Pengukuran Kadar Antibodi Ig M Anti PGL-1 pada Penderita Kusta : Suatu Studi Banding antara Sampel Darah Kapiler Cuping Telinga dengan Kertas Saring dan Sampel Darah Vena Mediana Kubiti dengan dan Tanpa Kertas Saring

  LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN /

ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang.

  Perkenalkan nama saya dr. Khairina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

  Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “ Pengukuran kadar antibodi anti PGL-1 pada

  

penderita kusta : Suatu studi banding antara sampel darah kapiler cuping

telinga dengan kertas saring dan sampel darah vena mediana kubiti dengan

dan tanpa kertas saring ”.

  Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan kadar antibodi anti PGL-1 dari darah kapiler cuping telinga dengan kertas saring dengan pemeriksaan menggunakan darah vena mediana kubiti secara konvensional maupun dengan kertas saring pada penderita kusta tipe multibasiler dan pausibasiler. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah dapat menambah pengetahuan masyarakat mengenai alternatif pemeriksaan penunjang serologis yang lebih sederhana, lebih murah, lebih cepat, dan akurat dalam mendeteksi penderita kusta dan monitoring keberhasilan pengobatan.

  Penelitian ini akan saya lakukan terhadap kelompok pasien kusta tipe multibasiler dan kelompok pasien kusta tipe pausibasiler. Penyakit kusta adalah penyakit kronis pada manusia yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae (M. leprae) yang menyerang saraf tepi, tetapi bisa juga menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem retikuloendotelial, mata otot, tulang, dan testis, kecuali susunan saraf pusat. Kuman penyebab penyakit kusta adalah M. leprae yang ditemukan oleh GH Armauer Hansen.

  Pada stadium awal penyakit kusta, tanda-tanda utama tampaknya kurang memuaskan untuk diagnosis kusta maka dari itu perlu adanya pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis dari kusta. Pemeriksaan serologi telah dikembangkan untuk mendiagnosis kusta, dengan mendeteksi pembentukan antibodi. Salah satu kendala studi serologi kusta berskala besar adalah mendapatkan sampel darah secara mudah, tanpa perlakuan khusus dan murah. Oleh karena itu perlu dilakukan suatu penelitian pada pos kesehatan di perifer yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan serologis ELISA anti PGL-1 untuk mendeteksi antibodi.

  Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, riwayat pengobatan, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah. Pengambilan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml dan sebuah lancet. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 08126082880, atau di alamat: Komp.TASBI blok.RR no.59 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.

  Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Tropical Disease

  Center , Kampus C Universitas Airlangga

  eserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.

  Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan setelah penjelasan dalam penelitian.

  Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.

  LAMPIRAN 2. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN DALAM PENELITIAN

  Setelah mendapat penjelasan dan saya memahaminya, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :.................................................................................................. Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur :.................................................................................................. Alamat :.................................................................................................. Selaku orang tua/keluarga dari* : Nama :.................................................................................................. Jenis kelamin* :.................................................................................................. Umur :.................................................................................................. Alamat :.................................................................................................. dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

  Medan, 201 Dokter pemeriksa Yang menyetujui (dr. Khairina) ( )

• * coret yang tidak perlu

  LAMPIRAN 3.

STATUS PENELITIAN

  Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

  IDENTITAS

  Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/Suku : 1. Batak

  2. Jawa

  3. Melayu

  4. Minangkabau

  5. Tionghoa

  6. Lainnya Agama : 1. Islam

  2. Protestan

  3.Katolik

  4. Hindu

  5. Budha Pendidikan :

  1. Belum sekolah

  2. SD / sederajat

  3. SMP / sederajat

  4. SMA / sederajat

  5. Perguruan tinggi Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta

  3. Wiraswasta

  4. Tidak bekerja Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah Keluhan utama :

  Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu :

  ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

• Tinggi badan :
• Berat badan :
• Lingkar pinggang : Status generalisata Keadaan umum
• Kesadaran :
>Gizi :
• Tekanan darah :
• Frekuensi nadi :
• Suhu :
• Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik • Kepala :
• Leher :
• Toraks :
• Abdomen :
• Genitalia :
• Ekstremitas :

  Status dermatologikus

• Pemeriksaan kulit
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Pemeriksaan saraf tepi dan fungsinya:
• Pemeriksaan kekuatan otot:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

  1. Pemeriksaan bakteriologi

• Nilai :

  DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS

• Quo ad vitam :
• Quo ad functionam :
• Quo ad sanactionam :

  LAMPIRAN 4. Master tabel No Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Tipe Ket Kadar antibodi IgM anti PGL- 1 (μ/ml) Darah Cuping Telinga (kertas saring) Darah Vena Mediana Kubiti (kertas saring) Darah Vena Mediana Kubiti (metode konvensional)

  17 Lk MB RFT 34 47,2 376,8

  11 H

  37 Lk MB 6 bln MDT 841 1492,8 5514,8

  12 H

  37 Lk MB 8 bln MDT 1275,8 1892,6 4268,5

  13 J

  58 Lk MB RFT 176,9 8 325

  14 K

  15 L

  10 H

  20 Lk MB 1 bln MDT 260,6 257,1 2785

  16 M

  57 Lk MB 1 bln MDT 581,68 480,69 1337,3

  17 M

  46 Pr MB RFT 79,2 84 1060,1

  18 M

  27 Pr PB RFT 23,2 34,5 154,7

  24 Lk MB RFT 1109,76 1095,5 576,9

  76

  1 A

  5 A

  57 Lk MB RFT 62,6 121,9 439,2

  2 A

  40 Lk MB 1 bln MDT 229,56 236,28 746,32

  3 A

  21 Pr MB RFT 475,2 842,2 6189

  4 A

  17 Lk MB 11 bln MDT 140 163 1359,7

  19 Lk MB 1 bln MDT 137,1 214,8 1630,1

  68 Lk MB RFT 10,7 8,4

  6 B

  29 Lk MB RFT 46 75,2 709,3

  7 B

  60 Lk MB RFT 70,3 74,2 363,9

  8 D

  15 Pr MB RFT 31 30,35 230

  9 H

  Universitas Sumatera Utara Lanjutan master tabel

  No Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Tipe Ket Kadar antibodi IgM anti PGL- 1 (μ/ml) Darah cuping telinga (kertas saring) Darah vena mediana kubiti (kertas saring) Darah vena mediana kubiti (metode konvensional)

  20 Lk MB 3 bln MDT 202,3 226 1277,4

  58 Lk MB RFT 78,9 61,2 461,5

  30 Z

  49 Pr PB RFT 23,1 35,3 325,4

  29 Y

  15 Lk MB RFT 250,82 376,87 938,38

  28 U

  40 Lk MB 3 bln MDT 74,5 217,6 970,5

  27 T

  55 Lk MB RFT 11,98 9,7 54,3

  26 T

  25 S

  19 N

  42 Lk MB RFT 114,5 112,4 299,1

  24 S

  18 Lk MB 10 bln MDT 939,7 1513,3 6321

  23 R

  70 Pr MB RFT 39,8 56,5 254,6

  22 R

  15 Pr MB RFT 48,9 80,1 351

  21 R

  57 Lk MB 1 bln MDT 928,7 1092,4 4749,7

  20 N

  52 Lk MB RFT 38,492 40,517 157,58

  Universitas Sumatera Utara

  LAMPIRAN 5. DATA HASIL ANALISIS STATISTIK Correlation Correlations

  30 vena kubiti (kertas saring) Pearson Correlation .832

• ^** 1

  Cuping telinga (kertas saring) 3.771 0.675 0.726 5.586 .000

  Coefficient B Std. Error Beta t Sig 1 (Constant) 429.026 307.370 1.396 .174

  Coefficients Standardized

  Model ^a Unstandardized

  Regression Coefficients

  CORRELATIONS /VARIABLES=serum cupingtelingakertassaring /PRINT=TWOTAIL NOSIG /MISSING=PAIRWISE.

  30 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

  30

  Sig. (2-tailed) .000 N

  30

  serum cuping telinga (kertas saring)

  Serum Pearson Correlation 1 .832 ^** Sig. (2-tailed) .000 N

  serum vena kubiti (kertas saring)

  Correlations

  30 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

  30

  Sig. (2-tailed) .000 N

  30 cuping telinga (kertas saring) Pearson Correlation .726

• ^** 1

  30

  Serum Pearson Correlation 1 .726 ^** Sig. (2-tailed) .000 N

  a. Dependent Variable: serum

  a Coefficients

  Unstandardized Standardized Coefficients Coefficient

  Model B Std. Error Beta t Sig 1 (Constant) 365.63 241.032 1.517 .140 Vena mediana kubiti 3.04 0.382 0.832 7.944 .000 (kertas saring)

  a. Dependent Variable: serum

  

No Kadar antibodi IgM anti Nilai konversi kadar antibodi Nilai konversi kadar antibodi

PGL-1 serum darah vena IgM anti PGL-1 darah vena IgM anti PGL-1 darah cuping median kubiti metode mediana kubiti dengan kertas telinga dengan kertas konvensional (µ/ml) saring (µ/ml) saring(µ/ml) _555.93

  1 439.2 _1063.49 665.03 2 746.3 _1810.24 1294.47 3 6189.0 _791.23 2220.53 4 1359.7 _782.41 956.83 5 1630.1 _505.47 945.90 6 709.3 _579.34 602.45 7 363.9 _459.87 694.06 8 230.0 _398.16 545.90

  9

  76.0 _3739.30 469.37 10 576.9 _2922.27 4612.83 11 5514.8 _4244.06 3599.60 12 4268.5 _903.41 5238.80 13 325.0 _468.99 1095.94 14 376.8 _1157.85 557.21 15 2785.0 _2133.94 1411.49 16 1337.3 _606.40 2621.96 17 1060.1 _436.16 727.61 18 154.7 _482.65 516.49 19 157.6 _3188.88 574.14 20 4749.7 _514.29 3930.23 21 351.0 _486.62 613.38 22 254.6 _3222.32 579.08 23 6321.0 _713.71 3971.70 24 299.1 _980.62 860.69 25 1277.4 _402.05 1191.70

  26

  54.3 _592.11 474.19 27 970.5 _1128.12 709.90 28 938.4 _435.85 1374.62 29 325.4 _605.49 516.12 30 461.5 726.48

  Mean 1476.77 1210.37 1476.62

  VAR00001 N Mean Rank Serum Serum IgM serum Vena

  30

  39.47 Chi-Square 3.614 IgM vena kertas saring

  30

  44.80 Df

  2 IgM cuping kertas saring

  30

  52.23 Asymp. Sig .164 Total

  90