Uji Banding Klinis Pemakaian Larutan Burruwi Saring Dengan Salep Ichthyol (Ichthammol) Pada otitis

U JI BAN D I N G KLI N I S

PEM AKAI AN LARU TAN BU RRU W I SARI N G D EN GAN SALEP I CH TH YOL ( I CH TH AM M OL)

PAD A O T I T I S EKST ERN A AKU T F ARH AAN ABD U LLAH

Pr og r a m Pe n d id ik a n D ok t e r Sp e sia lis Bid a n g St u d i I lm u Pe n y a k it TH T- KL

Fa k u lt a s Ke d o k t e r a n U n iv e r sit a s Su m a t r a U t a r a

BAB I P EN D AH U LU AN

Ot it is ek st er na adalah r adang liang t elinga ak ut m au pun k r onis disebabk an oleh bak t er i dapat t er logalisir at au difus, t elinga r asa sak it . Fak t or ini peny ebab t im bulny a ot it is ek st er na ini, k elem baban, peny um bat an liang t elinga, t r aum a lok al

dan aler gi. Fak t or ini m eny ebabk an ber k ur angny a lapisan pr ot ek t ify ang

m eny ebabk an edem a dar i epit el sk uam osa. Keadaan ini m enim bulk an t r aum a lok al y ang m engak ibat k an bak t er i m asuk m elalui k ulit , inflasi dan m enim bulk an ek sudat . Bak t er i pat ogen pada ot it is ek st er na ak ut adalah pseudom onas ( 4 1 % ) , st r epok ok us ( 22% ) , st afilok o k us. aur eus ( 1 5 % ) dan bak t er oides ( 1 1 % ) .1 I st ilah ot it is ek st er na ak ut m eliput i adany a k ondisi inflasi k ulit dar i liang t elinga bagian luar .2 ,3

Ot it is ek st er na ini m er upak an suat u infek si liang t elinga bagian luar y ang dapat m eny ebar k e pina, per iaur ikular , at au k e t ulang t em por al. Biasany a selur uh liang t elinga t er libat , t et api pada fur unk el liang t elinga luar dapat dianggap pem bent uk an lok al ot it is ek st er na. Ot it is ek st er na di fusa m er upak an t ipe infek si bak t er i pat ogen y ang paling um um disebabk an ole h pseu dom on as, st afilok ok u s dan pr ot eus, at au j am ur .4

Peny ak it ini m er upak an peny ak it t elinga bagian luar y ang ser ing dij um pai, disam ping peny ak it t elinga lainny a. Ber dasar k an dat a y ang dik um pulk an m ulai t anggal Januar i 2 0 0 0 s/ d Desem ber 2 0 0 0 di Polik li n ik THT RS H. Adam Malik Medan didapat i 1 0 7 4 6 k unj ungan bar u dim ana, dij um pai 8 6 7 k asus ( 8 , 0 7 % ) ot it is ek st er na, 282 k asus ( 2, 62 % ) ot it is ek st er na difusa dan 585 k asus ( 5, 44 % ) ot it is ek st er na sir k um sk r ipt a.

Peny ak it ini ser ing dium pai pada daer ah- daer ah y an g pan as dan lem bab dan j ar ang pada ik lim- ik lim sej uk dan k er ing.5 - 9

Pat ogenesis dar i ot it is ek st er na sangat k om plek dan sej ak t ahun 1844 bany ak penelit i m engem uk ak an fak t or pencet us dar i peny ak it ini seper t i Br anca ( 1953) m engat akan bahw a ber enang m e r upak an peny ebab dan m enim bulk an k ek am buhan.

Sent ur ia dk k ( 1984) m enganggap bahw a k eadaan panas, lem bab dan t r aum a t er hadap epit el dar i liang t elinga luar m er upak an fak t or pent ing unt uk t er j adiny a

ot it is ek st er na. 10 - 1 2 -

How k e dk k ( 1 9 8 4 ) m engem uk ak an pem apar an t er hadap air dan penggunaan lidi

k apas dapat m eny ebabk an t er j adi ot it is ek st er na baik y ang ak ut m aup un kronik.13

Nan Sat i CN dalam penelit ianny a di RS. Sum ber War as / FK UNTAR Jak ar t a m ulai 1 Januar i 1 9 8 0 sam pai dengan 3 0 Desem ber 1 9 8 0 m endapat k an 1 . 3 7 0 pender it abar u dengan diagnosis ot it is ek st er na y ang t er dir i dar i 633 pr ia dan 737 w an it a.1 4

Um um ny a pender it a dat ang k e Rum ah Sak it dengan k eluhan r asa sak it pada t elinga, t er ut am a bila daun t elinga disent uh dan w ak t u m enguny ah. Bila per adangan

ini t idak diobat i secar a adek uat , m ak a k eluhan - k eluhan seper t i r asa sak it , gat al dan m ungk in sek r et y ang ber bau ak an m enet ap.1 5

Dalam upay a m enanggulangi Ot it is ek st er na, sej ak dahulu t elah diper gunak an lar ut an Bur r ow i, y ang di k em uk ak an per t am a k ali oleh dr . Kar l August Von Bur r ow ( 1 8 0 9- 1874) seor ang ahli bedah Jer m an dar i Koningsbur g. Dia m enggunak a n lar ut an Bur r ow i sebagai obat unt uk t elinga sej ak ak hir abad k e - 19. Lar ut an Bur r ow i ( Bur r ow ’s Solut ion) , ber isi lar ut an alum inium sulfat dan digunak an secar a luas sebagai obat k om pr es y ang sek aligus bek er j a sebagai ant i sept ik dan adst r igensia dan m em puny ai pH 3,2.1 6 ,1 7 ,1 8

Di Bagian THT RSUP H. Adam Malik Medan, unt uk pengobat an ot it is ek st er na ak ut biasany a dipak ai lar ut an Bur r ow i, am ok sisilin dan analget ik a. Rehulina S, m elak uk an penelit ian pada 70 pasien Ot it is Ek st er na Ak ut , pada bulan Mar et 1995 s/ d Ok t ober 1995, dengan m em bandingk an penggunaan lar ut an Bur r ow i dan obat t et es t elinga cam pur an ant ibiot ik a ( Fr am y cet in, Gr am icidin) dan st er oid, diper oleh

hasil t idak ada per bedaan secar a ber m ak na.8

Viv e K. m endapat k an efek t ifit as obat t elinga lok al bu r r ow i sar in g dan obat t et es t elinga liquor bur r ow i sar ing dit am bah ant ibiot ik a or al ( Am ok sisilin) sam a baik ny a unt uk pengobat an ot it is ek st er na ak ut .9

Oleh k ar ena hal- hal t er sebut di at as, penulis t er t ar ik unt uk m enelit i sam pai sej auh m ana day a guna k linis pem ber ian lar ut an Bur r ow i dibandingk an dengan pem ak aian salep icht hy ol pada pengobat an ot it is ek st er na ak ut . Sem oga penelit ian ini ber m anfaat bagi penelit i- penelit i selanj ut ny a dan bagi k it a sem ua .

BAB I I

TI N JAU AN KEPU STAKAAN

1 . EM BR I O LO GI 1 . 1 . Te lin g a Lu a r

Telinga luar ber asal dar i k ant ong dan celah br ank ial per t am a dan per kem bangannya m ulai pada m inggu ke - 4 k eham ilan. Sew ak t u t elinga dalam t elah ber k em bang, t elinga t engah dan t elinga luar j uga ber k em bang. Pada bagian luar k epala em br io, diant ar a lengk ung br ank ial per t am a dan k edua, suat u celah br ank ial

ber k em bang k ear ah y ang ber law anan dar i k ant ong far ing.1 9

1 .1 .1 . D a u n Te lin ga

Per t um buhan daun t elinga dim ulai pada m inggu k e- 4 dar i k ehidupan fet us, dim an a bagian m esoder m dar i caban g pert am a dan k edu a br an k ial m em ben t u k 6 t onj olan ( Hillock of His) y ang m engelilingi per k em bangan liang t elinga luar dan k em udian ber sat u ut nuk m em bent uk daun t elinga dengan t elinga dengan pem bagian sbb:

1.1.1.1. Cabang br ank ial per t am a :

- _{Tonj olan per t am a : m em bent uk t ragus}

- _{Tonj olan k edua : m em bent uk k r us helisis}

- _{Tonj olan k et iga : m em bent uk helik s}

1.1.1.2. Cabang br ank ial k edua :

- _{Tonj olan k eem pat : m em bent uk ant ihelik s}

- _{Tonj olan k eenam : m em bent uk lobulus dan helik s bagian baw ah}

Pada m inggu k et uj uh pem bent uk an dar i k ar t ilago m asih dalam pr oses dan pada m inggu ke - 12 daun t elinga dibent uk oleh penggabungan dar i t onj olan- t onj olan diat as. Pada m inggu k e2 0 daun t elinga sudah seper t i bent uk t elinga dew asa, t et api uk ur anny a belum seper t i uk ur an dew asa sam pai u m u r 9 t ah u n . .20,21,22,23,24

Gam bar 1. dk ut ip dar i k epust ak aan22

Posisi dau n t elin ga ber u bah selam a per k em ban gan , pada aw al per t u m bu h an t er let ak v et r o m edial dan pada bulan k edua k eham ilan t um buh m enj adi dor so lat er al yang m erupaka n lanj ut an dar i per t um buhan m andibula. 2 1 Kalau pr oses ini t er hent i bisa m engak ibat k an t er j adiny a t elinga let ak r endah y ang m ungk in diik ut i oleh anom aly , congenit al lainny a seper t i m ik r ot ia dan anot ia. Fist ula aur ik ular is congenit al t erj adi diduga oleh kare na k egagalan dar i pada penggabungan t onj olan- t onj olan ini. Kelainan congenit al daun t elinga dapat t er j adi m ulai dar i m inor m alfor m asi seper t i lipat an k ulit didepan t r agus sam pai aplasia t ot al.2 1 , 2 4 -2 8

1.1.2. Liang t elinga luar

Ling t elinga luar ber kem bang dar i la pisan ek t oder m celah far ingeal ( br anchial) pert am a.2 0 , 2 2 Epit el dar i uj ung m edial dar i celah br ank ial unt uk beber apa saat k ont ak dengan lapisan ent oder m k ant ong far ing per t am a. Kem udian sew ak t u pem besar an k epala, m esoder m ber k em ban g dian t ar an y a dan m em isahk an k edua lapisan epit el ini. Pada ham pir bulan k edua k ehidupan fet us, celah br ank ial per t am a ect oder m t um buh m ak in k edalam m em bent uk suat u t abung y ang ber bent uk cor ong. Tabung ini selanj ut ny a ak an disok ong oleh t ulang r aw an t elinga luar , m em bent uk 1/ 3 lua r m eat us ak ust ik us ek st er nus.19,26

Pada bulan k e 7 k ehidupan fet us, sel- sel epit el y an g solid ak an t er pisah , bagian y ang paling dalam ak an m em bent uk t elinga luar dar i m em br an t im pani y ang k em udian m eluas dan m em buk a daer ah luar unt uk ber gabung dengan lum en pr im it iv e. Dengan adany a j ar ingan ik at disek elilingny a, t abung ini ak an m eluas k ear ah analus t im panik us, m em bent uk 2/ 3 bagian dalam m eat usak ust ik us ek st er na bagian t ulang.1 9

Pada saat lahir hany a liang t elinga bagian t ulang r aw an saj a y ang t er bent uk sedangk an bagian t ulang dar i laing t elinga t er bent uk set elah lahir dar i per t um buhan analus t im pani.2 9

Liang t elinga t er bent uk oleh k ar ena penebalan dar i bagian ect oder m pada uj ung at as dar i celah far ingeal ek t er na per t am a. Lant ai dar i celah t er sebut m asuk k ed alam lapisan baw ah m esoder m m em bent uk “ cy lindr ic m eat al plug” y ang k em udian m enj adi dinding lat er al dan lant ai dar i uj ung r esesus t ubo t im panik us hubungan dengan r esesus t ubo t im panik us sedem ik ian r upa sehingga, k et ik a m em br an t im pani t er bnt uk ant ar a per m uk aan ek st oder m dan endoder m , m em br an t im pani t er sebut ak an t er let ak secar a oblik , posisi ini ak an m ey ebabk an at ap dan dinding post er ior “ EKst oder m al m eat al plug “ k em udian t er buk a unt uk m em bent uk salur an dim ana folik el r am but dan k elenj ar ser um en dibuat .2 1 ,2 2 ,2 4

Pada saat lahir hany a liang t eliga bagian t ulang r aw an saj a y ang ber bent uk sedangk an bagian t ulang dar i liang t eliga t ebent uk set elah lahir y ang ber asal dar i per t um buhan cincin t im pani .dalam per k em bangan dar i liang t eliga luar ini bisa saj a pada suat u “ m eat al plug “ t idak t er buk a sehingga k ej adian ini bisa m enj adi peny ebab t er j adiny a at t esia dan st enosis dar i liang t elinga .2 1 ,2 4

Gam bar 2 : dik ut ip dar i k epust ak aan 2 6

Diduga bahw a at r esia liang t elinga dapat t er j adi denga dua car a :

a. Pada aw a l per t um buhan dim ana t er j adi m alfom asi dar u lengk ung per t am a dan

k edua br ank ial y ang dapat m enim bulk an defor m it as dar i dun t elinga, t elinga

t engah dan m ast oid .2 1

b. Pada m inggu k e 2 1 k eham ilan t er j adi k egagalan r esor bsi dar i sum bat an epit el

y ang m enim bulk an at r esia liang t elinga dengan daun t elinga, t elinga t engah dan m ast id nor m al.2 1

2 . AN ATOM I D AN H I STOLOGI TELI N GA LU AR 2 .1 . D a u n Te lin ga

Daun t elinga t er let ak di k edua sisi k epala, m er upak an lipat an k ulit dengan dasar ny a t er dir i dar i t ulang r aw an y ang j uga ik ut m em b ent uk liang t elinga bagian lu ar . Han y a cu pin g t elin ga at au lobu lu s y an g t idak m em pu n y ai t u lan g r aw an , t et api t er dir i dar i j ar ingan lem ak dan j ar ingan fibr os. 10,24,30 Per m uk aan lat er al daun t elinga m em puny ai t onj olan dan daer ah y ang dat ar . Tepi daun t elinga y ang m elengk ung disebut heliks. Pada bagian post er o - super ior ny a t er dapat t onj olan k ecil y ang disebut t uber kulum t elin ga ( Dar w in ’t u ber cle) . Pada bagian an t er ior h elik s t er dapat lengk ungan disebut ant eheliks . Bagian super ior ant ehelik s m em bent uk dua buah kru r a an t ih elik s, dan bagian dik edua k r ur a ini disebut fosa t r iangular i. Di at as

k edua k r ur a ini t er dapat fosa sk afa. Di depan ant ehelik s t er dapat k on k a , y ang t er dir i at as bagian y ait u sim ba konka , y ang m er upak an bagian ant er o super ior k onk a y ang dit ut upi oleh k r us helik s dan kavum konka y ang t er let ak dibaw ahny a ber seber angan dengan k onk a dan t er let ak dibaw ah k r us helik s t er dapat t onj olan k ecil ber bent uk segi t iga t um pulan y ang disebut t r agu s. Bagian diseber ang t r agus dan t er let ak pada bat as baw ah ant ehelik s disebut ant it r agus. Tr agus dan ant it r agus dipisahk an oleh

celah in t er t r agu s. Lobulus m er upak an bagian daun y ang t er let ak dibaw ah ant ehelik s

y ang t idak m em puny ai t ulang r aw an dan t er dir i dar i j ar ingan ik at dan j ar ingan lem ak . Di per m uk aan post er ior daun t eli nga t er dapat j uga t onj olan dan cek ungan y ang nam any a sesuai dengan anat oni y ang m em bent uk ny a y ait u sulk us helik s, sulk us k r us helik s, fosa ant ihelik s, em inensia k onk a dan em inensia sk afa. Rangk a t ulang r aw an daun t elinga dibent uk oleh lem pengan fibr ok ar t ilago elast ik . Tu lan g r aw an t idak t er ben t u k pada lobu lu s dan bagian dau n t elin ga dian t ar a k r u s h elik s dan . t ulang r aw an daun t elinga ini dit ut upi oleh k ulit dan hububungk an dengan sek it ar ny a oleh ligam et um dan ot ot - ot ot . Tulang r aw an daun t elinga ber hubungan den gan t ulang r aw an liang t elinga m elalui bagian y ang disebut ist hm us pada per m uk aan post er ior per lek at anny a t idak t er lalu er at k ar ena ada lapisan lem ak supder m is y ang t ipis. Kulit daun t elinga oleh r am but - r am but halus y ang m em puny ai k elenj ar sebasea pada ak ar ny a. Kelenj ar ini bany ak t er dapat dik onk a dan fosa sk afa.2 4 , 3 0

Ligam ent um daun t elinga t er dir i dar i ligam ent um ek st r insik dan ligam ent um int r insik . Ligam ent um ek st r insik m enghubungk an t ulang r aw an daun

t elinga dan t ulang t em por al. Ligam ent um int r insik ber uk ur an k ecil dan

m enghubungk an bagian- bagian daun t elinga sat u sam a lain.3 0

Gam bar 3. daun t elinga dk ut ip dar i per pust ak aan 31

Ot ot daun t elinga t er dir i dar i 3 buah ot ot ek st r insik dan enam buah ot ot int r insik . Ot ot ek st r insik t er dir i m . aur ik ular is ant er ior , m . aur ik ular is super ior dan m . aur ik ular is post er ior . Ot ot - ot ot ini m enghubungk an daun t elinga dengan t ulang t engk or ak dan k ulit k epala. Ot ot - ot ot ini ber sifat r udim ent er , t et api pada beber apa or ang t er t ent u ada y ang m asih m em puny ai k em am puan unt uk m engger ak an daun t elingany a k eat as dan k ebaw ah dengan m engger ak an ot ot - ot ot ini. Ot ot int r insik t erdiri dari m .helisis m ayor, m . helisis m inor, m . Tragikus, m .ant it ragus, m .obligus aur k ular is dan m . t r ansper sus aur ik ular is. Ot ot - ot ot ini ber hubungan b ag ian- bagian daun t elinga. 8, 13

Gam bat 4. ot ot - ot ot daun t elinga dik ut ip dar i k epust ak aan.

Per sy ar at an sensor ik daun t elinga ada y ang ber asal dar i plek sus ser v ik alis y ait u :

n. aur ik ular is m agnus ber sam a dengan cabang k ut aneus n. Fasialis m ensar afi per m uk aan post er ior dan ant er ior dan bagian post er ior . Ner v us ok sipit alis m em per sar afi bagian at as per m uk aan post er or daun t elinga. Ner v us aur ik ulo t em por alis m er upak an cabang n. m andibular is m em ber ik an per sar afan daer ah t r agus, k r u s h elik s dan bagian at as helik s. Cabang aur ik ulus ner v us m enuj k u k ek onk a. Ant ehelik s dan em inensia k onk a. Cabang ner v us fasialis ada y ang m enuj u k edasar k onk a. Sar af daun t elinga 2 4 , 3 0

Bent uk dar i k ulit , t ulang r aw an dan ot ot pada suat u k eadaan t er t ent u dapat m enent uk an bent uk dan u k u r an dar i or if isiu m lian g t elin ga bagian lu ar , ser t a m enent uk an sam pai sej auh m ana ser um en ak an t er t ahan dalam liang t elinga, disam ping it u m encegah air m asuk k edalam liang t elinga.30

2 .2 . Lia n g Te lin g a Lu a r

Liang t elinga luar y ang ser ing disebut m eat us, mer upak an suat u st r uk t ur ber bent uk “ S“ ang panj ang k ir a- k ir a 2 , 5 cm , m em bent ang dar i k onk a t elinga sam pai m am br an t im pani. Disebebk an k eduduk an m em br an t im pani m ir ing m eny ebabk an liang t elinga bagian belak ang at as lebih pendek k ir a - kira 6 m m dari dinding an t er ior infer ior . Bagian lat er al liang t elinga adalah t ulang r aw an m eluas k ir a- k ir a ½ pan j an g liang t elinga. Agar sedik it lebih panj ang bagian t ulang sebelah dalam y ang m er upak an t er ow ongan langsung k et ulang t em por al.

Bagian t ulang r aw an liang t elinga luar sedik it m engar ah k eat as dan k ebelak ang dan bagian sedik it k ebaw ah dan k edepan. Penar ik an daun t elinga k ear ah belak ang at as luar , ak an m em buat liang t elinga cender ung lur us sehingga m em ungk ink an t er lihat ny a m em br an t im pani pada k ebany ak an liang t elinga.

Dinding depan, dasar dan sebagian dinding belak ang dar i liang t elinga dibent uk oleh t ulang r aw an y ang m ana t er bent uk peny em pit an depan baw ah, bila m eluas k om edia. Uj ung sebelah dalam dar i j alur ini m elek at er at per m uk aan luar y ang k asar dar i bagian t ulang liang t elinga. Bagian super ior dan post er ior dibent uk oleh j ar ingan ik at padat y ang m ana ber lanj ut dengan pr ost eum dar i bagian t ulang liang t elinga. Liang t elinga bagian t ulang r aw an adalah sangat lent ur dan flek sibel sebagian ak ibat adan y a du a at au t iga celah t egal lur us dar i sant r or ini pada dinding t ulang rawan.

Pada liang t elinga bagian t ulang ada bagian daer ah cem buung y ang ber v ar iasi dar i din din g an t er ior dan in fer ior t epat dim edial per sam bu n gan an t ar a bagian t u lan g dan disebu t ish m u s. Sesu dah ish m u s, dasar lian g t elin ga m en u r u n t aj am baw ah dan k em udian m enaik k eat as k ear ah per sam bungan pinggir infer ior anulus t im panik us,

m em bent uk lek uk an y ang disebut r esensus t uim panik us infer ior sudut y ang dibent uk din din g an t er ior den gan m em br an t im pan i j u ga ber m ak n a k epent ingan k linis dar i r esesus ini adalah dapat m enj adi t em pat penum puk an k er at in at au ser um en y ang m ana dapat ber t indak sebaga sum ber infek si.

Hubungan ant ar a liang t elinga dengan st r uk t ur sek elilingnny a j uga m em puny ai ar t i k linis y ang pent ing. Dinding ant er ior liang t elinga k ear ah m edial ber dek at an dengan sendi t em por om andibular dan k e lat er al dengan k elenj ar par ot is. Dinding infer ior liang t elinga j uga ber hubungan er at dengan k elenj ar par ot is. Dehisensis pada liang t elinga bagian t ulang r aw an ( fissur e of Sant orini) m em ungk ink an infek si m eluas dar i liang t elinga luar k edalam par ot is dan sebaik ny a pada uj ung m edial dinding super ior liang t elinga bagian t ulang m em bent uk lem pengan t ulang ber bent uk baj i y ang disebut t epi t im pani dar i t ulang t em por al, y ang m ana m em isahk an lum en liang t elinga dar i epit im pani. Dinding super ior liang t elinga bagian t ulang, disebelah m edial t er pisah dar i epit im pani oleh lem pengan t ulang baj i k ear ah lat er al suat u lem pengan t ulang lebih t ebal m em isahk an liang t elinga dar i fossa k r ani m edial. Dinding post er ior liang t elinga bagian t ulang t er pisah dar i sel udar a m ast oid oleh suat u t ulang t ipis.

Bent uk dar i daun t elinga dan liang t elinga luar m eny ebabk an benda asing ser angga dan air sulit m em asuk i liang t elinga bagian t ulang dan m enc apai m em br an t im pani or ifisium dan liang t elinga luar y ang k ecil dar i t um pang t indih ant ar a t r agus dan ant it r agus m er upak an gar is per t ahanan per t am a t er hadap k ont am inasi dar i liang t elinga dan t r aum a m em br an t im pani. Gar is per t ahanan k edua dibent uk oleh t u m puk an m assa ser um en y ang m enolak air , y ang m engisi sebagian liang t elinga bagian t ulang r aw an t epat dim edial or ifisium liang t elinga. Gar is per t ahanan k et iga r aw an dan bagian t ulang liang t elinga, hal ini ser ing lebih t er bent uk oleh dinding liang t elinga y an g cem bu n g. Pen y em pit an in i m em bu at su lit n y a ser u m en m en u m pu k at au benda asing m em asuk i lum en liang t elinga bagian t ulang dan m em br an t im pani.2 4 , 3 0

Gam bar 5. pot ongan k or anal liang t elinga dan pem besar an pot ongan k ulit bagian t ulang raw an dan ba gian t ulang ( dk ut ip dar i k epust ak aan 27)

2 .3 . Ku lit Lia n g Te lin ga

Liang t elinga seenar ny a m em puny ai lapisan k ult i y ang sam a dengan lapisan k ulit pada bagian t ubuh lainny a y ait u dilapisi epit el sk uam osa. Kulit liang t elinga

m er upak an lanj ut an k ulit daun t elinga dan k edalam m eluas m enj adi lapisan luar m em br an t im pani.

Lapisan k ulit liang t elinga luar lebih t ebal pada bagian t ulanga r aw an dar i pada bagian t ulang. Pada liang t elinga r ulang r aw an t ebalny a 0, 5 – 1 m m , t er dir i dar i lapisan em pider m is dengan papillany a, der m is dan subk ut an m er ek at dengan perikondrium .

Lapisan k ulit liang t elinga bagian t ulang m em puny ai y ang lebih t ipis, t ebalny a kira- k ir a 0 , 2 m m , t idak m engandung papilla, m elek at er at dengan per iost eum t anpa lapisan subk ut an, ber lanj ut m enj adi lapisan luar dar i m em br an t im pani dan m enut upi sut ur a ant ar a t ulang t im pani dan t ulang sk uam a k ulit ini t idak m engandung k elenj ar dan r am bu t .

Epider m is dar i lain g t elin ga bagian t u lan g r aw an biasan y a t er dr i dar i 4 lapis

y ait u sel basal, sk uam osa, sel gr anuler dan lapisan t anduk .8,30

Gam bar 6. Dik ut ip dar i k epust ak aan3 0

2 .4 . Folik e l- f olik e l Ra m b u t

Folik el r am but bany ak t er dapat pada 1/ 3 bagian luar liang t elinga t et api pendek t er sebar secar a t idak t er at ur dan t idak begit u bany ak pada 2 / 3 liang t elinga bagian t u lang r aw an. Pada liang t elinga bagian t ulang, r am but - r am but ny a halus dan k adang- k adang t er dapat k elenj ar pada dinding post er ior dan super ior . Dinding luar folik el r am but dibent uk oleh inv aginasi epider m is y ang m ana m enipis k et ik a m encapai dasar polik el, din ding sebelah dalam folik el adalah r am but sendir i. Ruang pot ensial y ang t er bent uk disebut k analis folik ular is. Kelenj ar sebasea at au k elenj ar lem ak bany ak t er dapat pada liang t elinga dan ham per sem uany a ber m uar a k efolik el r am b u t .3 0

2 .5 . Ke le n j a r- k e le n j a r Se b a se a d a n Ap o k r in

Kelenj ar sebasea pada t elinga ber k em bang baik pada daer ah k onk a, uk ur an diam et er nya 0,5 - 2,2 m m . Kelenj ar ini banyak t er dapat pada liang t elinga luar bagian t ulang r aw an, dim ana k elenj ar ini ber hubungan dengan r am but .

Pada bagian luar liang t elnga bagian t ulang r aw an, k elenj ar sebasea m enj adi lebh k ecil, ber k ur ang j um lahny a dan lebih j ar ang at au t idak ada sam a sek ali pada k ulit liang t elinga bagian t ulang

Kelenj ar sebasea t er let ak secar a ber k elom pok pada bagian super ficial k ulit . Um u m n y a, beberapa alv eoli y ang ber dek at an t er buk a dalam salur an ek sk r esi y ang pen dek . Salu r an- salur an ini dilapisi dengan epit el t at ah ber lapisan y ang m ana ini ber lanj ut dengan bungk us luar ak ar r am but dan dengan lapisan basal epider m is bagian sek r esi k elenj ar- kelenj ar sebasea ber upa alv eoli y ang bundar ber diam et er 0, 5 – 2,0 m m . kearah sent ral alveoli, sebagian kecil sel- sel m engalam i penanduk an t et api uk ur an ber t am bah besar , m enj adi polihidr al dan secar a ber t ahap t er isi but ir -but ir lem ak . Lam bat laun int iny a m engk er ut dan m enghilang, dan sel- sel pecah m enj adi ser pihan- ser pihan lem ak ber cam bur dengan sisi ber t anduk . Cam pur an ini m er upak an sek r esi ber m iny ak dar i k elenj ar , lalu diek sr esik an dalam k analis folik ular is dan k eluar k eper m uk aan k ulit .

Kelenj ar apok r in t er ut am a t er let ak pada dinding liang t elinga super ior dan in f er ior . k elen j ar- k elenj ar ini t er let ak pada seper t iga t engah dan baw ah dar i k ulit dan uk ur anny a ber k isar 0 , 5- 2, 0m m . seper t i k elenj ar sebasea , k elenj ar apok r in t er bent uk dar i local dar i pem bungk us luar ak ar folik el r am but . k elenj ar – k elenj ar ini dapat dibagi k edalam 3 bagian , y ait u bagian sek r esi, salur an sek r esi didalam k ulit dan salur an t er m ilal at au k om ponen salur an epider m al.

Bagian salur an y ang m elingk ar adalah st r uk t ur t ubular dim ana j ar ang ber cabang dan t er dir i dar i lapisan epit el sebelah dalam , lapisan m ioepit el dit engah dan m em br ane pr or ia disebalah luar . Disek eliling t abular adalah j ar ingan ik at padat . Epit elny a ber upa lapisan t unggal ber v ar iasi dar i bent uk silinder hingga k uboidal sangat gepeng ( pipih) . Didalam sit oplasm a, biasany a t er let ak supr anuk lear t er lihat sebagai gr anul lipoid dan pigm en dalam uk ur an y ang ber par iasi. Lapisan m ioepit elium y ang t ebalny a sat u lapis sel ber bent uk pipih dan m engandung ot ot polos m em bent uk pem bungk us ber k esinam bun gan disek eliling bagian m elingk ar dar i k elen j ar , dan apabila ber k on t r ak si ak an m en ek an lu m en t u bu li seh in gga sek r et ak an k eluar . Apabila sam pai diper m uk aan epider m is, sek r et ini sebagian m asuk folik el r am but dan sebagian lagi k eper m uk aan bebas liang t elinga, secar a per lah an- lahan ak an m enger ing dan ber bent uk set engah padat dan ber w ar na m enj adi lebih gelap. Salur an sek r esi r elat if panj ang dan ber belok- belok dan m em puny ai diam et er y ang ber v ar iasi, ber bat as t egas dar i bagian sek r esi k elenj ar .

Gam bar 7. Lapisan k ulit liang t elinga luar dengan unit apopillosebasea, k elenj ar sebasea dan apok r in. ( dik ut ip dar i k epust ak aan 3 2)

2 .6 . Pe r d a r a h a n

Art eri- ar t er i dar i daun t elinga dan liang t elinga luar ber asal dar i caban g t em por al su per fisial dan au r ik u lar post er ior dar i ar t er i k ar ot is ek st er nal.

Per m uk aan ant er ior t elinga dan bagian luar liang t elinga didar ahi oleh cabang aur ik ular ant er ior dar i ar t er i t em por alis super fisial. Suat u cabang dar i ar t er i aur ik ular post er ior m endar ahi per m uk aan post er ior t elinga. Bany ak dij um pai anast om osis diant ar a cabang- cabang dar i ar t er i ini. Pendar ahan k ebagian lebih dalam dar i liang t elinga luar dan per m uk aan luar m em br ana t im pani adalah oleh cabang aur ik ular dalam ar t er i m ak silar is int er na.

Vena t elinga bagian ant er ior , post er ior dan bagian dalam um um ny a ber m uar a k ev ena j ugular is ek st er na dan v ena m ast oid. Ak an t et api, beber apa v ena t elinga m engalir k edalam v ena t em por alis super ficial dan v ena aur ik ular is post er ior .

Beber apa cabang y ang lebih k ecil dar i ar t er i- ar t er i dan v en a- v ena m enem bus j ar ingan ik at padat y ang m enj em bat ani bagian y ang k ur ang t ulang r aw an n y a. Sebagaian caban g lain n y a m elew at i fisu r a San t or in i pada din din g t u lan g r aw an ant er ior dan j ar ingan ik at fibr osa y ang m em per sat uk an t ulang r aw an dengan bagian t ulang liang t elinga. Pem buluh- pem buluh ini k em udian ber cabang dan ber anast om isis pada selaput m em br ane laing t elinga dan m em bent uk j ar ingan v ascular k ut aneus dalam , dibagian dalam per ik ondr ium .

Sej um lah besar cabang - cabang ar t er i m enaik t egak lur us kepapilladerm is ke dalam daer ah cabang- cabang ar t er i dar i lek uk an k apiler . Lek uk an-lek uk an ini m engalir k edalam pan-lek sus v enous dan selanj ut ny a k edalam j ar ingan v enosus diat as per ik ondr um . Sat u ar t er iol t unggal m endar ahi t ubulus sek r et or ius dan k ebany ak an salur an k elenj ar apo k r in, selanj ut ny a m em isahk an dir i m enj adi k apiler y ang sangat bany ak , y ang ber gabung k edalam dua at au lebih k um palan vennula.3 0

2 .7 . Pe r sy a r a t a n

Per sar afan t elinga luar ber v ar iasi ber upa t um pang t indih ant ar a sar af -sar af k ut aneus dan k r anial. Cabang aur ik ular t em por alis dar i bagian k et iga -sar af t r igem inus ( N. V) m ensar afi per m uk aan ant er olat er al per m uk aan t elinga, dinding an t er ior dan su per ior lian g t elin ga dan sek m en depan m em br an a t im pan i. Per m uk aan post er om edial daun t elinga dan lobulus diper sar afin oleh fleksus ser v ik al sar af aur ik ular is m ay or . Cabang aur ik ular is dar i sar af fasialis ( N. VI I ) , glosfar ingeus ( N. I X) dan v agus ( N. X) m eny ebar k edaer ah k onk a dan cabang- cabang sar af ini m eny ar afi dinding post er ior dan infer ior liang t elinga dan sek m en post er ior dan inper ior m em br ana t im pani.

Bat ang sar af ut am a pada j ar ingan subk ut an ber alan sej aj ar dengan per m u k aan k u lit . Caban g- cabang didalam der m is naik secar a v er t ik al dar i bat ang sar af subk ut aneus t adi. Disini sar af- sar af m asuk diant ar a lilit an k elenar- k elenj ar dan m eny elim ut i m asing m asing t ubulus dengan sej um lah besar anast om osis. Ser abut -ser abut sar af t adi m em bent uk suat u j ar ingan diat as st r uk t ur m em br ana pr opr ia dan pada beber apa daer ah dapat m enem bus k elenj ar- k elenj ar ek r in k ecil. Masing- m asing ser abut m em bent uk j ar ingan ber bent uk k er anj ang disek eliling folik el r am but .

Ada buk t i dalam pem ik ir an bahw a k elenj ar afok t r in dar i ak sila dan liang t elinga luar dapat dir angsang oleh adr enalin dan pr epar at y ang m eny er upai y ang diber i secar a sist em ik dan m elalui sunt ik an lok al. Sek r esiny a t idak diinduk si m elalui peny unt ik an aset ilk olin. Kolinest er ase dij um pai disek eliling t ubular k elenj ar apok t r in k ulit liang t elinga, ini m enunj uk an bahw a sar af y ang m eny ar afinny a t idak ber sifat k oliner gik . Tem uan ini m enguat k an pem ik ir an bahw a iner v asi k elanj ar apok r in liang t elinga adalah sim pat om im et ik .

Disini t idak ada buk t i ny at a ak an pengar uh sar af t er hadap sek r esi k elenj ar sebasea, w alaupun k eny at aan bahw a ser abut - ser abut sar af t anpa m y elin dapat t er lihat disek eliling k elenj ar . Diner v asi k ulit t idak m er ubah j um lah sek r esi lem ak.30

Gam bar 8. Per sar afan t elinga luar dar i pandangan depan ( dik ut ip dar i k epust ak aan

5 8

)

2 .8 . Sist im Lim f a t ik

Pem buluh- pem buluh lim fe ber asal dar i papila der m is dar i sek eliling folik el r am b u t d an k elen j ar sebasea seper t i an y am an ber ben t u k bin t an g m en gh u bu n gk an lak una. Pengalir an dar i pem buluh- pem buluh t er sebut k edalam k elenj ar pr e dan post aur ik ular . Sist im lim fe liang t elinga luar ber hubungan er at dengan sist im lim fe pr osesus m ast oideus dan k elenj ar par ot is. Pada infek si t er t ent u dar i liang t elinga k elen j ar- k elenj ar lim fe y ang ber dek at an dengan liang t elinga m enj adi m em besar sist im lim fat ik dan bagian ant er ior dan super ior liang t elinga, t r agus dan k ulit ny a ber dek at an k edaer ah t em por al ber m uar a k edalam k elenjar pr eaur ik ular y ang t er let ak diat as k elenj ar par ot is.

Salur an efer en k elenj ar par ot is m enuj u k elenj ar ser v ik al dalam bagian supar ior lalu dar i lobulus, helik s dan dinding infer or liang t elinga m engalir k edalam k elenj ar infr a aur ik ular k einfer ior t elinga d an post er ior sudut r uang baw ah.3 0

3 . M I KROBI OLOGI

Penelit ian y ang dilak uk an oleh J. D. Russel pada 3 2 pender it a ot it is ek st er na dan dilak uk an pem er ik saan k ult ur 5 k asus m enunj uk an bak t er i cam pur an, 10 k asus per t um buhan j am ur dan 46 k asus lainny a dij um pai or ganism e k om ensal gr am posit if y an g palin g pen t in g adalah st afilok ok u s au r eu s, sedan gk an Pseudom onas aur igonosa m er upak an or ganism e gr am negat if y ang paling bany ak dij um pai or ganism e gr am posit if lainny a t er ut am a ialah st r ept ok ok us k elom pok D dan G, sem ent ara or ganism e gr am negat if lainny a t er dir i dar i Hem ophilus influenza pr ot eus spesies dan Escher chia col. Kum an anaer ob t er ut am a ialah bact er ioides, clost r idii dan st r ept ok ok us anaer ob. Jam ur ut am a adalah Candida albicans 8 k asus asper gilus niger 2 k asus. Sedangk an sebahagian besar dar i k um an k om ensal ialah

St afilok ok us albus at aupun dipht her oides.1 3

N. Casisi ( 1977) m engat ak an bahw a sem ak in lanj ut um ur pender it a infek si m ik r oba gr am negat if sem ak in ber k ur ang, sedangk an sem ak in m uda um ur pender it a infeksi m ikr o ba gr am posit if sem ak in ber k u r an g. Sem ak in lam a infek si, m ak a k um an m ik r oba gr am negat if m ak in ber t am bah, sedangk an infek si gr am posit if sem ak in ber k u r an g. 7

Tobing RPM, pada penelit ianny a m elapor k an t elah dilak uk an pem er ik saan pada cair an t elinga dar i 50 p ender it a ot it is ek st er na diffusa pada bagian THT FK USU/ RS. Dr . Pir ngadi Medan 1983, diper oleh hasil sebagai ber ik ut :

Pseudom onas 46% , Pr ot eus 18% , Colifor m 16% , Klebsiella 10% dan St afilok ok us 10% .3 3

Gam bar an Mk r obilogi pada Liang Telinga Nor m al Dan OED

Nor m al OED

Macam Kum an

Sunar t o Sen t u r ia Su n ar t o Pandi PS Sent ur ia BH

Pseudom onas Pr ot eus Sp Sat p. Aur eus St ap. Epidim idis Dipht er oid Alkaligenes Dpl.Far ingis E.Coli

- 5 . 3 % 1 0 . 5 % - 1 3 . 1 % 8 4 . 2 % 7 1 . 0 % -

- - 1 3 . 6 % 8 0 . 3 % - - - -

2 6 . 3 0 % 1 8 . 3 % 1 5 . 5 % - 2 3 . 7 % 3 0 . 2 % - -

4 7 . 6 % 4 . 8 % 4 2 . 5 % 5 . 0 % 7 . 9 % - - 1 . 6 %

5 3 . 7 % 1 . 2 % 8 . 5 % 1 . 2 % - - - -

Gam bar 9. Gam bar an m ik r obilogi pada liang t elinga nor m al dan Ot it is Ek st er na Difusa ( OED) , dik ut ip dar i k epust ak aan7

4 . ETI OLOGI

Sw im m er ’s ear ( ot it is ek st er na) ser ing dij um pai, didapat i 4dar i 1000 or ang, k ebany ak an pada usia r em aj a dan dew asa m uda. Ter dir i dar i inflam asi, ir it asi at au infek si pada t elinga bagian luar . Dij um pai r iw ay at pem apar an t er hadap air , t r aum a m ek anik dan gor esan at au benda asing dalam liang t elinga. Ber enang dalam air y ang t er cem ar m er upak an salah sat u car a t er j adiny a ot it is ek st er na ( sw im m er ’s ear ) .3

Bent uk y ang paling um um adalah bent uk boil ( Fur unk ulosis) salah sat u dar i sat u k elenj ar sebasea 1/ 3liang t elinga luar .Pada ot it is ek st er na difusa disin i pr oses pat ologis m em bat asi k ulit sebagian k ar t ilago dar i ot it is liang t elinga luar , k onk a daun t elin ga pen y ebabn y a idiopat ik , t r au m a, ir it an , bak t er i at au fu n gal, aler gi dan lingk ungan. Kebany ak an disebabk an aler gi pem ak aian t opik al obat t et es t elinga.Aler gen y an g palin g ser in g adalah an t ibiot ik , con t oh n y a: n eom y cin , fr am y cet y n, gent am icin, polim ix in, ant i bak t er i ( clioquinol, Holm es dk k , 1 9 8 2 ) dan ant i hist am in. Sensit ifit as pot en lainny a adalah m et al dan k hususny a nik el y ang ser ing m uncul pada k er t as dan k lip r am but y ang m ungk in digunak an unt uk m engor ek t elinga.2

I nfek si m er upak an peny ak it y ang paling um um dar i liang t elinga luar seper t i

ot it is ek st er na difusa ak ut pada lingk ungan y ang lem bab.3 0 Kar ena it u, pada bagian

ini ak an diaw ali dengan m em bicar a k an ot it is ek st er na difusa.

Ot it is ek st er na difusa y ang dik enal j uga sebagai t elinga cuaca panas ( hot w eat her ear ) , t elinga per enang ( sw im m er ear ) , adalah m er upak an suat u pr oblem a um um dibagian ot ologi y ang didapat pada 5 – 20 % pender it a y ang ber obat k edok t er di daer ah- daer ah t r opis dan subt r opis pada m usim panas.7,30 Ot it is ek st er na difusa m er upak an k om plek gej ala per adangan y ang t er j adi sew ak t u cuaca panas dan lem bab dan dapat dij um pai dalam bent uk r ingan, sedang, ber at dan m enahun. Telinga m enj adi gat al ser t a sem ak in sak it dan k ulit liang t elinga m enj adi er it em a, edem a dan dilapisi oleh sek r et a y ang ber w ar na k ehij au- hij auan. Dengan sem ak in ber k em ban gn y a pen y ak it , pasien m er asa sak it bila dau n t elin ga disen t u h dan bila m enguny ah. Bila per adangan t idak dit anggulangi secar a adek uat , m ak a r asa sak it , gat al ser t a sek r et y ang ber bau ak an m enet ap.3 0

4.1. Klasifik asi ot it is ek st er na

4.1.1. Peny ebab t idak dik et ahui

4.1.1.1. Malfungsi k ulit : der m at it is sebor oit a, hiper ser um inosis, ast eot osis 4.1.1.2. Ek sem a infant il : int er t igo, der m at it is infant il.

4.1.1.4. Mir ingit is k r onik idiok at ik

4.1.1.5. Lupus er im at osus, psor iasis

4.1.2. Pen y ebab in f ek si

4.1.2.1. Bak t er i gr am ( + ) : fur unk ulosis, im pet igo, pioder m a, ek t im a, sellulit is, er isipelas.

4.1.2.2. Bak t er i gr am (- ) : Ot it is ek st er na diffusa, ot it is ek st er na bullosa, ot it is ek st er na gr anulosa, per ik ondr it is.

4.1.2.3. Bak t er i t ahan asam : m ik r obak t er ium TBC

4.1.2.4. Jam ur dan r agi ( ot om ik osis) : sapr ofit at au pat ogen.

4.1.2.5. Mer r ingit is bullosa, her pes sim plek , her pes zost er m olusk um

k ont angiosum , v ar iola dan v ar icella.

4.1.2.6. Pr ot ozoa

4.1.2.7. Par asit

4.1.3. Er upsi neur ogenik : pr or it us sim pek , neur oder m at it is lok alisat a/ desim inat a, ek sk or iasi, neur ogenik .

4.1.4. Der m at it is aler gik a, der m at it is k ont ak t a ( v enenat ) , der m at is at opik , er upsi k ar ena obat , der m at it is ek sam at oid infek siosa, aler gi fisik .

4.1.5. Lesi t r aum at ik a : k ont usio dan laser asi, insisi bedah, hem or hagi ( hem at om

v esik el dan bulla) , t r aum a ( t er bak ar , fr osbit e, r adiasi dan k im iaw i) .

4.1.6. Per ubahan senilit as.

4.1.7. Desk r asia v it am in

4.1.8. Disk r asia endok r in.7,38

4.2 Klasifik asi Ot it is Ek st er na m enur ut G.G.Br ow ning:2

Kla sif i k a si Su b k la sif ik a si

Lok al ( Fur unk ulosis) Ot it is Ek st er na Difus

Keadaan Um um Kulit

I nv asif

( gr anula/ Nek r ot izing Maligna) lainnya ( Ker at osis Obt ur an)

I dhiopat ik Trum a I r it an Aler gi

Bak t er i. Fu n gal

I k lim dan Lingk ungan Der m at it is Sebor oik a Derm at it is Aler gi Der m at it is At opik Psor iasis

5 . FAKT O R- FAKT O R P EN U N JAN G

Mesk ipun bany ak fak t or peny ebab ot it is ek st er na difusa, beber apa diant ar any a dik enal sebagai fak t or penunj ang y ang pent ing ut nuk t er j adiny a ot it is ek st er na difusa ak ut pada seseor ang.

Gam bar 10. Fak t or- fak t or penunj ang peny ebab ot it is ek st er na ( dik ut ip dar i k epust ak aan3 0)

Fak t or epidem iologis t im bulny a peny ak it ini disebabk an per ubahan k elem baban lin gk u n gan , su h u y an g t in ggi,m aser asi k ulit liang t elinga y ang t er papar lam a oleh k elem baban, t r aum a lok al ser t a m asuk ny a bak t er i sebagian k eadaan y ang ser ing ber k ait an dengan peny ak it ini. Bany ak penelit ian m eny ok ong t im bulny a infek si k ar ena m asuk ny a bak t er i dar i luar .1 4 , 2 3

Kelem b aban m er upak an fok t or y ang pent ing unt uk t er j adiny a ot it is ek st er na. Agak ny a air k olam r enang m eny ebabk an m aser asi k ulit dan m er upak an

sum ber k ont am inasi y ang ser ing dar i bak t er i.2 3 , 3 4 Hoadley dan Knight

m em per lihat k an bahw a sak it t elinga t er j adi 2, 4 k ali lebih ser ing pada per enang dar i

pada y ang buk an per enang.2 3 , 3 0 Jum lah t er besar ot it is ek st er na t er j adi pada

lingk ungan panas dan lem babdan j ar ang dij um pai pada ik lim sej uk dan k er ing. Kandungan air pada lapisan per m uk aan luar k ulit diduga m em egang per anan y an g ny at a didalam m udahny a t er j adiny a infek si t elinga luar . St r at um k or neum m eny er ap k elem baban dar i lin gk u n gan y an g m em pu n y ai der aj at k elem baban y an g t inggi.Peningk at an k elem baban dar i k er at in didalam ser t a disek it ar unit - unit apopilo sebaseadapat m enunj a ng t er j adiny a pem bengk ak an ser t a pey um bat an folik el sehingga dengan dem ik ian m eny ebak an ber k ur angny a alir an sek r et k eper m uk an k u lit .

Diduga bahw a suhu y ang t inggi ,k em baban y ang t inggi dan k ont am inasi k ulit ( k olonisasi) dengan basil gr am negat if m er upak an t iga fak t or t er pent ing y ang m enunj ang didalam hal pat ogenesis ot it is ek st er na difusa. Ber dasar k an k epust ak aan bahw a peningk at an y ang cepat dar i insiden ot it is ek st er na t er j adi apabila suhu m enaik pada lingk ungan y ang k elem baban r elat if t inggi.

Kulit y ang n or m al m en gan du n g lapisan lem ak y an g t ipis pada per m u k aan y ang diduga m em puny ai k er j a ant ibak t er i dan fungist at ik . Lapisan lem ak ini m em puny ai fungsi pent ing dalam pencegahan m aser asi k ulit ser t a m enghalangi m asuk ny a bak t er i k edalam der m is m elalui unit - unit apopilo sebasea. Apabila lapisn lem ak dar i t ulang r aw an liang t elinga dibuang, pada um um ny a ia m enggant ik an dir in y a dalam w ak t u y an g sin gk at . Nam u n apabila ber u lan g- ulang dicuci m ak a lapisan lem ak t er sebu t ak an m en gh ilan g dan bak t er i ok sogen y an g t er t an am disinibisa ber k em bang.2 3 , 3 0

Ada buk t i y ang k ont r adisi t ent ang pent ingny a k er ingat didalam t er j adiny a ot it is ek st er na. Telah dik et ahui dengan j elas bahw a k elenj ar apok r in t er dapat diliang t elinga luar . Adany a k elenj ar ek r in y ang t er buk a k e fol ik uler liang t elinga dan m eny ok ong t er t um puk ny a k er at in di m uar a duk t os apopilo sebasea, k e alir an

k elenj ar sebasea dan ek r in selam a cuaca panas. Jik a t idak ada k elenj ar ek r in dalam liang t elinga, t idak m ungk in m eny ebabk an k er ingat ber k um pul ser t a m enj adi salah sat u fak t or dik ulit unt uk t er j adiny a ot it is ek st er na. Secar a hist ologis bahw a t idak adany a k elenj ar ek r in y ang m asuk k edalam salur an folik ular is. Pada in div idu y an g pek a pada cuaca panas dan lem bab dan t er j adiny a penut upan salur an folik ular is oleh ke r at in.

Teor i m engat ak an bahw a k elenj ar epider m al t idak m am pu unt uk m elim pah k an sek r esin y a k eper m u k aan k u lit seh in gga k on sen t r asin y a m en y ebabk an pen u r u n an day a t ah an t er h adap in fek si. Biasan y a r iw ay at t r au m a lok al m en dah u lu i per k em bangan ot it is ek st er na. Ceder any a k ulit t linga m em ungk ink an inv asi or ganism e ek sogen m elalui per m uk aan super ficial dar i epider m is y ang biasany a r esist en t er hadap bak t er i. Bent uk t r aum a seper t i ini t er j adi bila m em asuk an benda -ben da asin g k edalam lian g t elin ga didalam u sah a u n t u k mengur angi r asa gat al pada liang t elinga, t er lebih pada lingk ungan y ang panas dan lem bab.

Tidak adany a ser um en didalam liang t elinga luar bisa m er upak an suat u k eadaan pr edisposisi unt uk t er j adiny a infek si t elinga. Telah dik em uk ak an bahw a ser u m en dar i t elinga pen y ebab t er j adin y a lapisan asam ( acid cloak ) y an g ber sifat ant i bak t er i y ang dianggap ber guna unt uk m em per t ahank an t elinga y ang seh at .7,23,34,36

6 .GEJALA KLI N I S

Ra sa sa k it didalam t elin ga bisa ber v ar iasi dar i y an g h an y a ber u pa r a sa t idak

enak sedik it , per asaan penuh didalam t elinga, per asaan seper t i t er bak ar hingga r asa sak it y ang hebat , ser t a ber deny ut . pada suat u penelit ian m ult isent er y ang m elibat k an 239 pasien y ang dilak uk an oleh Cassisi dk k , r asa sak it y ang hebat 20% , sedang 27% , r ingan 36% dan t idak ada r asa sak it 17% . Mesk ipu n r asa sak it ser in g m er upak an gej ala y ang dom inan, k eluhan ini j uga ser ing m er upak an gej ala ser ing m en gelir u k an . Keh ebat an r asa sak it bisa agak n y a t idak seban din g den gan der aj at per adangan y ang ada. I ni dit er angk an dengan k eny at aan bahw a k ulit dar i liang t elinga luar langsung ber hubungan dengan per iost eum dan per ik ondr ium , sehingga edem a der m is m enek an ser abut sar af y ang m engak ibat k an r asa sak it y ang hebat . Lagi pula, k ulit dan t ulang r aw an 1/ 3 luar liang t elinga ber sam bung dengan k ulit dan t ulang r aw an daun t elinga sehingga ger ak an y ang sedik it saj a dar i daun t elinga ak an dihant ar k an k ek ulit dan t ulang r aw an dar i liang t elinga luar dan m engk ibat k an r asa sak it y ang hebat dir asak an oleh pender it a ot it is ek st erna.3 0

Ra sa p e n u h p a d a t e lin g a m er upak an k eluhan y ang um um pada t ahap aw al

dar i ot it is ek st er na difusa dan ser ing m endahului t er j adiny a r asa sak it dan ny er i t ek an daun t elinga.

Ga t a l m er upak an gej ala k linik y ang sangat ser ing dan m er upak an pendahulu

r asa sak it y an g ber k ait an den gan ot it is ek st er n a ak u t . Rasa gat al y ang hebat 9% , sedang 23% , r ingan 35% , t idak didapat r asa gat al 33% . Pada k ebany ak an pender it a r asa gat al diser t ai r asa penuh dan r asa t idak enak m er upak an t anda per m ulaan per adangan suat u et it is ek st er na ak ut a. Pada ot it is ek st er na k r onik m er upak an k eluhan ut am a.

Ku r a n g p e n d e n g a r a n m ungk in t er j adi pada ak ut dan k r onik dar i ot it is

ek st er na ak ut . Edem a k ulit liang t elinga, sek r et y ang sor ous at au pur ulen, penebalan k ulit y ang pr ogr esif pada ot it is ek st er na y ang lam a, ser ing m eny um bat lum en k analis dan m eny ebabk an t im bulny a t uli k onduk t if. 30 Ker at in y ang desk uam asi, r am but , ser um en, debr is, dan obat - obat an y ang digunak an k edalam t elinga bisa m enut up

7 . TAN D A- TAN D A KLI N I S

7. 1. Menur ut MM. Car r secar a k linik ot it is ek st er na t er bagi : 7. 1. 1. Ot it is Ek st er na Ringan :

Kulit liang t elinga hiper em is dan ek sudat Liang t elinga m eny em pit

7 . 1 . 2 . Ot it is Ek st er na Sedang :

Liang t elinga sem pit , bengk a k , k ulit hiper em is dan ek sudat posit if 7. 1. 3. Ot it is Ek st er na Kom plik as :

Pina/ Per iaur ik uler er it em a dan bengk ak 7. 1. 4. Ot it is Ek st er na Kr onik :

Kulit liang t elinga/ pina m enebal, k er iput . Er it em a posit if.4

7.2. Menur ut Sent ur ia HB ( 1980) :

er it em a kulit , sek r et y an g k eh ij au- hij auan dan edem a k ulit liang t elinga m er upak an t anda- t anda k lasik dar i ot it is diffusa ak ut a. Bau busuk dar i sek r et t idak t er j adi. Ot it is ek st er na diffusa dapat dibagi at as 3 st adium y ait u : 7 , 2 5 , 3 0

7. 2. 1. “ Pr e I nflam m at or y “ 7. 2. 2. Per adangan ak ut 7.2.2.1. Ringan

7. 2. 2. 2. Sedang 7.2.2.3. Berat 7.2.3. Radang kronik

7 . 2 . 1 . St a d iu m “ Pr e in f la m m a t or y “

St adium ini ber m ula dengan hilangny a lapisan lem ak y ang nor m al dan dapat disebabk an oleh m asuk ny a air sew ak t u ber enang, m em ber sihk an pak a i kapas lidi, dan m engor ek liang t elinga dengan alat - alat y ang t um pul. Bila lapisan lem ak m enghilang pada w ak t u cuaca panas dan lem bab m ak a k andungan air dar i st r at um k or neum m eningk at sehingga t er j adi edem a int er seluler . Edem a it u m eny ebabk an pengeluar an sek r et m elalui or ifisum apopilosebasea dan lapisan lem ak . Bila t er papar cuaca panas dan lem bab dan ber lam a- lam a m ak a k ulit liang t elinga y ang t idak t er lindungi m engalam i m aser asi dan ek foliasi y ang w aj ar dar i sel- sel epit el dar i st r at um k or neum t idak ak an t er j adi. I ni ak an m enim bulk an per asaan gat al sehingga ber usaha unt uk m engur anginy a dengan m enggar uk at au m enggosok hingga t er j adilah sik lus : gat al, k or ek ( it ch scr at ch cy cle) . I ni ak an m enim bulk an t r aum a t er hadap st r at um k or neum , sehingga t er dapat pr edis posisi ut nuk infek si.7 , 1 2 , 3 0

7 . 2 . 2 . St a d iu m Pe r a d a n g a n Ak u t

St adium ini t er j adi dalam 3 t ingk at y ait u : r ingan, sedang dan ber at 7.2.2.1. Ringan

Pada st adium ini, pasien m engalam i r asa t idak enak y ang r ingan bila m eny ent uh t r agus at au m engger ak an daun t elinga. Pada pem er ik saan k ulit liang t elin ga ak an t am pak er it em a dan edem a. Bila dij u m pai lapisan sek r et y an g j er n ih t idak ber bau at aupun ak um ulasi bahan- bahan y ang ber ek foliasi at au k eduany a. Gendang t elinga t er lihat k ur ang ber k ilat .

7. 2. 2. 2. Sedang

Dijum pai r asa gat al dan sak it y ang sedang. Lum en liang t elinga sebagian t er t ut up oleh edem a dan ek sudat . Tam pak m assa „ debr is“ ser opur ulen m enut upi lum en dan j uga t er lihat adany a edem a per i aur ik ular y ang sedang, t et api t idak ada adenopat i.

7.2.2.3. Berat

pada k asus y ang lebih ber at , pender it a m engeluh r asa sak it y ang hebat bila m enguny ak dan bila t elinga luar dim anipulasi. Walaupun t am pak ny a daun t elinga

t dak t er libat , ada dit em ui edem a per iaur ik uler y ang j elas dan penut upan y ang m eny elur uh dar i lum en liang t elin ga. Sek r et ser opu r u len ber w ar n a abu - abu at au hij au dan m assa y ang ber ek sfoliasi t er lihat dalam lum en. Kulit liang t elinga t am pak edem a, m enebal dan bisa k elihat an seper t i papula, t er ut am a pada dinding at as belak ang. Secar a k ar ak t er ist ik t er dapat t ur un ny a k ulit dinding belak ang at as liang t elinga ( conv ex sagging) , dengan per m uk aan licin dan cem bung. Tur unny a ini m eluas hingga k egendang t elinga. Pada ot osk opi dengan m enggunak an pem besar an, m ak a bisa dilihat papula ber w ar na put ih susu ser t a per m uk aan m en onj ol dar i per m uk aan, dapat j uga v esik el k eabu- abuan y ang diselenggar ak an oleh daer ah-daer ah er it em a.

Hist opat ologi m enunj uk an epider m is y ang t er infek si dan edem a. Basil gr am negat if t er ut am a pseudom onas spesies dapat dik ult ur dar i ham pir 100% t elinga sepert i ini. Bila t er infek si diat asi, m ak a ak an m uncul papula k ecil dan pust ula y ang t im bul dar i sek r et pur ulen. Dalam k eadaan k om plik asi ini bany ak neut r ofil dapat diper oleh dar i hasil hapusan sek r et t er sebut .30

7. 2. 2. 4. St adium I nfek si Menahun ( r adang k r onik)

Disam ping k ulit daun t elinga dalam der aj at ber v ar iasi, ak an m enebal ( h iper k er at osis, ak an t osis) dan edem a, y an g m elu as k edalam lain g t elin ga seh in gga ak an t er j adi pen y em pit an dar i or ifisiu m lian g t elin ga dan lian g t elin ga k eselu r u h an , lecet dan adany a laser asi pada daun t elinga dan k onk a. Massa k er ing dan ber ek sfoliasi ser ing m enut upui liang t elinga dan bisa dit em ui pula sek r et ber w ar na abu cok lat at au k ehij au- hij auan y ang bau busuk dan m engisi r esesus t im pani. Gendang t elinga t idak ber k ilat dan m enebal. Kult ur dar i liang t elinga ak an m enghasilk an adany a per t um buhan basil gr am negat if ( t er ut am a pr ot eus) dan k adang- k adang didapat i j am ur . Hapusan y ang diw ar nai ak an m enunj uk an adany a

sel- sel epit el dan basil y ang sangat besar j um lahny a.3 0

8 . H I STOPATOLOGI

Pada ot it is ek st er n a difu sa ak u t t am pak adan y a gam bar an h iper k er at osis epider m is, par ak er at osis, ak ant hosis, er osi, spingiosis, hiper plasia st r at um k or neum dan st r at um ger m inat iv um , edem a, hiper em is, infilt r asi leuk osit , nek r osis, nek r osis fok al diik ut i peny em buhan fibr oblast ik pada der m is dan apar at us k elenj ar ber k ur ang, ak t ifit as sek r et or is k elenj ar ber k ur ang.7

9 . D I AGN OSI S BAN D I N G

Diagn osis ban din g dar i k eadaan y an g ser u pa den gan ot it is ek st er n a an t ar a lain m eliput i :

- Ot it is ek st er na nek r ot ik

- Ot it is ek st ern a bu llosa

- Ot it is ek st er na gr anulosa

- Per ik ondr it is y ang ber ulang

- Kondrit is

- Fur unk ulosis dan k ar bunk ulosis

- der m at it is, seper t i psor iasis dan der m at it is sebor oik a.

Kar sinom a laing t elinga luar y ang m ungk in t am pak seper t i infek si st adium dini dir aguk an denga n pr oses infek si, ser ing diobat i k ur ang sem pur na. Tum or ganas y an g palin g ser in g adalah squ am ou s sel k ar sin om a, w alau pu n t u m or pr im er seper t i ser um inom a, k ist a adenoid, m et ast ase k ar sinom a m am m a, k ar sinom a pr ost at , „ sm all ( oat ) cell“ dan k ar sinom a sel r ena l. Adany a r asa sak it pada daer ah m ast oid t er ut am a dar i t um or ganas dan dapat disingk ir k an dengan m elak uk an pem er ik saan biopsi.12

1 0 . PRI N SI P PEN GOBATAN D AN PEN CEGAH AN

Pengobat an peny ak it k ulit t elinga luar um um ny a m engik ut i pr insip pen gobat an der m at osis pada bagian t ubuh lainny a. Per t am a, peny ebab dar i peny ak t i har uslah dit ent uk an dan seger a dibuat penilaian apak ah per ubahan sek under t elah dit im bulk an oleh pengobat an t opik al sebelum ny a, oleh infek si sek under at au oleh k ar ena pengar uh m ek anis ser t a penebalan akibat penggar uk an. Pent ing unt uk dik et ahui bahan t er api m ana y ang paling cender ung unt uk m engak ibat k an per ubnahan sek under t er sebut ser t a dalam pr oduk m ana bahan ini dij um pai. Apak ah pasien m em ak ai pr epar at y an g m en gan du n g calam in e at au m u n gk in bah an an est et ik t opik al ( „ cainess“ ) at au ant ihist am in t opik al unt uk k elainan k ulit . Obat - obat populer den gan bah an - bahan diat as y ang dipak ai unt uk pengobat an der m at it is k ont ak , ek sem a ak ibat cahay a m at ahar i dan der m at it is y ang m enim bulk an gat al y ang lain n y a dapat m erubah er upsi y ang seder hana , m enj adi der m at it is y ang m em bengk ak , ber air ser t a sak it dan sek ali- sek ali t er j adi dissem inasi lok al at au k et em pat y ang j auh pada bagian t ubuh lainny a. Obat - obat an y an g dicu r igai seper t i in i h ar u s dih en t ik an dan dlak u k an pen gan ggu langan y ang t epat unt uk m engat asi det m at it is y ang t um pang t indih t er sebut .

I nfek si sek under seper t i sellulit is y ang disebabk an oleh k ar ena gar uk an oleh pada der m at it is sebor oik a, har uslah diobat i dengan car a t opik al dan sist em ik y ang sesuai sebelum m elak ukan pengobat an t er hadap m asalah y ang ut am a. Gat al y ang ber lanj ut dengan penebalan dar i peny ak it k ulit y ang pr im er , apak ah psor iasis, der m at it is sebor oik a at au der m at it is k ont ak y ang lam a har us sem uany a diev aluasi dan diobat i.

Apak ah pasien ada m engalam i st r ess, k et egangan at au depr esi?. Apak ah ada k elainan sist em ik y ang ber k ait an dengan pr ur it us ?. apak ah ada diabet es at au linfom a?. Fak t or fak t or ini m ungk in j ar ang, nam un har us diev aluasi pada k asus -k asus y ang r esist en.8 , 3 0 , 3 3

Seper t i penuy ak it bagian t ubu h lainny a, m ak a k ulit cender ung unt uk sem buh sendir i. Pengobat an y ang t er lalu ber lebihan dan t idak sesuai ak an m engalam i peny em buhan sifat alam i dan m em per bur uk k eadaan. Apapun t indak an y ang dipak ai, har uslah t idak m enganggu pr oses peny em buhan alam i.

Beber apa pr insip um um y ang t elah dipak ai sej ak dahulu dalam m engobat i ot it is ek st er na adalah :

1 . Gunak an pengobat an y ang paling seder hana.

2 . Hindar i pengobat an y ang ber lebihan dar i per adangan ak ut . Sem ak in dini

k eadaan r adangny a m ak a sem ak in r ingan pulalah sebaikny a obat ny a.

3 . bila peny ak it m enim bulk an k ulit lebih t ebal dan k r onis, m ak a pengobat an

boleh lebih kuat .

4 . Pilihlah dengan hat i- hat i v ehik ulum dasar seper t i j uga m em ilih bahan spesifik

y ang lebih sesuai.

5 . Am bilah w ak t u unt uk m ener angk an k epada pasien t ent ang car a pengobat an

t er m asuk disini car a t er per inci m em ber sihk an daer ah y ang diobat i, begit u car a m em ak ai ser t a m enghilangk an obat .

6 . Cobalah unt uk m enghindar k an pem ak aian bahan- bahan y ang m em puny ai

insidens y ang t inggi ak an t er j adi r eak si aler giss y ang bisa m enimbu lk an der m at it is k ont ak sek under . Ter m asuk disini ialah der iv at e- der iv at seper t i benzok ain, ant ist am in t opical seper t i difenhidr am in, nit r ofur azon dan beber apa ant ibiot ik a t opical. Bila neom isin diper gunak an t et aplah diingat bahw a obat ini m ungk in m enim bulk an der m at it is k ont ak aler gik a.8,30,33,35,42,43

1 1 . PERAW ATAN LOKAL D AN U M U M D ARI TELI N GA PAD A ORAN G- ORAN G

TAN PA PEN YAKI T TELI N GA LU AR SEBELU M N YA. 1 1 .1 . Pe n d e r it a t a n p a Pe n y a k it Lu a r Se b e lu m n y a .

I ndiv idu k em ungk inan besar m em puny ai sist im im unologik dan ant i body y ang baik . Mer ek a j uga k em ungk inan m em puny ai bent uk anat om is t elinga y ang m encegah r et ensi air ser t a dist r ibusi fungsi k elenj ar- k elenj ar k ulit y ang ak t if.

Mer ek a j uga m ungk in t idak m em puny ai k ebiasaan m em ber sihk an liang t elinga secar a ber ulang k ali dan t idak per lu m enggosok at au m encongk el k ulit t elinga dengan j ar i dan alat - alat . Mesk ipun ada k eunt ungan- k eunt ungan diat as t adi, m aser asi k ulit dapat t er j adi apabila or ang t et ap m au ber enang lam a at au m eny elam t anpa pelindung t elinga y ang adek uat . Bila berenan g didalam air y ang m engandung basil gr am negat iv e at au k ok us pat ogen m ak a k ont am inasi bisa t er j adi. I nfek si dapat ber k em bang bila diper gunak an alat - alat y ang t er k ont am inasi unt uk m enger ingk an liang t elinga at au bila m em ak ai t et as t elinga y ang m engandung organism e pat ogen k edalam m eat us. Dihar apk an sem ua or ang bisa m em aham i per ihal m ek anism e in fek si t elin ga. Or an g y an g m en y u su n pr ogr am ber en an g h ar u slah diin gat k an bah w a t elinga m anusia t idak dibent uk unt uk ak t ifit as dibaw ah per m uk aan air . Mer ek a har uslah m encegah anak didik m er ek a supay a j angan t er lalu bany ak ber enang dibaw ah per m uk aan air dan bila oleh sesuat u sebab dhar usk an j uga, m ak a sebaik ny a har eus dengan per lindungan penut up t elinga at au k ap m andi. Sehubungan den gan bah ay a pen gobat an sen dir i y an g t idak sesu ai ser t a ser in gn y a t r au m a t elin ga y ang disebabk an oleh dir i sendir i, m ak a m any ar ak at har us diingat k an ak an pepat ah k uno y ang m engat ak an „ Put Not hing sm aller t han y our elbow in y our ear “ .8,30,33

1 1 .2 . Pe n d e r it a D e n g a n I n f e k si Te lin g a Lu a r Se b e lu m n y a .

I ndivid u ini k em ungk inan m em puny ai m eat us y ang lebar ser t a m ungk in pula m em puny ai k ebiasaan bur uk car a ber enang at au suk a unt uk m em asuk an j ar i t anganny a at au alat - alat k edalam liang t elinga. Sebagai t am bahan, ada buk t i y ang m engar ah k epada k eny at aan bahw a m er ek a ini m em puny ai j um lah k elenj ar y ang t idak adek uat pada liang k ulit t elinga. Hal ini m engak ibat k an t idak cuk upny a lapisan per m uk aan y ang m engandung bahan - bahan ant ibak t er i dan ant i j am ur sehingga m enim bulk an k ecendr ungan infek si bak t er i dan j am ur dar i luar . Or ang dengan r iw ay at infek si t elinga har us ber usaha sem ak sim al m ungk in m enghindar i m aser asi dan k ont am inasi k ulit liang t elinga. Dok t er har us m engam bil cuk up w ak t u unt uk m ener angk an car a per aw at an k ult i y ang baik k epada pasien. Tet es Et il alk ohol ( 70% ) at au bahan adst r ingen ( alum unium aset at ) dapat m enghasilk an nilai pr ofilasis dalam cuaca dengan k elem baban y ang t inggi. Unt uk pasien y ang ser ing m engar uk t elinga, pr epar at t opik al y ang seder hana har us diolesk an k ek ulit sebelum dan sesudah ber enang. Kulit y ang k er ing m em but uhk an bahan salep y ang m engandung lem ak sedangk an k ulit y ang basah m em er luk an k r im . Em ollien t ( pelu n ak ) y an g seder h an a biasan y a cu k u p u n t u k k u lit y an g k er in g bila t idak digar uk . Asam bor at dalam lanolin y ang t er dapat dalam beber apa k r im k ulit ser t a lot ion k adang- k adang dipak ai or ang y ang t idak m em puny ai cer um en y ang cuk up, lioang y ang lebar at au k ulit y ang k er ing sebagai pr ofilak sis unt uk m elindungi t er hadap m asuk ny a air k edalam liang t elinga dan unt uk m encegah t er j adiny a m aser asi k u lit . Walaupun bany ak or ang t idak m au m em ak ai t opi/ k ap unt uk ber enang, nam un or ang- or ang y ang m em puny ai r iw ay ar infek si t elinga sebelum ny a dianj ur k an unt uk m em ak ainy a. Pelindung t elinga diaj ur k an pada sem ua or ang dengan infek si t elinga sebelum ny a. Peny uim bat y ang biasa dipak ai t idak h an y a k ur ang baik m elindungi t elinga m elaw an m asuk ny a air k edalam liang t elinga, t et api t idak m ungk in dapat m eluk ai liang t elinga dan m ungk in sesuat u v ek t or y ang pot ensial unt uk m eny ebar k an infek si. Peny um bat t elinga y ang m engandung w ax ser t a har gany a m ur ah lebih disuk ai k ar ena bisa dibuang bila sudah k ot or , bisa pula dibent uk agar sesuai dengan k onk a ser t a bagian luar liang t elinga sehingga

m enghindar k an sifat ir igasi dar i air . Alat pelindung y ang sangat efek t if dapat dibuat unt uk m asing m asing t elinga oleh ahli audiologi. Bila dik er j ak an secar a baik , alat -alat ini ak an dapat ber hasil m enj aga liang t elinga bebas dar i air . Sangat pent ing bagi pender it a y ang t er m asuk k elom pom y ang m udah t er k ena infek si unt uk ber k onsult asi dengan dok t er seg er a set iap t im bul per asaan penuh dit elinga, gat al at au r asa sak it

set elah ber enang at au m andi.8,30,33,42

1 1 .3 . Pe n d e r it a Ya n g Te r k e n a I n f e k si Lia n g Te lin g a Be r u la n g d a n M e n a h u n

Biasany a m er ek a ini m ender it a beber apa j enis der m at osis y ang k r onik sehingga k ulit dari lian g t elin ga m er ek a t et ap sak it at au m u dah t er k en a in fek si. Sebagian besar m er ek a ini m ender it a peny ak it psik ok ut aneus at au der m at osis aller gik a dan der m at osis ir it an pada t elingany a. Ter m asuk pulalah k edalam k elom pok ini m er ek a m ender it a ot it is ek st er n a diffusa k r onik y ang k elenj ar k ult iny a t elah ber ubah at au r usak ak ibat peny ak it infek si t elinga sebelum ny a. Pada pasien- pasien dengan m asalah psik ok ut aneus pada t elingany a, k et eganggan sar af ( ner v eus t ension) t am pak ny a m engak ibat k an per ubahan k ulit y ang m en y ebabk an r asa gat ala. Ak ibat dar i pengolesan dan pengar uk an liang t elinga secar a ber ulang m ak a lapisan lem ak y ang t inggi pada k ulit t er buang. Hingga k ulit sangat k er ing dan ber sisik , t er j adi per ubahan epider m is dan m asuk ny a bak t er i dar i luar . Pasien- pasien y ang m ender it a der m at osis aller gik a, der m at osis ir it ans dan peny ak it psik ok ut aneus diper bolehk an ber enang dalam ak t ifit as at let ik . Nam un, m er ek a dim int a unt uk m en y elam , ber en an g di abw ah per m u k aan air ser t a t er papar sin ar m at ah ar i secar a langsung y ang ber lebihan. Sy ar at ut am a dalam pr ofilak sis pada m er ek a dengan gam ngguan psik ok ut aneus adalah usaha unt uk m enger t i ak an fak t o- fak t or psik ogen y ang m endasar i ser t a m enunj ang t er j adiny a gangguan t elinga t er sebut . Bila per baik an t idak diper oleh, m ak a dok t er k e luar ga dapat dihubungi. Pada k asus- k asus ek st r em dim ana pr oses gangguan psik iat r ik y ang ber lebihan dan m er upak an bagian dar i m asalah per ilak u um um sipasien, m ak a diper luk an k onsult asi seor ang psik iat er . Or ang dengan infek si t elinga luar y ang ber ulang at au k r onis har us m enghindar i lingk ungan y ang panas. Sebagai cont oh, penj aga pant ai ( life guar d) at au st ok er ( y ang m enangani per apian seper t i pada k er et a api, pabr ik ) har us m encar i pek er j aan lain. Begit u pula pilot / pener bang har uslah m enghindar i pem ak aian he ad phone y ang t er lalu lam a. Pasien pasca bedah m ast oid m em puny ai m asalah k husus dim ana k ulit dar i liang t elinga y ang dioper asi m em puny ai k ecendr ungan m em bent uk sisik y ang m elek at dan ber k ust r a. I nfek si y ang t um pang t indih dapat dihindar i dengan m em bersihka n, ir igasi dan m elap k er ing sebelum m usim panas dan lem bab. Ser ing per aw at an y an g n on t r au m a su dah cu k u p u n t u k m er an gsan g secr et dar i lapisan lem ak y ang t ahan t er hadap bak t er i. Sebaik ny a ada beber apa liang t elinga y ang m em er luk an pem ber sihan 1 at au 2 k ali sem in ggu den gan m em ak ai adst r in gen at au pem ak aian k r im y ang biasa at au k r im y ang m engandung k or t ik ost er oid. Bila k r im k or t ik ost er oid digunak an unt uk w ak t u y ang lam a, har us hat i- hat i t er hadap t im bulny a at r ofi k ulit ser t a k em ungk inan ber k em bangny a ot om ik osis dalam ik lim panas dan lem bab y ang lam a. Hent ik an pem ak aian k or t ik ost er oid seger a dan ber ik an pen gobat an alcoh ol at au an t i j am u r . Pasien y an g r on gga t elin gan y a dioper asi dilar ang m em asuk an k epalam ny a k edalam air k ecuali m em ak ai pelindung t elinga. Bila m em a ng j uga k epala har us dir endam didalam air m ak a dianj ur k an agar t et esan Et il alk ohol 70% dim asuk an k eliang t elinga, dan k onk a sedik it dilapisi k r im k or t ik ost er oid set elah selesai ber enang. Beber apa ot ologist m eny uk ai pem ak aian pr epar at pr ofilak sis y ang m engan du n g adst r in gen dan at au asam aset at .3 0 , 3 3

1 2 . PEN GO BATAN D AN ASPEK U M U M

Um um ny a m em ilih bahan unt uk pengobat an dilak uk an set elah m engev aluasi ber bagai per ubahan m or fologis, bak t er iologis dan pat ologis y ang ada. Secar a t er or it is har uslah dipak ai sat u m acam obat k ar ena sulit ny a unt uk m elak uk an

int er pr et asi t im bulny a idiosink r asi oleh obat - obat lainny a. Nam un dalam pr ak t ek lebih disuk ai m enggunak an sat u m acam obat y ang em nginhibisi t im bulny a bak t er i gr am posit if digabung dengan sat u m acam lagi y ang m em bat asi per t u m bu h an or ganism e gr am negat if. Sebagai t am bahan, pem ber ian k or t ik ost er oid unt uk m engendalik an r eak si ek sem at us y ang inflam at if y ang ak an m em ber ik an k eunt ungan y ang ny at a. Ter j adiny a sensit ifisasi oleh obat bisa saj a t er j adi bilam ana pengobat an dilakukan secar a t opik al. Pengant ian obat t opk al har us diper t im bangk an bila sesudah 7- 10 har i obat digunak an dan t idak m em ber ik an hasil. Biasany a, set elah m asa ini insiden dar i r eak si obat t inggi. Bila per baik an belum diper oleh set elah 3 har i pengobat an, pem er ik saa n lebih lanj ut har us dilak uk an unt uk m enget ahui agent et iologin y a dan per u bah an car a pem ber ian obat sesu dah h ar u s dipik ir k an . Kar en a pasien bila salah m enafsir k an k esem uhan y ang m engur angi gej ala saj a sebagai k esem buhan m eny elur uh, m ak a pent ing bagi dok t er unt uk t indak lanj ut pem er ik saan t elinga pada int er pal y ang lebih ser ing lam a pengobat an unt uk m engev aluasi k em aj uanny a. Pem er ik saan lanj ut y ang hat i- hat i dan sek sam a adalah pent ing

supay a t er j adi peny em buhan y ang sem pur na.8,30,33

1 3 . PERTI M BAN GAN TEN TAN G M AS ALAH- M ASALAH PRAKTI S

Pem ber sihan t elinga secar a m eny elur uh m er upak an bagian t er pent ing dar i penanganan infek si pada liang t elinga. Bany ak infek si r ingan dapat diat asi hany a dengan pem ber sihan y ang seper t i.

Seseger a m ungk in, lak uk an ir igasi liang t elinga de ngan lar ut an salim hiper t onis ( 3% ) dengan m enggunak an bot ol ir igasi 210 m l y ang ber sam bung dengan alat unt uk m engat ur t ek anan. Liang t elinga k em udian diber sihk an dan dk er ingk an dengan alk ohol 70% - 95% dan j ik a m ungk in dik er ingk an dengan udar a hangat m em ak a i t ek anan. Dalam beber apa k eadaan t er ut am a bila t er dapat sej um lah besar k r at in y ang ber k elupas y ang t idak dapat dibuang dengan m udah m em ak ai ir igasi, m ak a dapat digunak an alat pengisap. Begit u liang t elinga sudah ber sih dan k er ing selur uhny a, m ak a k ont ak y an g er at an t ar a v eh ik u lu m dan obat y ang dik andungny a dengan k ulit y ang sak it m ungk in t er j adi dan baik j adiny a sehingga diper oleh efek t er api y ang m ak sim al. Har uslah selalu diper t im bangk an t en t an g pH v eh ik u lu m dan bah an- bahan obat y ang digunak an. Bila m un gk in pr epar at t elinga har us m em puny ai pH y ang asam supay a sesuai dengan per m uk aan k ulit liang t elinga y ang sedik it asam .

Bahan- bahan t er api har us diaplik asi dalam j um lah y ang cuk up dan k onsent r asi y ang cuk up unt uk m encapai sem ua bagian y ang t er k ena peny ak it lain g t elinga luar .

Secar a ideal, v isk osit as obat har us dir encanak an sedem ik ian r upa supay a k ont ak ant ar a obat dan k ulit unt uk w ak t u selam m ungk in diper t ahank an. I nsuflasi t epung secar a ber lebihan y ang m em puny ai der aj at k elar ut an y ang r endah sert a m em ad at n y a salep y an g v isk ou s k edalam r esesu s t im pan ik u s dan gen dan g t elinga har us dihindar i, oleh k ar ena nant i m ungk in sulit m engeluar k anny a. Rasa sak it pada t elinga dapat diat as secar a lok al dan sist em ik . Analgesik r ingan biasany a ak an m en g u r an g i r asa sak it yang r ingan dar i peny ak it dar i t elinga luar , t er api pr epar at y ang lebih k uat seper t i k odein sulfat at au m or fin sulfat ser ing diper luk an pada r asa sak it t elin ga y an g sedan g dan h ebat . Bila ada in dik asi u n t u k pem ber ian t et es t elin ga m ak a gu n ak an lah pr epar at yang m engandung anest esi k ulit lok al ut uk w ak t u y ang pendek . Bila m engobat i infek si t elinga luar , har uslah w aspada t ent ang obj ek t if y ang ak an dicapai t er m asuk didalam ny a :

1 . Mengeluar k an m ik r oor ganism e.

2 . pengur angan per adangan dan edem a.

3 . Menghilangkan rasa t id ak enak .

Pada penelit ian ini, pengobat an dengan lar ut an Bur r ow i lebih efek t if dibandingk an dengan p engobat an salep I cht y ol.

D ia g r a m 5 . H a sil Pe n y e m b u h a n Klin is Ke lom p ok I d a n I I

0

20

40

60

80

100

120

n

%

n

%

n

%

Hasil

Sembuh

Tidak Sembuh

Column 3

Ket er angan : N = Pender it a % = Persent ase ( % ) I = Kelom pok I I I = Kelom pok I I

Dar i diagr am 5 diat as dapat dilihat pada Kelom pok I , dim ana pe nder it a y ang sem buh sebany ak 32 or ang ( 50% ) dan t idak sem buh t idak ada ( ) % ) . Pada Kelom pok I I pender it a y ang sem buh 29 or ang ( 45, 3% ) dan t idak sem buh 3 or ang ( 4, 7% ) . Pr ob = 0,76, kar ena Pr ob > 0,05 m aka Ho dit er im a. Hal ini m enunj ukan bahw a t idak ada p er bedaan y ang ber m ak na secar a st at ist ik dengan Uj i Kai- Kuadr at angk a

k esem buhan pada Kelom pok I dan Kelom pok I I .

BAB V PEM BAH ASAN

Dar i 64 or ang pender it a ot it is ek st er na ak ut y ang dit elit i dibagi 2 k elom pok ( Kelom pok I y an g m en dapat pen gobat an den gan Lar ut an Bur r ow i dan Kelom pok I I y ang m endapat pengobat an dengan salep I cht hy ol, secar a uj i st at ist ik t idak ada per bedaan y ang ber m ak na ber dasar k an penggolongan um ur , j enis k elam in, lok asi pen y ak it dan lam an y a w ak t u m en car i pen gobat an , t et api secar a u j i st at ist ik ada per bedaan ber m ak na dar i hasil pengobat an.

Dar i hasil penelit ian didapat k an bahw a pender it a t er bany ak ber usia ant ar a 2 1 – 30 t ahun sebany ak 26 or ang ( 40, 62% ) . CN. Nan Sat i ( 1980) m endapat k an pender it a t er bany ak y ait u usia 1 6 – 25 t ahun14, Rizal Ba sj r ah Lu bis di RS Pir n gadi Medan ( 1983) m endapat k an usia 13 – 4 5 t ah u n ( 2 4 , 8 8 % ) , Reh u lin a S ( 1 9 9 5 ) u sia 20 – 40 t ahun ( 62, 9% ) 8, Viv e K di RSUP HAM Medan ( 1999) y ait u usia 21 – 30 t ahun ( 34, 33% ) 9. hal ini ham pir sam a dengan penelit ian sebelum ny a.

Per ban ding an l ak i- lak i dengan per em puan adalah 1 : 2, 4 y ait u 19 or ang pender it a lak i- lak i dan 45 or ang pender it a per em puan. Rizal Basj r ah Lubis di RS Pir ngadi Medan ( 1983) m endapat k an per bandingan lak i- lak i : per em puan adalah 1 : 1,6 dim ana lak i- lak i sebany ak 34 pender it a dan per em puan sebany ak 5 4 pender it a. 1 6 Rehulina S RSUP H. Adam Malik Medan ( 1 9 9 5 ) ia m endapat k an dar i 7 0 pender it a y ang dit elit i per bandingan lak i- lak i : per em puan 1 : 1, 4 dim ana pender it a per em puan 41 or ang dan lak i- lak i seban y ak 2 9 or an g. 8 Viv e K di RSUP H. Adam Malik Medan ( 1999) per bandinga lak i- lak i dengan per em puan adalah 1 : 1, 4 y ait u 39 pender it a per em puan ( 5 8 , 2 2 % ) dan pender it a lak i- lak i seban y ak 2 8 or an g ( 41, 78% ) . 9 Hal ini ham pir sam a hasilny a dengan penelit i sebelum ny a.

Pada pen elit ian ini um um ny a pender it a m encar i pengobat an dalam 1 – 3 h ar i y ait u sebany ak 4 4 pender it a ( 6 8 , 8 0 % ) . Rehulina S ( 1 9 9 5 ) y ait u sebany ak 5 4 pender it a ( 77, 15% ) , Viv e K ( 1999) y ait u sebany ak 55 pender it a ( 82, 09% ) 9. Hal ini disebabk an k ar ena k eluhan r asa ny er i y ang sangat m enganggu sek ali dan t idak dapat dit ahan, sehingga m eny ebabk an pender it a secepat ny a per gi m encar i pengobat an.

Hasil k linis pengobat an ot it is ek st er na ak ut pada har i k e- 3 ( Kont r ol I ) ant ar a Kelom pok I dan Kelom pok I I ada per bedaan ber m ak n a secar a u j i st at ist ik . Dim ana pada Kelom pok I didapat k an peny em buhan sangat baik sebany ak 2 2 pender it a ( 3 4 , 4 0 % ) , baik seban y ak 5 pen der it a ( 7 , 8 0 % ) . Sedan gk an pada Kelom pok I I didapat k an peny em buhan sangat baik sebany ak 14 pender it a ( 21, 90% ) , baik sebany ak 3 pender it a ( 4 , 7 0 % ) dan k ur ang baik sebany ak 1 5 pender it a ( 2 3 , 4 0 % ) . Pada pasien sangat baik , baik dan k ur ang baik dit indak lanj ut i lagi sam pai pada Kont rol I I ( hari ke - 5) dan diev aluasi k em bali.

Ada per bedaan y ang ber m ak na ant ar a Kelom pok I dan Kelom pok I I dar i hasil pengobat an, dim ana pengobat an dengan Lar ut an Bur r ow i lebih efek t if dibandingk an dengan pengobat an Salep I cht hy ol.

Pender it a pada har i k e- 5 ( Kont r ol I I ) didapat k an peny em buhan Minis pada Kelom pok I didapat k an peny em buhan sangat baik sebany ak 26 pender it a ( 40, 62% ) , baik sebany ak 6 pender it a ( 9, 38% ) dan k ur ang baik sebany ak 0 pender it a ( 0% ) . Sedangk an pada Kelom pok 1 1 didapat k an peny em buhan sangat baik sebany ak 2 2 pender it a ( 34, 38% ) , baik sebany ak 7 pender it a ( 10, 94% ) dan k ur ang baik sebany ak 3 pender it a ( 4,6 8 % ) .

Ada per bedaan y ang ber m ak na pada Kont r ol I I ant ar a Kelom pok I dan Kelom pok I I dar i hasil pengobat an, dim ana pengobat an dengan lar ut an Bur r ow i lebih efek t if dibandingk an dengan pengobat an salep I cht hy ol.

Hasil peny em buhan Minis Kelom pok I dit em uk an se m buh 32 or ang ( 50% ) t idak sem buh t idak ada ( 0 % ) , pada Kelom pok I I sem buh 2 9 or ang ( 4 5 , 3 0 % ) dan t idak sem buh 3 or ang ( 4 , 7 0 % ) . Tidak ada per bedaan y ang ber m ak na hasil peny em buhan Minis p a d a Ke lom p ok I d a n Kelom pok I I .

H a l in i d a p a t d ilih a t bahw a lar ut an Bur r ow i y ang ber sifat ant isept ik dan adst r igen t em y at a m em puny ai efek t iv it as y ang t inggi. Sedangk an salep I cht hy ol m em puny ai efek dem ulsen at au em ulien bisa j uga sebagai ant i inflam asi, ant i bak t en ak an t et api m em ilih bah an dasar ( v en ik u iu m ) obat t opik al m er upak an langk ah aw al dan t er pent ing y ang har us diam bil pada pengobat an infek si k ulit . Pada um um ny a sebagai pegangan Wall pada k eadaan der m at osis y ang basah dipak ai bahan dasar

y ang cair at au basah cont ohny a k om pr es ( lar ut an Bur r ow i) , pada k eadaan y ang k er ing dipak ai bahan dasar y ang padat at au k er ing m isalny a salep ( salep I cht hy ol) .5 5 Ber dasar k an hal diat as m ungk in salep I cht hy ol k ur ang efek t if unt uk ot it is ek st er na ak ut y ang ada ek sudat ny alsek r et . Sehingga t er dapat per bedaan y ang ber m ak na an t ar a p em b er ian lar ut an Bur r ow i dibandingk an dengan pem ber ian salep I cht hy ol pada ot it is ek st er na ak ut .

Menur ut uj i st at ist ik secar a Uj i Kai- Kuadr at ada per bedaan ber m ak na ant ar a lar ut an Bur r ow i dengan salep I cht hy ol pada pengobat an ot it is ek st er na ak ut pada penelit ian in i.

BAB V I KESI M PU LAN D AN SA R A N

KESI M PU LAN

Pengobat an ot it is ek st er na ak ut dengan lar ut an Bur r ow i lebih efek t if dibandingk an dengan salep icht hy ol w alaupun secar a st at ist ik hasil peny em buhan k linisny a t idak ada per bedaan y ang ber m ak na.

SA R A N

Pengobat an ot it is ek st em a ak ut cuk up diber i lar ut an Bur r ow i sar ing saj a k ar ena efek t iv it asny a baik .

D AFTAR KEPU STAKAAN

1 . Oghalai, J. S. Ot it is Ek st er na. ht t p: / / w w w . bcm . t m e. edu/ ot o/ gr and/ 1 0 1 2 9 5 . ht m

2 . Br ow ning G. G. : Aet iopat hology Of I nflam m at or y Condit ions Of Tile Ex t er nal And Middle Ear . Dalam : Scot t -Br ow n's Ot olar y ngology 61' ed, London ; But t w or t h, 1997 : 3/ 3/ 3 - / 5 .

3 . Kot t on, C. Ot it is Ek st er na. ht t p: sav- ondr ugs. com / shop/ t em plat es/ en cy clopedia/ ENCY/ art cle/ 000622. asp.

4 . Car r , MM. Ot it is Ek st er na. ht t p: / / w w w . icar us. m ed. ut or ont o. ea/ car r / m anual/

ot it isex t er n a. htm.

5 . Ham m on d. V : Disease of t he Ex t er nal Far , Ot ology , Dalam : Scot t Br ow n's Ot olar y ngology , 5h ed, London, But t er w or t h ; 1987: 165 - 9.

6 . Kum ar S. Fundam ent als of Ear , Nose and Thr oat Diseases and Head - Neck Sur ger y , 6`h ed, Calcut t a, Medical Book Com pany , 1996 : 77 - 81.

7 . Miy oso DP : Ot it is Ek st er na Diffusa ( Diagnosa dan Penat alak sanaanny a) , Medika No.4, Tahun XX, Apr il 1994: 36 - 40.

8 . Sur bak t i R : Uj i Coba Banding Klinik Pem ak aian Lar ut an Bur r ow i Sar ing ( Alum inium Acet at e Solut ion) dan Tet es Telinga Cam pur an Ant ibiot ik a ( Fr am y cet ine, Gr am icidin) dan St er oid Pada Ot it is Ek st er na Ak ut , Tesis, FK.USU / RS. H. Adam Malik Medan, 1996: 1 - 73.

9 . Kananda V : Uj i Coba Banding Pem ak aian Lar ut an Bur r ow i Sar ing Dengan / Tanpa Pem ber ian Ant ibiot ik a or al ( Am ok sisilin) Pada Ot it is Ek st er na Ak ut , Tesis, FK USU / RS. H. Adam Mal ik Medan, 1999 1 - 66.

10. Aust in DF. Anat om i dan Em br iologi. Dalam : Balengger JJ. Peny ak it Telinga, Hidung, Tenggor ok an, Kepala dan Leher . Jilid I I , Edisi 13. Alih Bahasa : St af Ahli THT RSCM, FKUL Jak ar t a; Bina Rupa Ak sar a, 1997: 105 - 7.

11. Balenger JJ. Peny ak it Telinga, Hidung, Tenggor ok an, Kepala dan Leber , Jilid I I , Edisi 13. Alih Bahasa : St af Ahli THT RSCM, FKUI , Jak ar t a ; Bina Rupa Ak sar a, 1997: 338 - 48.

12. Bailey BJ : Head and Neck Sur ger y Ot olar y ngology . Vol 11, Philadephia ; J. B. Lippicont Com pany, 1993: 1542 - 55.

13. Russel JD, Et all : What Cause Acut e Ot it is Ex t er na ? Dalam : t h e Jou r n al of Lar in gology an d Ot ology , Vol 107, No. 10, 1993: 898 - 900.

14. Nan Sat i CN : Pola Ot it is Ek st er na di RS Sum ber War as / FK UNTAR, Jak ar t a. , Dalam Kum pulan Nask ah I lm iah KONAS VI I , Uj ung Pandang, 1986: 463 - 9 .

15. Selesnick SH : Ot it is Ex t er n a : Man agem en t of t h e Recalcit r an t Case. Dalam The Am er ican Jour nal of Ot ology , Vol. 15, No.3, 1994: 408 - 12.

16. Basj r ah R, Rahm an. A. Uj i Coba Banding Klinik Pemak aian Lar ut an Bur r ow i dan Kenak om b t et es pada Ot it is Ek st er na. Dalam : Kum pulan Nask ah I lm iah Kongr es Nasional VI I , Sur abay a, 1983 : 126 - 46.

17. Thor p. MA, Et all. The Ant ibact er ial Act iv it y of Acid and Bur r ow 's Solut ion as Topikal Ot ological Pr epar at io ns. The Jour nal of Lar y ngology and Ot ology , Oct ober 1998, Vol. 112 : 925 - 8 .

18. Th or p. MA, Et all. Bur r ow 's Solut ion in The Tr eat m ent of Act iv e Mucosal Chr onic Suppur at iv e Ot it is Media : Det er m ining An Effect iv e Dilut ion. The Jour nal ofLar y ngology and Ot ology , June 2000, Vol. 114: 432 - 5 .

19. Mat t ox DE, Et all. Congenit al Aur al At r esia ; Em br y ology , Pat hology , Classificat ion, Genet ic and Sur gical Managem ent . Dalam : Papar ella MM. Ot olar y ngology . ed 3. Vol 3. Wb. Saunder s : 1191 - 4

20. Anson, BJ, Et all. Em br y ology of t he Ear , Dalam : Papar ella MM. Ot olar ingology , 3r d ed, Vol I , Philadelphia ; WB Saunder s Com pany , 1991 : 4 - 12.

21. Lee KJ. Ot olar y ngology and Head Neck Sur ger y , New Yor k ; Elsev ier , 1989 : 20 - 3, 67 - 9 .

22. Sadler TW. Lan gm an Em br iologi Kedot er an, ed 5, Alih Bahasa dr . I r w an Susant o, Pener bit Buk u Kedok t er an, EGC, 1995: 311 - 9 .

23. Sham baugh GE. Su r ger y of t h e Ear , 4h ed, Tok y o ; WB Sau n der s Com pan y , 1990: 5- 7,210 - 1 .

24. Wr igh t A. Anat om y and Ult r ast r uct ur e of t he Hum an Ear , Basic Science, Dalam : Scot t - Br ow n's Ot olar y ngology , 6" ' ed, Vol I , Ox f or d ; Bu t t e r w or t h-H e in e m a n n Lt d , I n t e r n a t io n a l Ed it io n s : 1/ 1/ 1 - / 11.

25. Ballant y ne J, Gr ov es J. Disease of t h e Ear , Nose an d Th r oat . 4t_{' Ed, London ;}

26. List on SL. Em br iologi, Anat om i dan Fisiologi Telinga. Dalam : Boies, Buk u Aj ar Peny ak it Telinga, Hidung, Tenggor ok an, ed 6. Alih Bahasa Dr . Car oline Wij ay a, Pener bit Buk u Kedok t er an, EGC, Jak ar t a., 1994: 27 - 33.

27. Boies. Peny ak it Telinga Luar . Buk u Aj ar Peny ak it Telinga, Hidung, Tenggor ok an, ed 6, Alih Bahasa Dr . Car oline Wij ay a, Pener bit Buk u Kedok t er an, EGC, Jak ar t a, 1994: 78 - 80.

28. Maqbool M. Tex t book of Ear , Nose and Thr oat Diseases, 6 " ' ed, I ndia ; Jay pee Br ot her s Medical Publisher s, 1993 : 6 - 11, 80 - 1 .

29. Moor e GF. An at om i an d Em br iology of Th e Ear . Dalam : Lee KJ. Tex t Book of Ot olar y ngology and Head and Neck Sur ger y . Elsiv ier , 1998: 1 - 26.

30. Sent uria HB. Disease of t he Ex t er nal Ear , An Ot ologic Der m at ologic. San Fr ansisco ; Manual Gr im e & St r ot t on, 2nd ed, 1980: 1 - 16, 31 - 59.

31. Sobot t a. At las Anat om i Manusia, Alih Bahasa Adj i Dhar m a, Jak ar t a ; EGC, 1985 : 244 - 5 .

32. Dor land. Kam us Kedok t er an, ed 26, Alih Bahasa Tim Pent er j em ah EGC, Jak ar t a, 1996: 1694.

33. Tobin g RPM: Ku m an Pen y ebab Ot it is Ek st er na Diffusa di RS. Pir ngadi Medan. Sk r ipsi, Lab.THT FK USUI RS.H.Adam Malik Medan, 1984.

34. Slack RWT. A St udy of Ther e Pr epar at ion in t he Tr eat m ent of Ot it is Ex t er na. The Juor nal of Lar y ngology and Ot ology , Vol. 101, June, 1987: 533 - 4 .

35. Maw son S R. Disease of t h e Ear , 4d' ED, Lon don ; Edw ar d Ar n old, 1 9 7 9 : 2 4 9 - 64.

36. Kat z J. Hand Book of Clinical Audiology , 4TH ED, Balt im or e ; William s and Wilk in Co, 1994: 11- 2 .

37. Beck er W, Naum an H.H, Rudolf C. Ear , Nose and Thr oat Diseases, 2t h ed, New York; Thiem e Medical Publisher s I nc, 1994: 71 - 3 .

38. Bluest one R. CD, Et all. Pediat r ic Ot olar y ngology , 2nd ed., Philadelphia ; WB. Saunder s Com pany , 1990: 312 - 4 .

39. De W es_e DD. Et all. Ot olar y ngology Head and neck Sur ger y , 7`t' ed, St . Louis

; Mosby Com p any , 1988: 395 – 40

40. Soet ir t o I , Gangguan Pendengar an dan Kelainan Telinga, dalam : I sk andar N, dk k : Buk u Aj ar I lm u Peny ak it Telinga, Hidung, Tenggor ok an, Kepala Leher FKUI , Jak ar t a; 2001 : 11- 3 .

41. Kopst ein E : Ot it is Ex t er na, Lar ingosk ope, Vol 94, No. 9 , Balt im or e ; Sept em ber 1984: 1248.

42. Gr ay RF, Haw t hone M. Sy nopsis of Ot olar y ngology , 5 " ' ed , Ox f or d ; But t er w or t hs, Heinem ann, 1992: 83 - 92.

43. Mar an AGD. Clin ical Ot olar y n gology , Ox for d ; Black w ell Scient ific Publicat ion, 1979 : 172 - 5 .

44. Kement r ian Kesehat an Republik I ndonesia. For m ular ium I ndonesia, ed 1 , 1966: 41.

45. Gr ollm an A. Phar m acology and Ther apeut ics, 5`1' ed, Philadelphia ; Lea & Febiger , 1962 : 1011 - 19.

46. Depar t em en Kesehat an RI . Far m ak ope I ndonesia, ed I I I , 1979: 81, 503 - 4 . 47. Ar if A. Obat Lok al, Dalam : Far m ak ologi dan Ter api, ed 4, UI , Jak ar t a ; 1999

501 - 22.

48. Depar t em en Kesehat an RI . Far m ak ope I ndonesia, ed I V, 1995 : 451. 49. The Phar m acopoeia of Japan, 11t h _{ed, 1986: 1259 - 60.}

50. The Unit ed St at es Phar m acopeia The Nat ional For m ular y , USP XXI I , NF XVI I , Januar y 1990 : 683 - 4 .

51. Mar t in EW. Par ct ice of Ph ar m acy , 1 2t h _{ed, Pen n sy lv an ia ; Mack Pu blish in g}

Com pany , 1961 : 702.

52. Gennar o AR. Rem ingt on's, Phar m aceut ical Sciences, 1 8 `t` ed, Pennsy lv ania ; Mack Publishing Com pany , 1990: 764 - 5 .

53. h t t p: ..icht hy ol..com / cont ent lindex .ht m .

54. Guly a AJ. Dev elopm ent al Anat om y of t he Ear . Dalam : Glasscock ME, et all, Sur ger y of t he Ear , 4h ed, Philadelphia; WB. Saunder s Com pany , 1990: 37 - 8. 55. Ham zah M. De~ at o-Terapi. Dala m : Dj uanda A. dk k . I lm u Peny ak it Kulit dan