ibu : dra. Hj. Dahlia Lubis, M.Ag. Riwayat Pendidikan :
1. TK Harapan Medan (1996-1997)
2. SD Harapan I Medan (1997-2003)
3. SMP Harapan I Medan (2003-2006)
4. SMA Negeri I Medan (2006-2009)
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2009-Sekarang)
Pas Photo
3x4 cm
Lampiran 2
Saya yang bernama Fauzi Budi Satria adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran Penggunaan Monosodium Glutamate (MSG) dan Tingkat Keparahan Stroke di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan periode Juli – November 2012”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester ketujuh.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/ Ibu bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Data pribadi dan jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/ Ibu bersedia menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani lembar persetujuan.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu menjadi responden dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2012 Peneliti,
(Fauzi Budi Satria)
Lampiran 3
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang bernama Fauzi Budi Satria, dengan judul “Gambaran Penggunaan Monosodium Glutamate (MSG) dan Tingkat Keparahan Stroke di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan Periode Juli – November 2012”.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Medan, 2012 Subjek Penelitian,
( )
Lampiran 4
KUESIONER
GAMBARAN PENGGUNAAN MONOSODIUM GLUTAMATE (MSG)
DAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE DI DEPARTEMEN
NEUROLOGI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
PERIODE JULI – NOVEMBER 2012
Nama : Usia : tahun Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : Pekerjaan :
Gambaran Penggunaan MSG
1. Frekuensi makan dalam sehari :
2. Makanan harian
a. Makanan dimasak oleh :
b. Jumlah MSG yang digunakan :
3. Makan jajanan
a. Jenis makanan : bakso, mi (instan, rebus, goreng), snack
x
b. Frekuensi : /
minggu Gambaran Tingkat Keparahan Stroke
1. Usia terserang stroke pertama :
2. Frekuensi terserang stroke :
3. Tingkat keparahan stroke berdasarkan Barthel Index (lampiran)
Lampiran 5 THE Patient Name : ___________________________
Rater Name : ___________________________ BARTHEL
INDEX Date : ___________________________ Activity Score FEEDING
0 = unable 5 = needs help cutting, spreading butter, etc., or requires modified diet 10 = independent
______ BATHING 0 = dependent 5 = independent (or in shower)
______ GROOMING 0 = needs to help with personal care
5 = independent face/hair/teeth/shaving (implements provided) ______
DRESSING 0 = dependent 5 = needs help but can do about half unaided10 = independent (including buttons, zips, laces, etc.) ______
BOWELS 0 = incontinent (or needs to be given enemas) 5 = occasional accident 10 = continent______ BLADDER 0 = incontinent, or catheterized and unable to manage alone 5 = occasional accident 10 = continent
______ TOILET USE 0 = dependent 5 = needs some help, but can do something alone
10 = independent (on and off, dressing, wiping) ______
TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK) 0 = unable, no sitting balance 5 = major help (one or two people, physical), can sit 10 = minor help (verbal or physical) 15 = independent______ MOBILITY (ON LEVEL SURFACES)
STAIRS 0 = unable 5 = needs help (verbal, physical, carrying aid) 10 = independent
______ ______ TOTAL (0–100):
Lampiran 6
Frekuensi Karakteristik Responden
37.3 perempuan
55.2 55.2 100.0 Total 67 100.0 100.0
37
44.8 bekerja/pelajar
44.8
44.8
30
Percent Valid tidak bekerja
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative62.7 62.7 100.0 Total 67 100.0 100.0
42
37.3
Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative37.3
25
Percent Valid Lelaki
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative58.2 58.2 100.0 Total 67 100.0 100.0
39
41.8 >=60
41.8
41.8
28
Percent Valid <60
Usia terserang stroke pertama
>=50
56
83.6 83.6 100.0 Total
67 100.0 100.0
Frekuensi terserang stroke Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid first
47
70.1
70.1
70.1 second
16
23.9
23.9
94.0 third
4
6.0
6.0 100.0 Total 67 100.0 100.0Lampiran 7
Frekuensi Tingkat Konsumsi MSG
Konsumsi MSG
Cumulative Frequency Percent Valid Percent PercentValid aman
37
55.2
55.2
55.2 berlebih
30
44.8 44.8 100.0 Total 67 100.0 100.0
Frekuensi Tingkat Keparahan Stroke
Tingkat Keparahan Stroke
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 0-50 67 100.0 100.0 100.0
Frekuensi Konsumsi MSG dengan Tingkat Keparahan Stroke
Konsumsi MSG dengan Tingkat Keparahan Stroke
rec tgkt parah 0-10 11-20 21-30 31-40 Total konsumsi msg aman28
4
4
1
37 berlebih
29
1
30
Lampiran 8 Surat Izin Penelitian
Lampiran 9 Ethical Clearance
Lampiran 10 Data Induk
Kode Usia Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Usia stroke pertama
62
12 65 lelaki islam pensiunan
62
13 50 lelaki protestan pegawai swasta
50
14 40 perempuan protestan pegawai swasta
40
15 65 lelaki protestan pensiunan
16 58 lelaki protestan pegawai swasta
11 40 perempuan islam ibu rumah tangga
50
17 60 perempuan islam ibu rumah tangga
60
18 58 perempuan protestan ibu rumah tangga
58
19 61 perempuan protestan ibu rumah tangga
60
20 68 perempuan protestan ibu rumah tangga
40
30
1 62 perempuan protestan ibu rumah tangga
5 62 lelaki islam pensiunan
62
2 62 perempuan islam ibu rumah tangga
61
3 56 perempuan islam ibu rumah tangga
56
4 49 perempuan protestan ibu rumah tangga
49
59
10 30 lelaki islam pegawai swasta
6 24 perempuan islam pelajar
24
7 51 perempuan protestan ibu rumah tangga
51
8 65 perempuan islam ibu rumah tangga
65
9 48 lelaki islam pegawai swasta
47
67
24 50 perempuan protestan ibu rumah tangga
45 48 perempuan islam pegawai swasta
49
40 55 perempuan protestan ibu rumah tangga
55
41 63 lelaki islam pensiunan
63
42 61 lelaki protestan pensiunan
61
43 73 lelaki protestan pensiunan
73
44 68 lelaki protestan pensiunan
65
48
70
46 50 lelaki protestan tidak bekerja
50
47 70 lelaki islam pensiunan
70
48 50 perempuan islam pegawai negri
50
49 68 perempuan protestan pensiunan
68
50 58 perempuan islam pensiunan
58
51 41 perempuan islam pegawai negri
39 49 lelaki protestan pegawai swasta
38 70 perempuan islam ibu rumah tangga
50
65
25 49 perempuan islam pegawai swasta
49
26 69 perempuan islam ibu rumah tangga
69
27 55 perempuan protestan ibu rumah tangga
55
28 67 lelaki islam pensiunan
67
29 73 lelaki protestan pensiunan
73
30 68 lelaki islam pensiunan
31 71 perempuan protestan pensiunan
60
70
32 69 perempuan islam ibu rumah tangga
68
33 70 lelaki islam ibu rumah tangga
70
34 65 perempuan islam ibu rumah tangga
65
35 69 perempuan islam ibu rumah tangga
69
36 72 perempuan islam ibu rumah tangga
70
37 60 perempuan protestan ibu rumah tangga
41
54 40 perempuan islam pegawai swasta
1 1/4sdt 2 1/4sdt
65 64 perempuan islam ibu rumah tangga
64
66 63 perempuan islam ibu rumah tangga
62
67 66 perempuan islam ibu rumah tangga
66 Frekuensi terserang
stroke Skor Barthel Index Konsumsi MSG Jajanan
1 1sdt 1 1/2sdt
64 59 perempuan islam ibu rumah tangga
2 1/4sdt mi instan 1 1/4sdt bakso 1 1/2 bungkus bakso
1 15 1/4sdt
2 25 1/4sdt goreng
1
25
1 mi instan
2 30 1/4sdt
59
68
40
56
55 50 lelaki protestan tidak bekerja
50
56 45 perempuan islam ibu rumah tangga
45
57 64 perempuan islam ibu rumah tangga
64
58 56 lelaki islam pegawai negri
59 70 lelaki protestan pensiunan
63 68 lelaki islam pensiunan
70
60 67 perempuan protestan ibu rumah tangga
66
61 54 perempuan islam pegawai swasta
54
62 68 lelaki islam pensiunan
68
1
1 10 1/2sdt mi instan
2 15 1 bungkus 2 1/4sdt bakso
1 1sdt 3 1/2sdt mi instan
2 1/4 bungkus 1 1/2sdt 1 1 bungkus
1 5 1 bungkus bakso mi instan
1 3sdt 1 1 bungkus
1 1sdt 3 1/2 bungkus
2 1sdt mi instan 2 1 bungkus bakso mi snack
1 1/2sdt mi instan 1 1/2 bungkus mi instan 1 1 bungkus mi instan
2 1sdt
1 1sdt 1 1 bungkus mi instan
1 25 1/2sdt mi instan
1 1sdt bakso 1 1/2 bungkus mi instan
1 10 1sdt snack 1 1 bungkus
3 1sdt mi instan 1 1/2 bungkus bakso
1 1/2sdt mi instan 1 1/4sdt mi instan
1 1sdt snack
2 1sdt mi instan 1 1 bungkus
1 1 1 bungkus mi instan
1 1sdt mi rebus
1 1/4sdt bakso
1 1sdt
1
2 5 1 bungkus 1 1 bungkus snack 1 1/2sdt 1 1/2 bungkus
2 mi instan
1 mi instan 2 1 bungkus
1 Tingkat Konsumsi Tingkat Keparahan
Frekuensi/minggu Total/minggu MSG Stroke
5250 mg aman Berat 5250 mg aman Berat 21.000 mg berlebih Berat 10.500 mg aman Berat
3x/w 8850 mg aman Berat 5x/w 14.750 mg aman Berat 1x/w 19.400mg aman Berat 5250 mg tidak ada Berat 3x/w 15.450 mg aman Berat 0 mg tidak ada Berat 2x/w 2400 mg aman Berat 5250 mg tidak ada Berat
0 mg tidak ada Berat 2x/w 2x/w 2x/w 12.640 mg aman Berat
1x/w 1200 mg aman Berat 3x/w 12.350 mg aman Berat 1x/w 7150 mg aman Berat 1x/w 11.700 mg aman Berat
35.000 mg berlebih Berat 3x/w 10.950 mg aman Berat
21.000 mg berlebih Berat
1x/w 1x/w 35.000 mg berlebih Berat 63.000 mg berlebih Berat 35.000 mg berlebih Berat 21.000 mg berlebih Berat 17.500 mg aman Berat
1x/w 22.200 mg berlebih Berat 1x/w 1x/w 1x/w 39.120 mg berlebih Berat
7x/w 18.900 mg aman Berat 7x/w 25.900 mg berlebih Berat 1x/w 36.200 mg berlebih Berat
21.000 mg berlebih Berat 21.000 mg berlebih Berat
1x/w 36.200 mg berlebih Berat 1x/w 11.700 mg aman Berat 1x/w 22.900 mg berlebih Berat 1x/w 18.700 mg aman Berat 3x/w 24.060 mg berlebih Berat
35.000 mg berlebih Berat 2x/w 23.400 mg berlebih Berat 3x/w 23.200 mg berlebih Berat 1x/w 11.700 mg aman Berat 3x/w 8850 mg aman Berat 7x/w 28.140 mg berlebih Berat 1x/w 22.200 mg berlebih Berat
35.000 mg berlebih Berat 0 mg tidak ada Berat 1x/w 36.200 mg berlebih Berat 1x/w 22.700 mg berlebih Berat 0 mg tidak ada Berat 1x/w 36.200 mg berlebih Berat 0 mg tidak ada Berat 3x/w 10.950 mg aman Berat
21.000 mg berlebih Berat 0 mg tidak ada Berat 35.000 mg berlebih Berat
7x/w 42.140 mg berlebih Berat
1x/w 1200 mg aman Berat 35.000 mg berlebih Berat 0 mg tidak ada Berat